19

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang Praktek : Ruang H

Tanggal Praktek : 14-15 Januari 2013
Tanggal dan Jam Pengkajian : 15 Januari 2013, jam 14.10
Sumber Pengkajian : Pasien, keluarga pasien dan catatan rekam
medik BLUD RS dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.

3.1. PENGKAJIAN
Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 15 januari 2013 (jam 14.10 WIB) di ruang
H BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

3.1.1. Identitas Pasien

Nama pasien Tn. T, umur 17 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku dayak,
bangsa Indonesia, pasien menganut agama Kristen Protestan, pekerjaan sebagai
seorang pelajar, pendidikan terakhir SMA, status perkawinan belum kawin,
alamat Jl. G. Obos, tanggal masuk rumah sakit 14 Januari 2013, diagnosa medis
Cedera Kepala Ringan.

3.1.2. Riwayat Kesehatan / Perawatan

3.1.2.1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan “kepala saya pusing seperti mau jatuh, pusing terasa
di kepala bagian depan, skala 2(0-10), pusing terasa ketika saya bangun dari
tempat tidur”.
3.1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 14 Januari 2013 sekitar jam 01.00 pasien dibawa oleh
keluarga ke IGD kerena kecelakaan sepeda motor, kemudian dibawa keruang ICU
dan setelah dari ICU pasien dirawat diruang H karena terdapat luka dikepala dan

19
 20

didaerah tangan, kaki, dan perut. Pasien dirawat diruang H dengan diagnosa
Cedera Kepala Ringan.
3.1.2.3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan “ saya sebelumnya tidak pernah mengalami
kecelakaan yang sama atau penyakit lainnya dan saya sebelumnya tidak pernah
dioperasi.
3.1.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan “bahwa keluarga saya tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama dengan yang saya derita sekarang, tapi ibu saya ada penyakit
komplikasi liver.

Genogram Keluarga

17

Bagan 3.1. Genogram keluarga

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
17 : Pasien
: Meninggal
: Tinggal satu rumah
 21

3.1.3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos menthis, di tangan kanan
pasien terpasang infus Asering 20 tetes/menit. Status mental baik, ekspresi wajah
tenang, bentuk badan normal, cara berbaring terlentang, bergerak bebas, suasana
hati sedih, penampilan cukup rapi, berbicara lancar, fungsi kognitif; orientasi
waktu pasien dapat membedakan antara pagi, siang, malam, orientasi orang;
pasien dapat mengenali keluarga maupun petugas kesehatan, orientasi tempat;
pasien mengetahui bahwa sedang berada di rumah sakit. Halusinasi tidak ada
halusinasi yang dialami oleh pasien, proses berpikir tidak blocking dan
ciscumastansial tetapi proses berpikir pasien flight of ideas, insight pasien baik
tidak mengingkari atau menyalahkan orang lain, mekanisme pertahanan diri
adaptif, keluhan lainnya tidak ada. Tanda –tanda vital; suhu/T : 36,6 0C, nadi/HR :
86 x/menit, pernapasan/RR : 22x/menit, tekanan darah/BP : 110/80 mmHg.

3.1.3.1.Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, kebiasaan merokok tidak ada, batuk tidak ada batuk,
tipe pernafasan pasien adalah tipe dada, iraman pernafasan teratur, suara nafas
tambahan tidak ada, keluhan lainnya tidak ada, masalah keperawatan tidak ada
ditemukan masalah keperawatan.

3.1.3.2.Cardiovasculer (Bleeding)
Pasien merasa pusing, terlihat pucat, ictus cordis tidak terlihat, vena
jugularis tidak meningkat, suara jantung normal (lup-dup), keluhan lainnya tidak
ada keluhan, masalah keperawatan terjadi gangguan rasa nyaman (pusing/nyeri).

