Y/T

Nama
Asal
Usia
Lama bekerja
Jenis kelamin
Pendidikan Terakhir

Apakah penerangan di tempat kerja

sudah cukup untuk pelaksanaan
pekerjaan sehari-hari?

Perusahaan menyediakan APD ?

APD sesuai standar tidak ?

Sudah pernah mengikuti pelatihan

dan pendidikan K3 sebelumnya?

Apakah diberi
pemahaman/pendidikan oleh
perusahaan mengenai K3 dan
pentingnya K3 ?
Perlengkapan K3 sudah memadai
belum ?
Jika iya, apakah merasa nyaman
tidak menggunakan perlengkapan
tersebut ?
Apakah dilakukan pengarahan
mengenai keselamatan kerja (safety
talk) di setiap pagi ?

Apakah perusahaan telah

memberikan instruksi tentang
pentingnya penggunaan APD dalam
bekerja ?

Apakah perusahaan menerapkan

sanksi ketika pekerja tidak
menggunakan APD?
Apakah karyawan sudah diberikan
jaminan kesehatan ?
Apakah disediakan obat-obatan
untuk pertolongan pertama pada
kecelakaan?
Apakah adanya pengawasan secara
intensif mengenai K3?
Ket.