LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing :
dr.Katharina Setyawati, Sp. PD

Penyusun :
Ahmad Rizky Ferdina Kevin
2013730003

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
Rumah Sakit Umum Daerah Syamsudin, S.H. Sukabumi
2018
 BAB I

ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien :

Nama : Tn. C

Usia : 47 tahun 7 bulan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Alamat : Kp. Bojongkerta Rt. 002/003

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Tanggal masuk RS : 12 Maret 2018

Tanggal pemeriksaan : 15 Maret 2018

ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis

Keluhan utama :

Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada 7 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri perut yang dirasakan terus
menerus, pasien merasa nyeri terasa pada seluruh lapang perut yang disertai rasa
panas, nyeri muncul secara tiba-tiba tanpa pasien sadari dan memberat secara
perlahan selama 1 minggu terakhir, keluhan lebih terasa terutama setelah bekerja
atau pada saat istirahat dari kegiatan sehari-hari, dan nyeri menjalar hingga ke
pinggang serta punggung bagian bawah. Menurut pasien, pasien belum pernah
merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Keluhan pasien disertai dengan
adanya lemas, cepat lelah, dan nafsu makan menurun, jika ingin makan pasien
merasa mual. Mual dirasakan hilang timbul dan memburuk apabila pasien ingin
makan yang diikuti dengan muntah. Muntahan dikatakan berupa sisa makanan
atau terkadang air saja. BAB tidak bermasalah dengan feses tidak terlalu keras
ataupun lunak, berwarna kuning kecolatan, tidak berlapis lendir, tidak ada darah
yang keluar bersama feses, dan tidak ada nyeri saat BAB. Saat BAK air seni
berwarna kuning yang lebih pekat dari biasanya dan terkadang berbuih,
jumlahnya sebanyak lebih kurang satu gelas air mineral. Tidak nyeri saat
berkemih, kencing berpasir, dan kencing disertai darah. Pasien mengaku BAK
hanya dua sampai tiga kali dalam sehari. Menurut istri pasien, selama keluhan
berlangsung pasien menjadi sering marah-marah seperti orang yang tidak sadar,
suka berbicara tidak jelas atau berbicara tidak nyambung diikuti dengan tingkah
yang aneh. Pasien berobat ke poliklinik penyakit dalam dan dilakukan foto
rontgen pada bagian perutnya. Dokter spesialis penyakit dalam menyatakan
terdapat batu pada ginjal kiri dan kanan disertai pembengkakan dilihat dari hasil
foto rontgen. Dokter menyarankan untuk dilakukan tindakan operasi namun
pasien menolak dan hanya minta diberi obat. Istri pasien mengatakan setelah
berobat, pasien diberikan obat untuk sakit lambung dan pereda nyeri, namun istri
pasien lupa nama obatnya. Setelah minum obat-obatan tersebut pasien merasa
keluhan berkurang.
 Pada 6 minggu yang lalu, pasien merasakan keluhan nyeri perut disertai
rasa panas pada seluruh lapang perut, mual disertai muntah-muntah selama 2
hari, dalam sehari muntah sebanyak 2-3x, muntahan berupa air, tidak nafsu
makan selama seminggu terakhir karena pasien suka mencium aroma busuk
sehingga membuat pasien mual. Pasien dibawa ke IGD RS Pelabuhanratu dan
menjalani perawatan selama 3 hari. Istri pasien mengatakan bahwa pasien
dinyatakan gagal ginjal oleh dokter spesialis penyakit dalam dan disarankan
untuk menjalankan hemodialisa di RSUD R. Syamsudin SH, namun pasien
sendiri menolak dan meminta dipulangkan.

Pada 1 bulan yang lalu, pasien merasakan keluhan demam naik turun
sepanjang hari disertai nyeri perut dan rasa panas pada seluruh lapang perut
dengan nyeri yang menjalar ke pinggang hingga ke punggung bagian bawah,
mual tanpa disertai muntah, dan tidak nafsu makan. Keluhan dirasakan selama 3
hari. Istri pasien membawa pasien ke RSUD R. Syamsudin SH dan menjalani
perawatan inap selama 3 hari. Setelah keluhan berkurang pasien minta
dipulangkan.

