Surat Persetujuan Tindakan Medis (Informed consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Umur/jenis kelamin : ………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………
Bukti diri/KTP : …………………………………………………………………
Sebagai Ayah/Ibu dari pasien (*)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:
PERSETUJUAN/PENOLAKAN(*)
Untuk dilakukan tindakan medis berupa Inisiasi Menyusu Dini (IMD) terhadap anak saya
dengan :
Nama : …………………………………………………………………
Umur/jenis kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………….

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya:

a. Telah diberikan informasi, penjelasan dan prosedur Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan.
c. Segala tanggung jawab dan resiko yang terjadi akibat Persetujuan/Penolakan (*)
tersebut sepenuhnya menjadi resiko saya.
Saksi-saksi :
Tanda tangan Yang memberi penjelasan Denpasar,………………
1. Tanda tangan Yang memberi pernyataan
Tanda tangan
(………………………) (……………………..)
2. (………………………)

(………………………)
(*) pilih salah satu