BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ristimawarni
Nim : 2013.C.05a.0514
Ruang Praktek : Ruang ICU
Tanggal Praktek : 20 Agustus 2018
Tanggal dan Jam Pengkajian : 21 Agustus 2018 pukul 08.00 WIB

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien
Tn. M berumur 76 tahun berjenis kelamin laki-laki, pasien berasal dari
suku banjar dan berkebangsaan Indonesia, pasien beragama islam, status
pekerjaan pasien swasta, pasien sudah menikah dan tinggal di jalan bukit
palangka. pasien masuk rumah sakit tanggal 05 Agustus 2018 pukul 06.55 WIB
dengan diagnosa medis pneumonia dengan impanding gagal nafas, post op
craniotomy + EVD hari ke-13+HHD
3.1.2 Riwayat Kesehatan Keperawatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran coma, (GCS E:1,V:1,M:1)
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RSUD. dr, Doris sylvanus pada
tanggal 05 Agustus 2018, keluarga mengatakan pasien mengeluh anggota
badan terasa lemah ± 3 jam setelah mandi serta mengeluh pusing, muntah
1x dan pasien langsung mengalami penurunan kesadaran dan tidak bisa
membuka mata. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RSUD,
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, sesampai di IGD pasien mendapat
pertolongan pertama berupa pememeriksaan Tekanan darah 200/130
mmHg Nadi 112 x/ m RR 21x/m suhu 36 C. Kemudian pasien diberikan
terapi berupa pemasangan infus Nacl 0,9% 16 Tetes per menit, injeksi
yang di berikan ketorolac 3x30 mg, mecobalamin 3x500 mg, asam
traneksamat 3x500 mg, sohobion 2x1. Setelah diberikan terapi klien

20
 mendapatkan pemeriksaan laboratorium berupa GDS 182mg, creatinin 1,4
mg/dl, natrium 136 mmo/L, calium 3,3 Mmo/L, calsium 1,11
mmol/L,WBC 16.02x10^3/uL, RBC 5.92x10ᶺ3/ul, HGB 16.8g/dl, PLT
284x18ᶺ3/ul. Setelah itu klien di anjurkan untuk rawat inap di ruang ICU
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi).
Keluarga mengatakan sekitar 4 bulan yang lalu masuk rumah sakit doris
sylvanus palangkaraya karena penyakit stroke ringan, keluarga
mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi ± 5 tahunan dan rutin
mengkonsumsi obat captopril,pasien juga mempunyai riwayat jantung.
keluarga mengatakan pasien pernah menjalani operasi prostat dan operasi
katarak sebelumnya.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan didalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan
yang terkerna stroke baik dari kakek dan nenek , ayah dan ibu pasien.

GENOGRAM KELUARGA

Bagan 3.1 Genogram keluarga pasien 3 generasi

21
3.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran pasien coma, bentuk tubuh pasien sedang,posisi berbaring
terlentang,kepala terbalut perban post op craniectomy ,terapasang drain 2
jalur di kepala pasien, bentuk wajah simetris,bentuk dada simetris,
ekstremitas atas dan bawah tampak lemah, pasien terpasang infus Nacl
0,9% dengan rate 42 dan sp pantaprazole dengan rate 2 di tangan kanan,
keadaan pasien tidak baik,pasien terpasang monitor, terpasang NGT ,
terpasang 02 NRM 10 lpm, terpasang kateter, terpasang guedel. Mulut
tampak kotor, penampilan kurang rapi.
2) Status Mental
Kesadaran pasien coma, bentuk badan sedang, cara bergerak terbatas
pasien post op craniectomy hari ke 13
3) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah pasien 172/90 mmHg, pernapasan 38x/menit, nadi
120x/menit, dan suhu 36,5 0C pada axilla.
4) Pernapasan
Bentuk dada simetris, pasien mempunyai kebiasaan merokok dan tipe
pernafasan menggunakan dada dan perut, irama pernafasan tidak teratur,
SPO2 97%, suara nafas tambahan ronchi basah.
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
5) Cardiovaskuler (Bleeding)
Vena jugularis tidak meningkat, suara jantung normal S1, S2 teratur
dengan bunyi, vaskular.
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) saat di kaji, E : 1, V: 1, M :1.
Kesadaran coma, pupil anisokor, refleks cahaya pada mata kanan kiri
positif, besar pupil kanan 2 dan kiri 2, Uji Syaraf Kranial : saat dikaji
Nervus Kranial I pasien dapat mengetahui bau minyak kayu putih, Nervus
Kranial II pasien dapat melihat dengan baik, untuk Nervus Kranial III
pasien tidak dapat membuka kelopak matanya, untuk Nervus Kranial IV