3.1.3.3.Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E 4 (membuka mata spontan), V 5 (Orentasi dengan Baik), M
6 (bergerak sesuai perintah), total nilai GCS 15 normal, kesadaran Tn. T compos
menthis, pupil Tn. T isokor tidak ada kelainan, reflex cahaya kanan, kiri, positif.
 22

3.1.4. Uji Syaraf Kranial :

1. Nervus kranial I : alfaktori, pasien dapat mencium bau-bauan seperti, bau
alkohol.
2. Nervus kranial II : optic, pasien dapat melihat dengan jelas orang yang
berada disekitarnya.
3. Nervus kranial III : okulomotor, pupil pasien dapat berkontraksi saat
melihat cahaya.
4. Nervus kranial IV : toklear, pasien dapat menggerakkan bola matanya ke
atas dan ke bawah.
5. Nervus kranial V : trigeminal, pasien dapat mengatup giginya dengan baik.
6. Nervus kranial VI : abdusen, pasien dapat menggerakkan matanya ke
samping.
7. Nervus kranial VII : fasial, pasien dapat tersenyum dan dapat
mengidentifikasi rasa asin dan manis.
8. Nervus kranial VIII : audiotori, pasien dapat mendengar perkataan dokter,
perawat dan keluarganya.
9. Nervus kranial IX : glosofaringeal, pasien dapat menelan tanpa ada
gangguan.
10. Nervus kranial X : vagus, sensasi faring dan gerakan pita suara normal.
11. Nervus kranial XI : asesori, pasien dapat menggerakkan kepala dan
mengangkat bahunya.
12. Nervus kranial XII : hipoglosal, pasien dapat mengatur posisi lidahnya ke
atas dan ke bawah, lidah bersih.

3.1.3.4.1. Uji Koordinasi : Ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung
positif, ekstrimitas bawah tumit ke jempul kaki positif.
3.1.3.4.2. Uji Kestabilan Tubuh : Kestabilan tubuh pasien positif.
3.1.3.4.3. Uji Reflek : Refleks kanan dan kiri positif tidak ada yang mengalami
kekakuan, uji sensasi Tn. T tidak di kaji tidak ada keluhan lainnya dan
tidak ada masalah dalam pergerakan atau mental pasien.
 23

3.1.3.5. Eliminasi Urin (Bladder)

Produksi Urine 1100 ml 3-4 x/hari, warna urine kuning, bau urine khas
amoniak. Pada eliminasi urin Tn. T tidak ditemukan masalah keperawatan dan
keluhan lainnya.

3.1.3.6. Eliminasi Alvi (Bowel)

1. Mulut dan Faring :
Bibir pucat, kering, gigi lengkap dan tidak ada caries, gusi tidak bengkak
dan berdarah, lidah tidak ada lesi (bersih), mukosa tidak ada peradangan, tonsil
tidak ada peradangan, rectum tidak di kaji, haemoroid tidak ada.
BAB 2 x/hari, warna kuning, konsistensi lunak, bising usus tidak di kaji,
nyeri tekan tidak ada nyeri tekan, benjolan tidak ada benjolan, keluhan lainnya
tidak ada, masalah keperawatan pada Tn. T tidak ada masalah keperawatan.

3.1.3.7. Tulang - Otot – Integumen (Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas, tidak ditemukan kelumpuhan otot,
kelemahan otot maupun kekakuan, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak, ekstremitas
atas dalam batas normal 5/5 dan ekstremitas bawah dalam keadaan normal 5/5,
tidak ada peradangan, tidak ada deformitas pada tulang maupun patah tulang,
tulang belakang normal.

3.1.3.8. Kulit-Kulit Rambut

Tidak ada ditemukan riwayat alergi pada Tn. T baik riwayat alergi obat,
alergi makanan, alergi kosmetik dan alergi lainnya. Suhu kulit pasien terasa
hangat, warna kulit pasien normal tidak ada kelainan, turgor kulit pasien cukup
baik, tekstur kulit halus, tidak ada peradangan, tidak terdapat jaringan parut, tidak
terdapat kerusakan jaringan akibat radang, tidak terdapat bercak-bercak, tidak ada
bekas luka yang menonjol, tidak ada tonjolan kecil, tidak ada lepuhan kulit.
Tekstur rambut pasien lurus, distribusi rambut pasien merata dan tebal, bentuk
kuku pasien simetris dan tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.
 24

