PANDUAN PEMBUATAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

(SPO)
RSIA FATMA

2017

JL. LETTU SUYITNO NO. 2 CAMPUREJO

BOJONEGORO
 BAB I
DEFINISI

1.1 Definisi Standar Prosedur Operasional

Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

1.2 Tujuan dan Manfaat SPO

SPO (Standar Operasional Prosedur) merupakan dokumen yang berisi
langkah-langkah/sistematika kerja dalam sebuah organisasi. Dari beberapa
pengertian SPO menurut para ahli, tujuan utama dari penyusunan SPO adalah
untuk mempermudah setiap proses kerja dan meminimalisir adanya kesalahan
di dalam proses pengerjaannya. Adapun tujuan dari penyusunan SPO
diantaranya :
a. Agar petugas atau pegawai menjaga konsisitensi dan tingkat kinerja
petugas atau pegawai atau tim dalam organisasi atau unit kerja.
b. Agar mengetahui dengan jelas peran dan fungsi tiap–tiap posisi dalam
organisasi.
c. Memperjelas alur tugas, wewenang dan tanggung jawab dari petugas atau
pegawai terkait.
d. Melindungi organisasi atau unit kerja dan petugas atau pegawai dari
malpraktek atau kesalahan administrasi lainnya.
e. Untuk menghindari kegagalan atau kesalahan, keraguan, duplikasi dan
inefisiensi.
f. Memberikan keterangan tentang dokumen- dokumen yang dibutuhkan
dalam suatu proses kerja.

Manfaat yang didapat dengan pembuatan Standar Operasional Prosedur ini

diantaranya:
a. Efisiensi Waktu, karena semua proses menjadi lebih cepat ketika
pekerjaan itu sudah terstruktur secara sistematis dalam sebuah dokumen
 tertulis. Semua kegiatan karyawan sudah tercantum dalam SPO sehingga
mereka tahu apa yang harus dilakukan selama masa kerja.
b. Memudahkan tahapan pelayanan yang diberikan kepada masyarakat
sebagai konsumen dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan.
c. Kesungguhan karyawan dalam memberikan pelayanan, terutama
terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang berlaku.Ini
merupakan standardisasi bagaimana seorang karyawan menyelesaikan
tugasnya.
d. Dapat digunakan sebagai sarana untuk mengkomunikasikan pelaksanaan
suatu pekerjaan.
e. Dapat digunakan sebagai sarana acuan dalam melakukan penilaian
terhadap proses layanan. Jika karyawan bertindak tidak sesuai dengan
SPO berarti dia memiliki nilai kurang dalam melakukan layanan.
f. Dapat digunakan sebagai sarana mengendalikan dan mengantisipasi
apabila terdapat suatu perubahan sistem.
g. Dapat digunakan sebagai daftar yang digunakan secara berkala oleh
pengawas ketika diadakan audit. SPO yang valid akan mengurangi beban
kerja. Bersamaan dengan itu dapat juga meningkatkan comparability,
credibility dan defensibility.
h. Membantu pegawai menjadi lebih mandiri dan tidak tergantung pada
intervensi manajemen, sehingga akan mengurangi keterlibatan pimpinan
dalam pelaksanaan proses sehari-hari.
i. Mengurangi tingkat kesalahan dan kelalaian yang mungkin dilakukan oleh
seorang pegawai dalam melaksanakan tugas.

1.3 Prinsip SPO

1.3.1 Prinsip Penyusunan SPO
a. Penyusunan SPO harus mengacu pada SOTK, TUPOKSI, serta alur
dokumen.
b. Prosedur kerja menjadi tanggung jawab semua anggota organisasi.
c. Fungsi dan aktivitas dikendalikan oleh prosedur, sehingga perlu
dikembangkandiagram alur dari kegiatan organisasi.
d. SPO didasarkan atas kebijakan yang berlaku.
 e. SPO dikoordinasikan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya
kesalahan/penyimpangan.
f. SPO tidak terlalu rinci.
g. SPO dibuat sesederhana mungkin.
h. SPO tidak tumpang tindih, bertentangan atau duplikasi dengan
prosedur lain.
i. SPO ditinjau ulang secara periodik dan dikembangkan sesuai
kebutuhan.