22
 pasien tidak dapat menggerakan bola mata keatas ke bawah, untuk Nervus
Kranial V pasien tidak membuka mulutnya, untuk Nervus Kranial VI
pasien tidak bisa menggerakkan bola ke kanan ke kiri, Nervus Kranial VII
pasien tidak dapat tersenyum dan menggerutkan dahinya. Nervus Kranial
VIII pasien tidak dapat mendengar suara dengan jelas, Nervus Kranial IX
pasien tidak dapat membedakan rasa makanan. Untuk Nervus Kranial X
pasien tidak dapat menelan dengan baik, untuk Nervus Kranial XI pasien
tidak dapat menggerakan bahu, untuk Nervus Kranial XII respon lidah
tidak baik.
Masalah keperawatan: Penurunan Kapasitas Adaptif Serebral
7) Eliminasi urine (Bladder)
Produksi urin 150 cc/6 jam, warna kuning jernih dengan bau khas
amoniak.
8) Eliminasi (Bowel)
Pasien tidak ada BAB.
9) Tulang otot- Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, Ukuran otot simetris, kekuatan
otot: ektremitas atas 1/1, ektermitas bawah 1/1.
Masalah keperawatan: Intoleransi Aktivitas
10) Kulit-kulit Rambut
Riwayat alergi obat tidak ada, suhu kulit hangat, warna kulit normal,
turgor kulit cukup dan halus, tidak ada lesi, post op craniectomy hari ke-
13, ada kemerahan dipunggung belakang.
Masalah Keperawatan: Resiko Kerusakan Integritas Kulit
11) Sistem Pengindraan
Skelera, normal/putih, konjungtiva, merah muda, kornea, bening. Dan
tidak ada nyeri tekan, bentuk hidung simetris, fungsi pendengaran tidak
dapat dikaji, kesadaran pasien coma.
12) Leher dan Kelenjar Limfe
Massa dan jaringan parut tidak ada, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid
tidak teraba, dan mobilitas leher bergerak bebas.
13) Sistem Reproduksi

23
 Pada sistem reproduksi semuanya normal tidak terdapat gangguan,
kebersihannya kurang, kateter (+).
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
1) Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien post op craniotomy, kesadaran somnolen, (GCS E:1,V:1,M:1)
2) Nutrisi dan metabolisme
Tinggi badan 160 cm, berat badan sekarang 60 kg, berat badan sebelum
sakit 60 kg, IMT pasien 23 Normal. Diet pasien yaitu diet cair (susu).
Pola Makan Sehari-Hari Saat Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 6x sehari 3x /hari
Porsi - 1 porsi
Nafsu makan - Baik
Jenis Makanan - Nasi, lauk pauk, dan sayur.
Jenis Minuman Susu Entrasol Air mineral
Jumlah minuman/cc/24 jam 200 cc/ 4 jam 1500cc/ 24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore, Pagi, siang, malam
Malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

3) Pola Istirahat dan Tidur

Kebiasaan pola tidur pasien sebelum sakit pada waktu malam pasien tidur
7 jam mulai pukul 22.00-05.00 WIB dan siang kurang lebih 1 jam.
Kebiasaan pola tidur pasien saat sakit pada waktu malam dan siang ± 24
jam.
4) Kognitif
Kesadaran pasien coma, (GCS E:1,V:1,M:1) tidak dapat dikaji
5) Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Kesadaran pasien coma, (GCS E:1,V:1,M:1) tidak dapat dikaji
6) Aktivitas sehari-hari
Saat sakit ADL klien sepenuhnya dibantu oleh perawat, Skala ADL klien 5
(tergantung secara total).