Pada 12 hari SMRS, pasien merasa keluhan yang sama kembali kambuh
yaitu nyeri perut disertai rasa panas pada seluruh lapang perut dengan nyeri yang
menjalar ke pinggang hingga ke punggung bagian bawah, mual tanpa disertai
muntah, tidak nafsu makan, dan tampak lemas. Di samping keluhan tersebut istri
pasien mengatakan bahwa pasien demam tinggi. Istri pasien juga mengatakan
bahwa pasien kembali bersikap kasar, mengamuk, marah-marah seperti orang
yang tidak sadar, berbicara dengan topik yang tidak jelas seperti orang yang
berhalusinasi, dan jika diajak bicara pasien merespons dengan pembicaraan yang
tidak relevan. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD R Syamsudin SH. Di
rumah sakit, suhu diukur dengan termometer di ketiak dan didapatkan suhu
tubuh pasien mencapai 38oC. Di IGD pasien diberikan parasetamol dan suhu
berangsur menurun. Pasien dirawat selama 5 hari. Setelah keluhan dirasakan
membaik, pasien minta dipulangkan. Namun sesampainya di rumah pasien
mengalami demam kembali, demam naik turun, kemudian istri memberikan obat
parasetamol yang dibelinya di warung. Demam sempat turun namun dalam
beberapa jam kemudian pasien mengalami demam kembali disertai menggigil
 Pada 4 hari SMRS pasien kembali ke IGD RSUD R. Syamsudin SH
dengan keluhan demam menetap sepanjang hari disertai BAB dengan feses
berwarna hitam, lunak, dan lengket yang sudah berlangsung selama 2 hari
SMRS. Pasien merasa nyeri saat berkemih yang dirasakan sejak 4 hari SMRS.
Tidak ada BAK berdarah atau air seni yang berpasir. Pasien juga merasa mual
dan muntah satu kali sebelum ke rumah sakit dengan isi muntahan seperti air
berwarna bening dengan buih dan pasien pun merasa lemas. Pasien menjalani
rawat inap untuk terapi pengobatan lebih lanjut di bangsal Korpri Melati Atas.

Di Bangsal Korpri Melati Bawah pasien mendapatkan terapi obat untuk

meredakan rasa sakit, antibiotik, dan obat untuk sakit lambung. Istri pasien
mengatakan bahwa pasien lebih sering melamun dan jarang tidur. Pasien masih
mengalami BAB dengan feses berwarna hitam, lunak, dan lengket. Keluhan lain
berupa sering BAK yang keluar sedikit-sedikit sehingga pasien dipakaikan popok
dewasa dan terdapat nyeri pada saat berkemih, air seni tidak disertai pasir atau
bercampur darah.

Setelah 3 hari dirawat di Bangsal Korpri Melati Bawah pasien merasa

nyeri perut sudah berkurang namun masih terasa panas pada seluruh lapang
perut, pasien merasa lemas dan sulit tidur disertai demam yang hilang timbul.

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal pasien.

 Riwayat penyakit jantung tidak diketahui pasien
 Riwayat keluhan kurang darah disangkal
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat batu empedu disangkal
 Riwayat kencing manis tidak diketahui
 Riwayat kolesterol tidak diketahui
 Riwayat penyakit paru disangkal
 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit ginjal disangkal
 Riwayat penyakit kuning disangkal
 Riwayat penyakit hati disangkal
 Riwayat kurang darah pada keluarga disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat batu empedu disangkal

Riwayat Kebiasaan :
 Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi 1-2 cangkir dalam sehari.
 Pasien biasa makan 2-3 kali sehari namun pasien sering menunda makan jika
pekerjaan belum selesai. Pasien gemar makan makanan tumisan, lalap, sambal,
sayur bening, ikan asin, dan jengkol. Pasien tidak suka makan makanan berkuah
santan dan berlemak.
 Pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan rutin
 Riwayat merokok sejak 27 tahun yang lalu dengan jumlah 1/2 bungkus perhari.
Namun sejak 2 bulan terakhir pasien mulai belajar berhenti merokok.
 Riwayat minum minuman alkohol pada 16 tahun yang lalu saat pasien kerja di
terminal selama 1 tahun.
 Riwayat konsumsi obat-obatan terlarang selama 2 bulan pada 16 tahun yang lalu
saat pasien bekerja di terminal, pemakaian jarum suntik berganti-ganti disangkal,
transfusi darah disangkal.

