RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

Lampiran
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Restu Ibu
Nomor : /I/SK/Dir/RSIA-RI/V/2018
Tanggal : 28 Mei 2018

PANDUAN INFORMED CONSENT PASIEN TIDAK KOMPETEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU IBU

BAB I
DEFENISI

Persetujuan Tindakan Medik atau Informed consent dalam profesi kedokteran

adalah persetujuan dari pasien terhadap tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
dirinya. Persetujuan diberikan setelah pasien tersebut diberikan penjelasan yang
lengkap dan objektif tentang diagnosis penyakit, upaya penyembuhan, tujuan dan
pilihan tindakan yang akan dilakukan.
Tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit khususnya yang mempunyai
hubungan langsung dengan pasien adalah dokter, perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya. Dalam hal melakukan tindakan medis, yang adalah suatu tindakan yang
bersifat diagnostik/terapeutik (menentukan jenis penyakit / penyembuhannya) yang
dilakukan terhadap pasien, dokter akan berusaha semaksimal mungkin menjalankan
tugas dan kewajiban memberikan pertolongan penyembuhan bagi pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan, kemampuan, dan kompetensi yang dimilikinya.
Persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang
sah mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran
yang diajukan oleh dokter, setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat
membuat persetujuan atau penolakan.
Suatu persetujuan atau penolakan dianggap sah apabila:
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

a) Pasien telah diberi penjelasan/informasi;

b) Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk
memberikan keputusan (persetujuan/penolakan); dan
c) Persetujuan harus diberikan secara sukarela (tidak ada paksaan maupun hasutan).
Penandatanganan formulis informed concent maupuan informed refusal sangat
penting dilakukan baik sebagai terpenuhinya etika kedokteran namun juga secara
hukum.
Tetapi jauh lebih penting adalah diskusi antara dokter dengan pasien sebelum
terjadinya pernyataan pasien dalam bentuk tanda tangan informed concent maupun
informed refusal.
Ketika dokter atau mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran, maka harus
diartikan bahwa persetujuan tersebut terbatas pada hal-hal yang telah disetujui.
Dokter tidak boleh bertindak melebihi lingkup persetujuan tersebut, kecuali
dalam keadaan darurat, yaitu dalam rangka menyelamatkan nyawa pasien atau
mencegah kecacatan. Oleh karena itu sangat penting diupayakan agar persetujuan
juga mencakup apa yang harus dilakukan jika terjadi peristiwa yang tidak diharapkan
dalam pelaksanaan tindakan kedokteran.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dan materi informasi yang diberikan tergantung pada
pengetahuan medis pasien saat itu. Jika memungkinkan, pasien juga diberitahu
mengenai tanggung jawab orang lain yang berperan serta dalam pengobatan pasien.
Setiap orang dewasa yang kompeten memiliki hak dasar menentukan tindakan
medis atas dirinya termasuk pelaksanaan dan penghentian pengobatan yang bersifat
memperpanjang nyawa. Beberapa pengadilan membolehkan dokter untuk tidak
memberitahukan diagnosis pada beberapa keadaan. Dalam mempertimbangkan perlu
tidaknya mengungkapkan diagnosis penyakit yang berat, faktor emosional pasien
harus dipertimbangkan terutama kemungkinan bahwa pengungkapan tersebur dapat
mengancam kemungkinan pulihnya pasien.
Pasien memiliki hak atas informasi tentang kecurigaan dokter akan adanya
penyakit tertentu walaupun hasil pemeriksaan yang telah dilakukan inkonklusif. Hak-
hak pasien dalam pemberian Informed Consent adalah :
1. Hak atas informasi
Informasi yang diberikan meliputi diagnosis penyakit yang diderita,
tindakan medik yang akan dilakukan, kemungkinan penyulit sebagai
akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya, alternatif
terapi lainnya, prognosa dan perkiraan biaya pengobatan.
2. Hak atas persetujuan (Consent)
Consent merupakan suatu tindakan atau aksi beralasan yang diberikan
tanpa paksaan oleh seseorang yang memiliki pengetahuan cukup
tentang keputusan yang ia berikan, diman orang tersebut secara hukum
mampu memberikan consent. Kriteria consent yang sah yaitu tertulis,
ditanda tangani oleh klien atau orang yang bertanggung jawab, hanya
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

ada salah satu prosedur yang tepat dilakukan, memenuhi beberapa

elemen penting, penjelasan tentang kondisi, prosedur dan
konsekuensinya.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