3.1.3.9. Sistem Penginderaan

1. Mata/Penglihatan :
Tidak ada masalah yang ditemukan pada fungsi penglihatan pasien,
gerakan bola mata normal, visus mata kanan (VOD) : 6/6, visus mata kiri (VOS)
6/6, sklera normal/putih, konjungtiva merah muda, kornea bening, tidak ada alat
bantu penglihatan yang digunakan, tidak ada nyeri, tidak ada keluhan lainnya dan
tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.
2. Telinga/Pendengaran :
Tidak ada masalah pada fungsi pendengaran pasien, pasien dapat
mendengar dengan jelas tanpa ada alat bantu.
3. Hidung/Penciuman :
Bentuk hidung Tn. T simetris, tidak ada lesi, tidak ada obstruksi, tidak ada
nyeri tekan sinus, cavum nasal deviasi. Tidak ada masalah keperawatan yang
ditemukan.

3.1.3.10.Leher Dan Kelenjar Limfe

Tidak ada massa, tidak terdapat jaringan parut, kelenjar limfe tidak teraba,
kelenjar Tyroid tidak teraba, mobilitas leher bergerak bebas.

3.1.3.11.Sistem Reproduksi
Reproduksi pria : tidak ada kemerahan, tidak ada gatal-gatal, gland penis
tidak ada peradangan atau lesi, maetus uretra tidak ada peradangan, discharge
berwarna kuning, scrotum simetris dan tidak ada pembesaran scrotum, tidak
terdapat hernia, tidak ada kelainan dan tidak ada keluhan lainnya dan tidak ada
masalah keperawatan yang ditemukan.

3.1.4. Pola Fungsi Kesehatan

3.1.4.1.Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan“ saya ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang ke
rumah dan segera bersekolah lagi.
 25

3.1.4.2.Nutrisida Metabolisme :
TB 153 cm, BB sekarang 46 kg, BB sebelum sakit 46 kg, jenis diet yang
diberikan biasa tidak cair, tidak lunak, diet khusus yang diberikan adalah TKTP
(tinggi kalori, tinggi protein), tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada
kesukaran menelan dan tidak ada keluhan lainya.
Tabel 3.1. Pola makan sehari-hari pada tanggal 15 Januari 2013
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari

Porsi 1 piring makan 1 piring makan
Nafsu makan baik baik
Jenis Makanan Nasi, lauk, sayur, buah Nasi, lauk, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 jam 1300 cc/24 jam 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam

Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan pada pola makan Tn. T.

3.1.4.3.Pola istirahat dan tidur :

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola istrahat dan tidur,
sebelum sakit, tidur malam Tn. T sekitar 7-8 jam, tidur siang sekitar 1-2 jam.
Sesudah sakit, tidur malam sekitar 8-9 jam, tidur siang kadang-kadang. Masalah
keperawatan tidak ada masalah yang ditemukan.
3.1.4.4.Kognitif :
Pasien dapat menerima keadaan yang dialaminya dan pasien mengatakan”
saya ingin cepat sembuh dari sakit yang saya derita dan saya ingin cepat kembali
bersekolah seperti biasanya. Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.
3.1.4.5.Konsep diri (Gambaran diri, identitas diri, harga diri, peran) :
Gambaran diri; pasien menyukai tubuhnya secara utuh, Ideal diri; pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, Identitas diri; pasien adalah
seorang laki-laki, Harga diri; pasien sangat di perhatikan oleh keluarga, kakaknya
 26

dan merasa di hargai, Peran; pasien adalah seorang pelajar. Tidak ada masalah
keperawatan yang di temukan.
3.1.4.6.Aktivitas Sehari-hari :
Pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur, kadang-kadang keluar ke
kamar kecil untuk buang air kecil dan buang air besar, pasien juga kadang-kadang
mengobrol dengan keluarganya. Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.
3.1.4.7.Koping-Toleransi terhadap Stress :
Pasien mengatakan “bila ada masalah pasien biasanya minta bantuan
orang terdekat saat ada masalah dan menceritakannya kepada keluarga. Bila ada
keluhan yang dirasakan pasien dapat menceritakan kepada perawat dan dokter.
Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.
3.1.4.8.Nilai-Pola Keyakinan :
Pasien menyakini bahwa dirinya akan sembuh. Pasien dan keluarga
mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang
dianut. Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan.