Riwayat Pribadi

Pasien adalah putra ke-8 dari 8 bersaudara. Ibu pasien meninggal saat
pasien berusia 3 tahun, dikatakan oleh pasien bahwa ibunya meninggal karena
serangan jantung, namun pasien tidak mengetahui pasti bagaimana riwayat
penyakit ibunya sebelum meninggal. Ayah pasien meninggal di usia ke-87,
meninggal karena sakit paru-paru dengan gejala batuk berdarah, pasien tidak
mengetahui bagaimana perjalanan penyakit ayahnya dan pengobatan apa saja
yang sudah dijalani. Anak pertama berjenis kelamin perempuan berusia 80 tahun
sudah memiliki 9 orang anak. Anak kedua berjenis kelamin perempuan berusia
72 tahun dan sudah memiliki 12 orang anak. Anak ketiga berjenis kelamin laki-
laki berusia 65 tahun dan sudah memiliki 3 orang anak. Anak keempat berjenis
kelamin laki-laki berusia 60 tahun dan sudah memiliki 2 orang anak. Anak
kelima berjenis kelamin perempuan berusia 55 tahun dan sudah memiliki 3 orang
anak. Anak keenam berjenis kelamin perempuan berusia 56 tahun dan sudah
memiliki 2 orang anak. Anak ketujuh berjenis kelamin laki-laki berusia 51 tahun
dan sudah memiliki 2 orang anak. Anak kedelapan adalah pasien sendiri dengan
1 istri dan 4 orang anak. Anak pertama pasien berjenis kelamin perempuan
berusia 22 tahun dan sudah menikah, dalam keadaan sehat, saat ini ikut bersama
suaminya. Anak kedua pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 10 tahun dengan
pendidikan Sekolah Dasar, kesehatan dalam keadaan baik. Anak ketiga pasien
berjenis kelamin perempuan berusia 5 tahun, belum masuk jenjang pendidikan,
kesehatan dalam keadaan baik. Anak keempat pasien berjenis kelamin laki-laki
berusia 2 tahun, kesehatan dalam keadaan baik. Pasien tinggal berlima bersama
istri dan ketiga anaknya di rumah dengan tipe yang tidak diketahui yang terbuat
dari batu bata dan lantai dilapisi kramik, terdapat 2 kamar tidur, 1 kamar mandi,
dan 1 dapur. Luas rumah sekitar 6x12 m2. Lokasi rumah dekat dengan wisata
arung jeram di sebuah perkampungan, perumahan tidak padat, jarak antara
rumah pasien dengan rumah tetanggnya tidak terlalu berdempetan satu sama lain
yang hanya berjarak kurang lebih 5 meter antara rumah satu dengan lainnya,
cahaya matahari masuk ke rumah pasien dengan baik saat pagi hari. Pasien
pernah meninggalkan rumah untuk bekerja di Bandung Soreang untuk bekerja
sebagai kuli galian pipa pada 7 bulan yang lalu. Saat bekerja disana pasien
sempat mengeluh kencing berdarah dan terdapat batu seperti biji pepaya, pasien
mengobatinya dengan obat herbal dan merasa ada perbaikan, tidak ada kencing
berdarah dan terdapat batu lagi.
Genogram

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 (E4 M6 V5)
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : pertama masuk IGD : 110/70 mmHg
 Laju nadi : 86 x/menit (reguler, kuat, penuh)
 Laju napas : 17 x/menit (tipe abdominotorakal, irama
teratur)
 Suhu : 37.8 o C per axilla

