BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor :

Pada hari ini tanggal Tiga Belas November Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di Nabire, Berdasarkan
Keputusan Kabupaten Nabire Nomor: 6 Tahun 2015 tanggal 22 Januari 2015,yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NOBERTUS MOTE,SE,M.SI Jabatan : Ketua

2. Nama : RINI IDA SETYAWATI, SE Jabatan : Sekretaris
3. Nama : MAKMUR, S.Sos Jabatan : Anggota
4. Nama : SIMON PAKAGE, SE Jabatan : Anggota
5. Nama : SAMPE SOMBO, S.Sos Jabatan : Anggota
6. Nama : WELLEM IRRI PAARANG, S.Sos Jabatan : Anggota
7. Nama : JACOB SAHUREKA Jabatan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan dengan
sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV.GUNUNG MORIA

Alamat Perusahaan : Jln.Merdeka, Nabire-Papua

Sebagai Realisasi Pesanan/SPK Nomor : 800 /11/VIII/2015 tanggal 31 Agustus 2015 dengan jumlah barang sebagai berikut
:

No Rincian Barang Volume Harga satuan Jumlah

1 kertas HVS f4 70 gram 150 Rp 52,000.00 Rp 7,800,000.00

2 kertas hvs A4 70 gram 38 Rp 48,000.00 Rp 1,824,000.00
3 Map Batik 39 Rp 5,000.00 Rp 195,000.00
4 Stapler No. 10 kangaro 5 Rp 21,000.00 Rp 105,000.00
5 Stapler No. 23/15 20 Rp 24,000.00 Rp 480,000.00
6 Binder Clips 20 Rp 20,000.00 Rp 400,000.00
7 Odner Golden Bird Medium 20 Rp 24,000.00 Rp 480,000.00
8 Bolpoint Faster Tindis 2 Rp 144,000.00 Rp 288,000.00
9 Stompa Folio 2 Rp 67,000.00 Rp 134,000.00
10 Punch DP 600 2 Rp 75,000.00 Rp 150,000.00
1 Rp 52,000.00 Rp 52,000.00
Rp 11,908,000.00
Terbilang: Sebelas Juta Sembilan Ratus Delapan Ribu Rupiah
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a. Terdapat sesuai dengan Surat Perjanjian(Kontrak)
b. Barang Baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpanan barang atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Nama : Nobertus Mote, SE,M.Si
Tanda tangan : ..........................................
2. Nama : Rini Ida Setyawati,SE
Tanda tangan : ..........................................
Rekanan
CV.GUNUNG MORIA 3. Nama : Makmur, S.Sos
Tanda tangan : ..........................................
4. Nama : Simon Pakage, SE
Tanda tangan : ..........................................
Drs.PAULUS MAATOKE
Direktur 5. Nama : Sampe Sombo, S.Sos
Tanda tangan : ..........................................
6. Nama : Wellem Irri Paarang,S.Sos
Tanda tangan : ..........................................
7. Nama : Jacob K. Sahureka
Tanda tangan : ..........................................