24
 7) Koping-Toleransi terhadap stress
Kesadaran pasien coma, (GCS E:1,V:1,M:1) tidak dapat dikaji
8) Nilai-Pola Keyakinan
Kesadaran pasien coma, (GCS E:1,V:1,M:1) tidak dapat dikaji
3.1.5 Sosial-Spiritual
Kesadaran pasien coma, (GCS E:1,V:1,M:1) tidak dapat dikaji
3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
Pemeriksaan foto thorak pada tanggal 08 agustus 2018

Pemeriksaan Radiologi 08 Agustus 2018

Hasil : CT-Scan kepala non kontras perbandingan dengan CT-Scan tanggal 05
Agustus 2018 dan 06 Agustus 2018 (perdarahan pada cerebral masih terlihat
sama).
Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

WBC = 18.34x10ˆ3/uL 4-10 x 103/uL

RBC = 5.78x10ˆ6/uL 3.5-5.5 x 106/uL
6 Agustus 2018 HGB = 16.2 g/dL 11-16 g/dl
PLT = 242x10ˆ3/uL 150-400 x 103/uL
CT = 430 4-10 menit
BT = 230 1-3 menit
Natrium = 141 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium = 3,4 mmol/L 3,5-5,3 mmol/L
GDS = 121 mg/dl <200
9 Agustus 2018 Ureum = 32 mg/dl 21-53
Creatinin = 1,37 mg/dl 0,7-1,5
Calcium (Ca) = 1,19 0,98-1,2 mmol/L

25
 Natrium = 147 135-148 mmol/L
Kalium = 4.0 3,5-5,3 mmol/L
15 agustus 2018
Calcium = 1,12 0,98-1,2 mmol/L
GDS = 121 <200
Ureum = 32 21-53
Kreatinin = 0.81 0,7-1,5
Hemoglobin =14.3 L : 13,5-18,0;
P : 11,5-16,0
Leukosit = 15.690 4.500-11.000
Eritrosit = 4,9 4-6 juta /mm3
Trombosit = 299.000 150.000-400.000
Hematokrit = 42 37-48

Terapi tanggal 20 Agustus 2018

No Terapi Dosis Cara Pemberian Indikasi

Parenteral: Merupakan obat diuretik,
Infus manitol 20% 1x75 ml Intravena membantu
mengeluarkan natrium
dan air dari dalam
tubuh sehingga
sehingga kadar kadar
cairan dalam darah
menurun
Infus Nacl 0,9% 500=42ml/jam Intravena Untuk keseimbangan
elektrolit pada tubuh

Sp pantoprazole 8 mg 50 ml nacl Intravena obat yang digunakan

dlm 0,9 % =2 untuk meredakan gejala
ml/jam meningkatnya asam
lambung seperti sakit
maag dan gejala refluks
asam lambung,
Injeksi moxifloxacin 1x400 mg Intravena untuk perawatan Infeksi
mata, Infeksi kulit,
Infeksi perut, Bronkitis
kronis, Infeksi sistem
pernafasan, Infeksi
saluran pernafasan,
Infeksi saluran genital
wanita, Penyakit mata,
Pneumonia.

26
Injeksi hidrokortison 3x125 mg Intravena obat kortikosteroid
yang berfungsi untuk
meredakan peradangan
(inflamasi). Obat ini
dapat digunakan
sebagai untuk
mengatasi alergi,
kelainan kulit, kolitis
ulseratif, artritis, lupus,
psoriasis, dan gangguan
pernapasan.
Injeksi Ondansentron 2x8 mgk/p Intravena Untuk mencegah mual
dan muntah yang
disebabkan oleh efek
samping operasi.

Injeksi ranitidine 3x50 mg Intravena Indikasi untuk

menetralkan asam
lambung
Infus paracetamol 4x1 gr Intravena Untuk mengurangi rasa
sakit terutama pada saat
nyeri kepala dan
demam
Enteral: Membantu menurunkan
Micardis 80 mg oral tekanan darah tinggi.
Concor 2,5 mg oral Yaitu untuk mengatasi
kondisi hipertensi,
gagal jantung dll
Amlodipin 5 mg oral Amlodipin adalah obat
tekanan darah tinggi
(hipertensi).
Glaucon 500 3x1 oral bekerja dengan
mengurangi jumlah
cairan yang di mata
Nebu combivent dan 2,5 ml Penguapan Obat ini juga
pulmicort per 8 jam 0,25 ml diindikasikan untuk
perawatan
penyumbatan hidung,
radang selaput lendir
dan bronkospasme.