Status gizi :
 Berat badan : 47 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 IMT : 19,6 kg/m2
 Status gizi : normal
 Bentuk badan : astenikus
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Kepala dan wajah : normocephali, deformitas (-), simetris

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor
3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+
Telinga : deformitas -/-, sekret -/-, serumen -/-
Hidung : deviasi septum (-), deformitas (-), sekret -/-
Mulut : mukosa oral basah, atrofi papil lidah (-), faring hiperemis
(-), stomatitis (-)
Leher : trakea di tengah, tidak tampak pembesaran kelenjar getah
bening, JVP tidak meningkat, Kelenjar tiroid tidak
membesar.
Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerakan dada tampak simetris dalam keadaan statis dan
dinamis, barrel chest (-), deformitas (-), spider nevi (-)
Palpasi : Gerakan dada teraba simetris dalam keadaan statis dan
dinamis. Fremitus taktil kanan dan kiri baik, sela iga
tidak melebar
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Batas atas : linea parasternalis dekstra ICS III
Batas kanan : linea parasternalis dekstra ICS IV
Batas kiri : linea anterioraxillary sinistra ICS V
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : kesan asites (-)
Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus + , bruit (-)
Perkusi : timpani, pekak samping (-), shifting dullness (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) terutama pada regio
epigastrium, hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien
tidak teraba, ballottement (-/-)
Punggung :
Inspeksi : gerak napas tampak simetris dalam keadaan statis dan
dinamis.
Palpasi : gerak napas teraba simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
Perkusi : sonor +/+, nyeri ketok CVA +/+
Auskultasi : vesikular +/+, ronkhi (-/-), wheezing -/-
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Inferior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, piting udem-/-,
eritema -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

1. Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : negatif
Kernig : negatif
Brudzinski I : negatif
Brudzinski II : negatif
Brudzinski III : negatif
Brudzinski IV : negatif
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Sakit kepala :-
Penglihatan kabur :-
Bradikardia :-
Papil edema : tidak dinilai
3. Saraf kranial
N. I (kanan/kiri) : tidak dinilai
N. II (kanan/kiri)
Visus mata : tidak dinilai
Funduskopi : tidak dinilai
N.III-IV-VI (kanan/kiri)
Kedudukan bola mata : di tengah / di tengah
Ptosis : -/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia :-
Gerak bola mata : baik kesegala arah
Pupil :
Bentuk/besar : bulat, isokor 3 mm/ 3 mm
Refleks cahaya: langsung +/+, tidak langsung +/+
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut : simetris
Menggerakkan rahang : simetris
Menggigit/mengunyah : simetris
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus : tidak dinilai
Maksilaris : tidak dinilai
Mandibularis : tidak dinilai
Refleks kornea : tidak dinilai
N.VII (kanan/kiri)
Kerutan dahi : simetris
Angkat alis : simetris
Tutup mata rapat-rapat : kuat pada kedua mata
Kembungkan pipi : simetris
Senyum : simetris
Rasa kecap 2/3 depan : tidak dinilai
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nystagmus :-
Vertigo :-
Tes Romberg : tidak dinilai
N. Koklearis
 Tinitus :-
Gesekan jari : +/+
Tes Schwabach : tidak dinilai
Tes Rinne : tidak dinilai
Tes Weber : tidak dinilai
N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) : normal
Menelan : baik
Batuk : baik
Arkus faring
Istirahat : tidak ada lateralisasi
Fonasi : tidak ada lateralisasi
N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) : baik
Angkat bahu (M. Trapezius) : baik
N. XII (kanan/kiri)
Menjulurkan lidah : tidak ada deviasi
Fasikulasi :-
Atrofi :-
4. Motorik
A. Kekuatan
5 5
5 5
Refleks fisiologis
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Patellar reflex : +/+
Achiles reflek : +/+
Refleks patologis
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddok : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
 Schaeffer : -/-
B. Tonus
Lengan : normotonus / normotonus
Tungkai : normotonus / normotonus

C. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis
Duduk : dalam batas normal
Berdiri : dalam batas normal
Intention tremor : dalam batas normal
Disdiadokokinesia : dalam batas normal
Rebound phenomena : dalam batas normal
Dinamis
Telunjuk-telunjuk : dalam batas normal
Telunjuk-hidung : dalam batas normal
Tumit-lutut : dalam batas normal

