Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth
Bapak Bupati Tasikmalaya
Melalui BPKAD Kab. Tasikmalaya
di-
TASIKMALAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Salam sejahtera kami haturkan, semoga bapak bupati
senantiasa sehat sejahtera lahir dan batin dalam lindungan
Allah SWT. Dengan ini kami sebagai pemohon :

Nama : Eli Hayati

Alamat : Kp. Cisongong Desa Cintajaya Kec. Tanjungjaya
Kab. Tasikmalaya

Mengajukan permohonan pencairan dana pengobatan sebesar

1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah). Demikian
permohonan ini, atas segala bantuan dan perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Tanjungjaya, 14 September 2018

Pemohon

ELI HAYATI
 RINCIAN BIAYA
No Uraian Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga
1. Ruang Rawat Inap Ls Rp. 250.000 Rp. 750.000
2. Obat-obat-an Ls Rp. 750.000 Rp. 750.000
Jumlah Rp 1.500.000
Terbilang : (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Tanjungjaya, 14 September 2018

Pemohon

ELI HAYATI