BAB III
TATA LAKSANA

Pemberi Informasi
1. Dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan tindakan untuk
memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak.
Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan
penerimaan persetujuan, namun tanggungjawab tetap berada pada dokter
pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara
benar dan layak.
2. Jika seorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan
pasien atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa
dirinya mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan
pasien berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan terhadapnya, untuk
memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar dan layak.
Penerima Informasi dan Pemberi Persetujuan.
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia,
Maka seseorang dianggap kompeten apabila berusia 18 tahun keatas atau telah pernah
menikah. Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia
18 tahun dapat membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berisiko
tinggi apabila mereka dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan.
Alasan hukum yang mendasarinya adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan KUH Perdata maka seseorang yang berumur 21 tahun atau lebih
atau telah menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya dapat
memberikan persetujuan.
2. Berdasarkan UU Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak maka setiap
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang sudah
bukan anak-anak. Dengan demikian mereka dapat diperlakukan sebagaimana
orang dewasa yang kompeten, dan oleh karenanya dapat memberikan
persetujuan.
3. Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum 18 tahun memang masih
tergolong anak menurut hukum, namun dengan menghargai hak individu untuk
berpendapat sebagaimana juga diatur dalam UU 23 Tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak, maka mereka dapat diperlakukan seperti orang dewasa dan
dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran tertentu, khususnya yang
tidak berisiko tinggi. Untuk itu mereka harus dapat menunjukkan kompetensinya
dalam menerima informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu,
persetujuan atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali
atau penetapan pengadilan.

Kompetensi Pasien dan/atau Keluarga yang menandatangani Informed Consent

atau Informed Refusal.
Seseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan apabila:
1. Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara
yang jelas, menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang
terlalu teknis.
2. Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang
cukup lama dan mampu menganalisisnya dan menggunakannya
untukmembuat keputusan secara bebas.
Terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi atau
yang kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan semua bantuan yang
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

pasien perlukan untuk mencapai pilihan/keputusan yang terinformasi.

Dokumentasikan semua keputusan yang pasien buat saat pasien kompeten,
termasuk diskusi yang terjadi. Setelah beberapa waktu, saat pasien kompeten lagi.
Keputusan tersebut harus didiskusikan lagi dengan pasien untuk memastikan
keputusannya konsisten.
Persetujuan Pada Individu Yang Tidak Kompeten.
Keluarga terdekat atau pengampu pasien, dapat memberikan persetujuan
tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten yang dimaksud
keluarga terdekat adalah:
1) Suami/istri
2) Orang tua yang sah
3) Anak yang kompeten (lihat keterangan umur dan kompetensi diatas)
4) Saudara kandung yang kompeten (lihat keterangan umur dan kompetensi
diatas)
Didalam hal tidak ada kesepakatan didalam keluarga, maka dianjurkan agar
Dokter mempersilahkan keluarga untuk bermufakat dan hanya menerima persetujuan
atau penolakan yang sudah disepakati bersama Dokter dan RSIA Restu Ibu tidak
dibebani kewajiban untuk membuktikan hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan
dengan pasien, demikian pula penentuan mana yang lebih sah mewakili pasien dalam
hal terdapat lebih dari satu istri atau suami atau anak.
Dokter dan RSIA Restu Ibu berhak memeroleh pernyataan yang benar dari
pasien atau keluarganya. Pada pasien yang tidak mau menerima informasi, perlu
dimintakan siapa yang ditunjuk oleh pasien tersebut sebagai wakil dalam menerima
informasi dan membuat keputusan apabila pasien menghendakinya demikian,
misalnya wali atau keluarga terdekatnya. Demikian pula pada pasien yang tidak mau
menandatangani formulir persetujuan, padahal ia menghendaki tindakan tersebut
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

dilakukan.
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat
medis, sedangkan yang sah mewakilinya memberikan persetujuan tidak ditemukan,
maka Dokter dan RSIA Restu Ibu dapat melakukan tindakan kedokteran demi
kepentingan terbaik pasien. Dalam hal demikian, penjelasan dapat diberikan
kemudian.
Tindakan Yang Memerlukan Persetujuan Tertulis
1. Kebidanan dan Kandungan
a. Tindakan Bedah Kebidanan dan Kandungan
1. SC
2. Histerectomi
3. Operasi Kista Ovarium
4. Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap
5. Kuratase
6. Tindakan Circlage
7. Operasi Kista bartholine
8. Tindakan Vakum Extraksi
9. Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang
10. Operasi KET
11. Tindakan Kolporafi
b. Tindakan Non Bedah Kebidanan dan Kandungan
1. Transfusi Darah
2. Tindakan drip Oksitosin
2. Kesehatan Anak
1. CPAP
2. Fototherapi
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

3. Pemasangan Infus
4. Pemberian antibiotik
5. Imunisasi
3. Anestesia
1. Anestesi Umum
2. Anestesi regional dengan spinal blok
3. Anestesi regional dengan epidural
4. Anestesi local dengan blok perifer
5. Pemasangan infuse vena dalam
6. Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal tube
7. Analgesia epidural untuk persalinan
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTU IBU
Jalan tarandam No 5-7 Padang -25121
Telp : (0751) 810756 Fax. (0751) 31743
e-mail : rsiarestuibu@gmail.com

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir penolakan pengobatan

2. Formulir Informed Concent atau Informed Refusal