5. Sensibilitas (kanan/kiri)
Permukaan (raba, suhu, nyeri):
Lengan : dalam batas normal
Tungkai : dalam batas normal
Tubuh : tidak dinilai
Dalam:
Rasa gerak : tidak dinilai
Rasa getar : tidak dinilai
Diskriminasi 2 titik : tidak dinilai
Sikap dan arah : tidak dinilai
Sistem otonom
Miksi :+
Defekasi :+
Sekresi keringat :+
Pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan 12/03/2018
HEMATOLOGI
Hemoglobin (g/dL) 12 - 14 g/dL 8,1
Leukosit (/uL) 4.000-10.000 /uL 11.100
Hematokrit (%) 40-54 % 26
Eritrosit (jt/uL) 4,4– 6 juta/uL 3,0
Trombosit (/uL) 150.000-450.000 /uL 228.000
MCV (fL) 80-100 fL 85
MCH (pg) 36-34 pg 30
MCHC (g/dl) 32-36 g/dl 36
KIMIA KLINIK
GDS (mg/dL) <140 mg/dL 99
Ureum (mg/dL) 19-43 418
Kreatinin (mg/dL) 0,66-1,25 13,16
URINE
Keton Negatif Negatif
Warna Kuning Kuning
Berat Jenis 1.003-1.030 g/mL 1.015
pH 5.0-6.0 6.0
Nitrit Negatif Negatif
Protein 0,03-0,15 mg/24 jam Pos (+/30)
Urobilinogen 0,1-1 U/dL (Normal) Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Eritrosit 0-3 sel/LPB 12-15
Leukosit 2-4 sel/LPB 4-6
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Kejernihan Jernih Agak Keruh
Glukosa Negatif Negatif
Pemeriksaan Polos Abdomen

Kesimpulan :

o Nefrolitiasis opak kanan dan kiri multipel, sebagian membentuk staghorn

o Lainnya dalam batas normal: tidak tampak ileus ditandai dengan
distribusi udara traktus intestinal normal, psoas line jelas.
Resume

Pria 47 tahun datang dengan keluhan nyeri perut disertai rasa panas di
seluruh lapang perut yang dirasakan hilang timbul sejak 7 bulan yang lalu. Saat
pasien bekerja sebagai kuli galian pipa, pasien pernah mengalami kencing
berdarah disertai batu yang keluar seperti biji pepaya. Keluhan pasien disertai
dengan adanya lemas, cepat lelah, dan nafsu makan menurun, jika ingin makan
pasien merasa mual dan diikuti muntah juga dialami oleh pasien, muntah berupa
sisa makanan atau air saja. Menurut istri pasien, selama keluhan berlangsung
pasien jadi suka marah-marah, terkadang mengamuk, bicara tidak jelas, dan jika
diajak bicara tidak nyambung. Pasien pernah berobat ke Poliklinik Penyakit
Dalam untuk mengatasi keluhannya, dilakukan foto rontgen pada bagian perut
dan diidentifikasi bahwa adanya batu pada ginjal kanan dan kiri disertai
pembengkakan.

Pada 6 minggu yang lalu keluhan yang sama kembali dirasakan oleh
pasien dan berobat ke RS Pelabuhanratu. Setelah diperiksa pasien dinyatakan
gagal ginjal oleh dokter spesialis penyakit dalam dan disarankan menjalani
haemodialisa di RSUD R. Syamsudin, namun pasien menolak. Pada 1 bulan
yang lalu pasien kembali merasakan keluhan yang sama dan disertai demam naik
turun. Kemudian pasien dibawa ke RSUD R. Syamsudin SH untuk dirawat dan 3
hari setelah dirawat pasien minta dipulangkan. Pada 12 hari SMRS, pasien
kembali mengalami keluhan yang sama disertai demam tinggi, saat di IGD suhu
pasien mencapai 38oC. Pasien dirawat dan setelah 5 hari dirawat pasien minta
dipulangkan kembali. Pada 4 hari SMRS pasien kembali datang ke RSUD R.
Syamsudin SH dengan keluhan demam menetap sepanjang hari disertai BAB
dengan feses warna hitam, lunak, dan lengket. Pasien juga nyeri saat berkemih
tanpa disertai BAK berdarah maupun urine bercampur pasir. Pasien merasa jadi
sering BAK yang keluar sedikit-sedikitsaat dalam perawatan di rumah sakit
sehingga pasien dipakaikan popok dewasa.
Pemeriksaan fisik :