1.3.2 Prinsip Pelaksanaan SPO

Pelaksanaan SPO harus memenuhi prinsip sebagai berikut:
a. Konsisten. SPO harus dilaksanakan secara konsisten dari waktu ke
waktu, oleh siapa pun dan dalam kondisi apa pun oleh seluruh pejabat
dan pelaksana di lingkungan Inspektorat Jenderal Departemen Agama.
b. Komitmen. SPO harus dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
dari seluruh jajaran organisasi, dari level yang paling rendah sampai
yang tertinggi.
c. Perbaikan berkelanjutan. Pelaksanaan SPO harus terbuka terhadap
segala penyempurnaan untuk memperoleh prosedur yang benar-benar
efisien dan efektif.
d. Mengikat. SPO harus mengikat pelaksana dalam melaksanakan
tugasnya sesuai dengan prosedur standar yang telah ditetapkan.
e. Seluruh unsur memiliki peran penting. Seluruh pegawai berperan
dalam setiap prosedur yang distandarkan. Jika ada pegawai yang tidak
melaksanakan perannya dengan baik, maka akan mengganggu
keseluruhan proses, yang akhirnya juga berdampak pada proses
penyelenggaraan pemerintahan.
f. Didokumentasikan dengan baik. Seluruh prosedur yang telah
distandarkan harus didokumentasikan dengan baik, sehingga dapat
selalu dijadikan referensi
1.4 Jenis dan Ruang Lingkup SPO Rumah Sakit
1.4.1 SPO pelayanan profesi : dalam hal ini terdapat dua kelompok.
a. SPO untuk aspek keilmuan adalah SPO mengenai proses kerja untuk
diagnostik dan terapi, meliputi :
1. Pelayanan medis, meliputi : Komite medik / SMF, Rawat Inap,
Rawat Jalan, Pelayanan Gawat Darurat, ICCU/ICU, Kamar Bedah
dan sebagainya. Contoh : SPO untuk Diagnostik/terapi
2. Pelayanan penunjang, meliputi : Laboratorium, Radiologi,
Rehabilitasi medis, Farmasi,dan sebagainya. Contoh : SPO
pemeriksaan (teknis) Laboratorium
3. Pelayanan keperawatan. Contoh : SPO/Standar asuhan
Keperawatan, SPO persiapan pasien Operasi
b. SPO untuk aspek manajerial adalah SPO mengenai proses kerja yang
menunjang SPO keilmuan dan pelayanan pasien non-keilmuan.
Contoh : Prosedur Dokter Jaga Ruangan, Prosedur Konsultasi Medis
1.4.2 SPO administrasi mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi
termasuk hubungan antar unit kerja dan kegiatan – kegiatan non
medis.
SPO administrasi mencakup:
a. Perencanaan program/kegiatan
b. Keuangan
c. Perlengkapan
d. Kepegawaian
e. Pelaporan
Contoh : Prosedur Pendaftaran Pasien
 BAB II
RUANG LINGKUP
Seluruh unit dan instalasi Rumah Sakit
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 TATA CARA PENYUSUNAN SPO

1. Hal-hal yang perlu diingat :
• Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO.
• Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.
• Bagaimana SPO dapat dikenali.
• Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.
• Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi).
2. Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektik atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menganggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan pesonel/unit kerja dalam penyusunan SPO.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan.
 Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek
harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar
 profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
3. Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran
Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer
YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan
mekanisme sebagai berikut :
1. Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
2. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke Tim/Panitia SPO.
3. Fungsi Tim/Panitia SPO :
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
terhadap SPO yang telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan.
Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-
masing unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang
tindih SPO antar unit.
Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda
tanagni oleh Drektur RS
 Peyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO.
Untuk SPO pelayanan dan SPO admnistrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di
suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO
dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada
standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang harus
ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal
 yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
 Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.

4. Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO

• Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya
• Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
• Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
• Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO

3.2 FORMAT SPO dan PETUNJUK PENGISIAN SPO

1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik
Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk
SPO.
2. Format mulai diberlakukan 1 Agustus 2017.
3. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi
misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak
boleh mengurangi itemitem yang ada di SPO .
4. Format SPO sebagai berikut :

JUDULSPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO Tanggal terbit Ditetapkan :

Direktur RS
 Nama, tanda tangan&stempel

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/ kotak adalah : nama RS dan logo,
judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur
RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh
tidak diberi kotak/tabel.
 Petunjuk Pengisian SPO
a. Kotak Heading
Terdiri dari kotak Logo Rumah Sakit, SPO, Nama SPO, No Dokumen,
Tanggal terbit, Revisi, Halaman, Penetapan Direktur
Cara pengisian :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul
SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS.
3. Judul SPO : diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal :
Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb.
4. No. Dokumen : Semua SPO harus diberi nomor dan nomor akan
diberikan oleh sekertariat akreditasi. Diisi dengan format
SPO<spasi>jenis SPO / unit yang menggunakan SPO(bila ada lebih dari
satu unit maka ditulis semua unit yang menggunakan SPO tersebut
dengan batasan tanda garis miring/nomor urut SPO / kode penyakit
pada ICD (Untuk SPO yang tidak ada kaitannya dengan penyakit bisa
dikosongi kode penyakitnya) / bulan pembuatan / tahun terbit SPO
Contoh :
 - SPO M / IKA/ 01 / P-21 / 2 / 2014
- SPO K/ Obg/ IKA/ 03/ P-21/ 8/ 2017
Keterangan :
 SPO = standar prosedur operasional
 Huruf M = jenis SPO  medis
o Catatan : ( M = Medis, K = Keperawatan / Kebidanan, P =
Penunjang Medis, U = Umum, A = Administrasi )
 Huruf IKA = Instalasi yang menggunakan SPO tersebut
o Catatan :
Satu SPO dapat digunakan oleh lebih dari satu unit.
Singkatan Kepanjangan
KPM Komite Peningkatan Mutu
Dik Diklat/Litbang/Pemasaran
TU Tata Usaha/ Administrasi Manajemen
Psi Psikologi
Gizi Gizi
RM Rekam Medik
IPS IPSRS/ Instalasi Pemeliharaan Sarana RS
OK IBS/Instalasi Bedah Sentral
Obg SMF Obgyn
Bdh SMF Bedah
IKA SMF Anak /Ilmu Kesehatan Anak
GDA Gawat Darurat Anak
IRJ Instalasi Rawat Jalan
IRNA Instalasi Rawat Inap
PD SMF Penyakit Dalam
Neo Neonatologi
Lab Laboratorium
Far Farmasi
IGD Instalasi Gawat Darurat
K Keperawatan Umum
TA Keperawatan Tindakan Anak
TOG Keperawatan Tindakan Obgyn
 TB Keperawatan Tindakan Bedah
Keu Keuangan
YM Pelayanan Medis
KPA Komite Penanganan HIV/AIDS
Anst Anasthesi
HCU Health Care Unit
IPJ Instalasi Pemulasaran Jenazah
KKP Komite Keselamatan Pasien
SPA Spa Baby

 Angka 01 : Nomor urut SPO ( sesuai jenis SPO)

 P21 : Menunjukkan kode penyakit pada ICD. Untuk SPO yang
tidak ada kaitannya dengan penyakit bisa dilewati
 2 : bulan pembuatan
 2014: tahun penetapan SPO
5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, 0 = untuk dokumen yang baru
pertama kali dibuat, 1 = untuk revisi pertama dan seterusnya
6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : halaman pertama: 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS,
misalnya : SPO, prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya.
8. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.
b. Isi SPO :
1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ”
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
...................................”
 3) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan
terkait, Bisa lebih dari satu kebijakan.
4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

3.3 TATA CARA PENGELOLAAN SPO

1. SPO akan dikelola oleh sekertariat akreditasi
2. Arsip SPO akan disimpan oleh sekertariat akreditasi
3. Tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan, penyimpanan,
evaluasi dan revisi SPO tercantum pada panduan pembuatan SPO yang telah
dibuat oleh tim sekertariat akreditasi

3.4 TATA CARA PENYIMPANAN SPO

1. SPO asli disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian sekretariat
RS, sesuai dengan kebijakan di RS Fatma. Penyimpanan SPO yang asli
dilakukan oleh sekertariat akreditasi.
2. SPO foto copy di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
Akreditasi RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS akan memusnahkan
foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di RS.
3. SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,
mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
3.5 TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO
Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar
dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh Tim Akreditasi RS. Prosedur yang digunakan ialah :
a) Distribusi memakai buku ekspedisi
b) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO
tersebut merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka
SPO ddistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk
unit kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut
dan unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.
c) Sekertariat akreditasi wajib memiliki data mengenai unit/instalasi mana saja
yang mendapatkan SPO tersebut.

3.6 TATA CARA EVALUASI

1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.
2. Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja.
3. Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.
4. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
• Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
• Adanya perkembagan IPTEK
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
• Adanya perubahan fasilitas
• Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
• Unit yang akan melakukan revisi wajib mengajukan surat revisi SOP sesuai
dengan panduan pengelolaan dokumen yang ada disekertariat akreditasi.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan bukti yang dapat bersifat tertulis, foto, video yang
merupakan bukti kegiatan yang telah dilakukan. Dokumentasi Pembuatan SPO
diantaranya :
1. Hard copy SPO yang telah disahkan beserta salinannya.
2. Soft copy SPO
3. Buku ekspedisi distribusi SPO
4. Daftar pemegang SPO
5. Buku nomor urut SPO
6. Daftar SPO sesuai unit kerja