27
 3.2.1 Analisa Data
No Data Subjektif dan Kemungkinan Masalah
Data Objektif Penyebab
1. Ds : - Peningkatan Penurunan Kapasitas
Do : tekanan sistemik Adaptif Serebral
- Kesadaran coma.
- Gcs : E :1, V:1, M:1 = 3 Perdarahan pada ventrikel
- Post op craniotomy hari ke 13
TTV :
- Td : 172/90 mmHg Hematoma cerebral
- Hr : 120x/menit
- Rr : 38x/menit
- Suhu : 36,50C Penurunan kapasitas
- Hasil CT-Scan (perdarahan adaptif serebral
pada cerebral masih terlihat
sama).
- Pupil anisokor
- Reflek pupil kanan dan kiri +/+
- Besar pupil kanan dan kiri 2/2

2. Ds : - Post op craniotomy Ketidakefektifan

Do : Bersihan Jalan Nafas
- Pasien sesak Herniasi serebral
- Rr : 38x/menit
- 02 NRM 10 lpm
- Tipe pernafasan dada dan perut Penurunan Kesadaran
- Irama pernafasan tidak teratur.
- Kesadaran coma
- Suara nafas tambahan ronchi Akumulasi secret
basah.
Ketidakfektifan
bersihan jalan nafas

Ds : - Post op craniotomy Defisit perawatan diri

Do :
- Post op craniotomy hari ke 13 Perfusi jaringan serebral
- Kesadaran coma tidak adekuat
- Kekuatan otot 1 1
1 1
- ADL di bantu penuh Defisit neurologis
- Skala ADL 5 (di bantu total)
- Mulut tampak kotor
- Penampilan kurang rapi Gangguan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

28
Ds : - Vasospasme arteri cerebral Resiko Kerusakan
Do : Integritas Kulit
- Post op craniotomy hari ke 13 Defisit neurologi
- Pasien terpasang tindakan
invasif (+)
- Kemerahan dipunggung Penurunan kesadaran
- Kesadaran coma
- Posisi pasien tidur terlentang
Gangguan mobilitas fisik

Resiko kerusakan integritas

kulit

Ds : - Kelemahan Intoleransi Aktivitas

Do :
- Pasien tampak lemah
- ADL dibantu perawat dan
keluarga
- Pasien hanya terbaring ditempat
tidur
- terpasang monitor dan SPO2,
- terpasang NGT
- terpasang kateter
- Kekuatan otot 1 1
1 1

3.1.7 Prioritas Masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi
secret, kemampuan batuk menurun, perubahan tingkat kesadaran ditandai
dengan pasien sesak, rr : 38x/menit terpasang 02 NRM 10 lpm, tipe pernafasan
dada dan perut, irama pernafasan tidak teratur, kesadaran coma, suara nafas
tambahan ronchi basah.
2. Penurunan kapasitas adaptif serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat ditandai dengan Kesadaran coma, Gcs : E :1, V:1, M:1 = 3, Post op
craniotomy hari ke 13, TTV :Td : 172/90 mmHg, Hr : 120x/menit, Rr :
38x/menit, Suhu : 36,50C , Hasil CT-Scan (perdarahan pada cerebral masih
terlihat sama), Pupil anisokor, Reflek pupil kanan dan kiri +/+, Besar pupil
kanan dan kiri 2/2
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan Pasien
tampak lemah, ADL dibantu perawat dan keluarga, Pasien hanya terbaring
ditempat tidur, terpasang monitor dan SPO2, terpasang NGT, terpasang
kateter, Kekuatan otot: ektremitas atas 1/1 dan ektremitas bawah 1/1
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi
ditandai dengan post op craniotomy hari ke 13, kesadaran coma, kekuatan

29
 otot: ektremitas atas 1/1 dan ektremitas bawah 1/1, adl di bantu penuh, skala
adl 5 (di bantu total), mulut tampak kotor, penampilan kurang rapi
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
ditandai dengan Post op craniotomy hari ke 13, Pasien terpasang tindakan
invasif (+), Kemerahan dipunggung, Kesadaran coma, Posisi pasien tidur
terlentang

30