Tanda-tanda vital :

 Tekanan darah : pertama masuk IGD : 110/70 mmHg

 Laju nadi : 86 x/menit (reguler, kuat, penuh)
 Laju napas : 17 x/menit (tipe abdominotorakal, irama
teratur)
 Suhu : 37.8 o C per axilla
Mata : konjungtiva anemis +/+ sclera ikterik -/-

Abdomen :

Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus + , bruit (-)

Perkusi : timpani, pekak samping (-), shifting dullness (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium,

hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien tidak teraba,
ballottement (-/-)

Punggung :
Inspeksi : gerak napas tampak simetris dalam keadaan statis dan
dinamis.
Palpasi : gerak napas teraba simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
Perkusi : sonor +/+, nyeri ketok CVA +/+
Auskultasi : vesikular +/+, ronkhi (-/-), wheezing -/-

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan :

Pemeriksaan lab:

 Hb : 8,1 g/dL
 Leukosit : 11.100 /uL
 Hematokrit : 26 %
 Eritrosit : 3.0 Juta/uL
  Ureum : 418 mg/dL
 Kreatinin : 13.16 mg/dL
 Eritrosit Urine : 12-15 sel/LPB
 Leukosit Urine : 4-6 sel/LPB

Rontgen Abdomen Polos :

o Nefrolitiasis opak kanan dan kiri multipel, sebagian membentuk staghorn

o Lainnya dalam batas normal: tidak tampak ileus ditandai dengan
distribusi udara traktus intestinal normal, psoas line jelas.

Diagnosis kerja

o Chronic Kidney Disease stage V

o Hidronefrosis ec Nefrolitiasis
o Anemia Normositik Normokromik
o Melena ec susp. Gastritis Erosif
o Psikotik Akut
 BAB I

KAJIAN DIAGNOSIS KERJA

A. Pria 47 tahun dengan CKD stage V

1. Anamnesis
 7 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri perut disertai mual muntah.
Nyeri dirasakan terus menerus pada seluruh lapang perut. Keluhan
pasien disertai dengan adanya lemas, cepat lelah, dan nafsu makan
menurun, jika ingin makan pasien merasa mual. Mual dirasakan hilang
timbul dan memburuk apabila pasien ingin makan yang diikuti dengan
muntah. Muntahan dikatakan berupa sisa makanan atau terkadang air
saja.
 6 bulan yang lalu pasien kembali mengalami keluhan yang sama dan
berobat ke RS Pelabuhanratu. Oleh dokter spesialis penyakit dalam
dinyatakan gagal ginjal dan disarankan untuk haemodialisa namun
pasien menolak.
 3 hari dalam perawatan di RSUD R. Syamsudin SH, pasien merasa jadi
sering BAK saat dalam perawatan di rumah sakit sehingga pasien
dipakaikan popok dewasa.
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Pasien tampak lemas
Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Abdomen :

Inspeksi : datar, distensi (-), massa (-), caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus + , bruit (-)

Perkusi : timpani, pekak samping (-), shifting dullness (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium,

hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien tidak teraba,
ballottement (-/-)
3. Pemeriksaan penunjang
 Hb : 8,1 g/dL
 Leukosit : 11.100 /uL
 Hematokrit : 26 %
 Eritrosit : 3.0 Juta/uL
 Ureum : 418 mg/dL
 Kreatinin : 13.16 mg/dL
 GFR : 4,61 mL/menit/1,73 m2
4. Diagnosis Banding: AKI
5. Diagnosis Kerja: Chronic Kidney Disease stage V
6. Rencana diagnostic
o Pemeriksaan urinalisis
o Pemeriksaan analisa gas darah
o USG ginjal
7. Tata laksana
 Rawat dalam bangsal
 Diet rendah garam dan rendah protein
BB = 47 kg