3.1.5. Sosial - Spiritual

3.1.5.1.Kemampuan berkomunikasi :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan pasien dapat menceritakan
keluhan yang dirasakan kepada perawat dan dokter.
3.1.5.2.Bahasa sehari-hari :
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa dayak dan bahasa
Indonesia.
3.1.5.3.Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik, ditandai dengan pasien
ditunggu dan dari perhatian yang diberikan oleh keluarga.
3.1.5.4.Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Cukup baik, pasien dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan baik
terhadap orang lain atau dengan pasien lain yang ada diruangan, pasien juga dapat
berkomunikasi dengan baik kepada perawat dan dokter.
 27

3.1.5.5.Orang berarti/terdekat :
Orang berarti atau orang terdekat pasien adalah kakak pasien, ayah pasien,
dan kerabat keluarga lainnya.
3.1.5.6.Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Pasien menggunakan waktu luangnya dengan mengobrol bersama
kelurganya dan kadang-kadang digunakan untuk beristirahat.
3.1.5.7.Kegiatan beribadah :
Sesudah sakit pasien hanya dapat berdoa di tempat tidurnya dan untuk saat
ini pasien tidak melakukan kegiatan ibadah seperti pergi ke gereja atau lainnya.

3.1.6. Data Penunjang (Radiologis, Laboraturium, Penunjang Lainnya)

Tabel 3.2. Data penunjang Tn. T pada tanggal 14 Januari 2013 di ruang H BLUD
RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. WBC 10.00 x 10^ ³/ul 4.00-10.00

2. RBC 4.56 x 10^ ³/ul 3.50-5.50

3. HGB 13.6 g/dl 12.0-16.00

4. PLT 268 x 10^ ³/ul 100-300

5. GDS 103 mg/dl < 200

 28

3.1.7. Penatalaksanaan Medis

Tabel 3.3. Penatalaksanaan medis pada Tn. T pada tanggal 14-15 Januari 2013 di
ruang H BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

No Tanggal dan jenis terapi keterangan

1. 14 Januari 2013
1. O2. 4 liter/menit.
2. Infus Ring As + Drip MgSo4 20% 20 tetes/menit.
(5cc)/IV Diguyur sesuai kebutuhan
3. Infus manitol/IV 2 x 1 gram.
4. Injeksi cefotaxime/IV 2 x 1 gram.
5. Infeksi lapibal/IV 2 x 1 gram.
6. Injeksi neurobion/IV 2 x 1 ampul.
7. Injeksi kalnex/IV 2 x 1 ampul.
8. Injeksi ranitidine/IV 2 x 30 mg.
9. Injeksi ondansentron/IV 3 x 30 mg.
10. Injeksi ketorolac/IV

2. 15 Januari 2013
1. Infus Asering/IV. 20 tetes/menit.
2. Cefotaxime/IV. 2 x 1 gram.
3. Lapibal/IV. 2 x 1 gram.
4. Kalnex/IV. 3 x 250 mg.
5. Torasic/IV. 3 x 30 mg.

Palangka Raya, 15 Januari 2013

Mahasiswa

(IDUL ELIA)
NIM. 2010.C.02a.0047
 29

3.2. ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB

1. DS : Pasien mengatakan” Kecelakaan lalu lintas Gangguan rasa

saya merasa pusing ketika nyaman
saya sadar”. (pusing/nyeri).
Benturan pada kepala
DO : Kesadaran pasien
compos menthis, terpasang
infus Asering 20 tetes/menit
ditangan sebelah kanan.
Terdapat lesi di kepala, di
perut dekat pinggang, di
kedua tangan dan kaki
pasien di daerah lutut.
Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg

RR : 22 x/menit

N : 86x/menit

S : 36,6 °C
 30

3.3. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguam rasa nyaman (pusing/nyeri) berhubungan dengan guncangan atau

benturan kepala sekunder trauma kepala.