KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No.1A Banjarbaru 70714
Telp (0511) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax (0511) 772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id,
Jurusan Kesehatan Lingkugan (0511) 4781131 ; Kepeawata (05) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4772517
Gizi (0511) 4368621 ; Keperawatan Gigi (0511) 781356 ; Analis Kesehatan (0511) 4772718

Banjarbaru, 09 Oktober 2017

Nomor : -
Perihal : Permohonan Permintaan Sampel

Yth.

di tempat

Sehubungan dengan kegiatan praktikum mata kuliah Urinalisa dan Cairan Tubuh
Jurusan Analis Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin maka dengan ini
kami mohon dapat memberikan bantuan berupa sampel urine patologis untuk keperluan
praktik kepada mahasiswa dibawah ini :

Nama :
NIM :
Semester : III (Tiga)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

Ka. Jurusan Analis Kesehatan

H. Akhmad Muntaha, S.Pd.,MM

NIP. 19591106 198903 1 003