Kebutuhan kalori basal = 25 x 47 = 1.175 kkal

Kebutuhan untuk aktivitas + 20% = 235 kkal

Kebutuhan untuk stress metabolik + 10% = 117,5 kkal

Jadi, kebutuhan kalori perhari untuk pasien ini adalah 1.527,5 kkal

Distribusi makronutrien:

Karbohidrat adalah sisa perhitungan protein dan lemak  1.527,5-

150 - 380 = 997,5 kkal setara dengan 250 gram

Protein: 0,8 g/kgBB/hari  0,8 x 47 = 37,6 gram setara dengan 150

kkal

Lemak: 25-30% dari total kalori  25% x 1.527,5 = 380 kkal setara
dengan 42 gram
 Hemodialisa 2 kali / minggu
  Farmakoterapi:
o Furosemide 3 x 40 mg IV
o Aminoral tab 3x1 PO
o Bicnat 3 x 500 mg PO
o Bionemi 1 x 1 PO
o Asam folat 1 x 5 mg PO

B. Pria 47 tahun dengan Hidronefrosis ec Nefrolitiasis

1. Anamnesis :
 Pada 7 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri perut yang dirasakan
terus menerus, pasien merasa nyeri terasa pada seluruh lapang perut
yang disertai rasa panas, nyeri muncul secara tiba-tiba tanpa pasien
sadari dan memberat secara perlahan selama 1 minggu terakhir, nyeri
menjalar hingga ke pinggang serta punggung bagian bawah.
 Pasien berobat ke poliklinik penyakit dalam dan dilakukan foto
rontgen pada bagian perutnya. Dokter spesialis penyakit dalam
menyatakan terdapat batu pada ginjal kiri dan kanan disertai
pembengkakan dilihat dari hasil foto rontgen
 Saat pasien bekerja sebagai kuli galian pipa, pasien pernah mengalami
kencing berdarah disertai batu yang keluar seperti biji pepaya.
 Pada saat perawatan di RSUD R. Syamsudin SH pasien merasa jadi
sering BAK yang keluar sedikit-sedikit saat dalam perawatan di
rumah sakit sehingga pasien dipakaikan popok dewasa dan nyeri saat
berkemih.
2. Pemeriksaan fisik :

Abdomen :

Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium,

hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien tidak teraba, ballottement
(-/-)
 Punggung :

Perkusi : sonor +/+, nyeri ketok CVA +/+

3. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Abdomen Polos :

o Nefrolitiasis opak kanan dan kiri multipel, sebagian membentuk

staghorn
o Lainnya dalam batas normal: tidak tampak ileus ditandai dengan
distribusi udara traktus intestinal normal, psoas line jelas.

Laboratorium:

 Hb : 8,1 g/dL
 Leukosit : 11.100 /uL
 Hematokrit : 26 %
 Eritrosit : 3.0 Juta/uL
 Eritrosit Urine : 12-15 sel/LPB
 Leukosit Urine : 4-6 sel/LPB
4. Diagnosis Banding: Infeksi Saluran Kemih
5. Diagnosis Kerja: Hidronefrosis ec Nefrolitiasis
6. Rencana Pemeriksaan:
 Pemeriksaan urinalisis
7. Tata Laksana:
 Dianjurkan untuk minum banyak air putih 1,5-2 Liter / hari.
 Diet rendah kalsium.
 Kadar oksalat yang tinggi dalam air kemih, yang menyokong
terbentuknya batu kalsium, merupakan akibat dari mengkonsumsi
makanan yang kaya oksalat (misalnya bayam, coklat, kacang-
kacangan, merica dan teh). Oleh karena itu sebaiknya asupan
makanan tersebut dikurangi.
 Furosemide 3 x 40 mg IV
 Ibuprofen tab 3 x 400 mg PO
 Rencana tindakan ESWL
C. Pria 47 tahun dengan Anemia Normositik Normokromik
1. Anamnesis
 Pasien mengeluh lemas, cepat lelah, dan nafsu makan menurun
2. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Pasien tampak lemas

Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

3. Pemeriksaan penunjang
 Hb : 8,1 g/dL
 Leukosit : 11.100 /uL
 Hematokrit : 26 %
 Eritrosit : 3.0 Juta/uL
4. Diagnosis Kerja: Anemia Normositik Normokrom
5. Tata laksana
 Edukasi pasien makan makanan yang mengandung kadar zat besi
tinggi (ati/ampela ayam, daging merah, sayur hijau)
 Bionemi 1 x 1 caps
 Asam folat 1 x 5 mg

D. Pria 47 tahun dengan Melena ec susp. Gastritis Erosif

1. Anamnesis
 Pada 4 hari SMRS pasien kembali ke IGD RSUD R. Syamsudin SH
dengan keluhan demam menetap sepanjang hari disertai BAB
dengan feses berwarna hitam, lunak, dan lengket yang sudah
berlangsung selama 2 hari SMRS.
 Pasien mengeluh mual yang diikuti dengan keluhan muntah dengan
muntah berupa sisa makanan atau air saja tanpa disertai darah.
 Pasien memiliki kebiasaan sering menunda makan dan gemar
memakan makanan yang pedas.
 2. Pemeriksaan fisik

Abdomen :

Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) pada regio epigastrium,

hipokondrium kiri dan kanan, hepar dan lien tidak teraba

3. Pemeriksaan penunjang
 Cek darah rutin
 Gastroendoskopi
4. Diagnosis banding: Melena ec Ulkus Duodenum
5. Diagnosis kerja: Melena ec Gastritis Erosif
6. Tata laksana
 Inj. Ranitidin 30 mg 2 x 1 amp
 Inj. Ondansentron 4 mg 2 x 1 amp
 Sucralfat sirup 3 x 1 C
 Inj. Cefoperazone vial 1 gr 2 x 1
 Inj. Vit. K 3 x 1 amp
 Inj. Asam tranexamat 100 mg 3 x 1 amp

E. Pria 47 tahun dengan Psikotik Akut

1. Anamnesis
 Menurut istri pasien, pada 7 bulan yang lalu selama keluhan
berlangsung pasien menjadi sering marah-marah seperti orang yang
tidak sadar, suka berbicara tidak jelas atau berbicara tidak nyambung
diikuti dengan tingkah yang aneh.
 Pada 12 hari SMRS, istri pasien juga mengatakan bahwa pasien
kembali bersikap kasar, mengamuk, marah-marah seperti orang yang
tidak sadar, berbicara dengan topik yang tidak jelas seperti orang yang
berhalusinasi, dan jika diajak bicara pasien merespons dengan
pembicaraan yang tidak relevan
2. Tatalaksana
 Haloperidol tab 1,5 mg 3 x 1 PO
 BAB II

KESIMPULAN

Pria 47 tahun dengan diagnosis kerja :

o Chronic Kidney Disease stage V

o Hidronefrosis ec Nefrolitiasis
o Anemia Normositik Normokromik
o Melena ec susp. Gastritis Erosif
o Psikotik Akut

Rangkuman terapi :

o Pemakaian oksigen
o Furosemide 3 x 40 mg IV
o Aminoral tab 3x1 PO
o Bicnat 3 x 500 mg PO
o Bionemi 1 x 1 PO
o Asam folat 1 x 5 mg PO
o Ibuprofen tab 3 x 400 mg PO
o Inj. Ranitidin 30 mg 2 x 1 amp
o Inj. Ondansentron 4 mg 2 x 1 amp
o Sucralfat sirup 3 x 1 C
o Inj. Cefoperazone vial 1 gr 2 x 1
o Inj. Vit. K 3 x 1 amp
o Inj. Asam tranexamat 100 mg 3 x 1 amp
o Haloperidol tab 1,5 mg 3 x 1 PO

Prognosis :

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam