Pengaruh teknik jahitan pada nyeri pasca operasi, pembengkakan dan trismus

setelah pengangkatan molar ketiga bawah

Cosme Gay-Escoda 1 , Laila Gómez-Santos 2 , Alba Sánchez-Torres 3 , José-María Herráez-Vilas 4

Abstrak

Latar belakang: Untuk mengevaluasi intensitas rasa sakit, pembengkakan dan trismus setelah
pengangkatan molar ketiga bawah yang impaksi: membandingkan dua teknik jahitan yang berbeda dari
triangular flap: complete suture pada insisi distal dan menghilangkan sayatan dan jahitan parsial dengan
hanya satu simpul jahitan untuk menutup sudut flap dan sepanjang insisi, dibandingkan dengan partial
suture dimana hanya mengikat ujung-ujung flap dan penutupan insisi distal tanpa menjahit sepanjang
insisi.

Material dan Metode: Uji klinis prospektif, acak, cross-over dilakukan pada 40 pasien yang berusia 18
hingga 45 tahun yang menjalani operasi pencabutan gigi molar tiga rahang bawah yang impaksi di
Department of Oral Surgery in the Odontological Hospital of the University of Barcelona selama tahun
2011. Pasien secara acak dibagi dalam 2 kelompok. Dua teknik yang berbeda (penutupan hermetikal dan
penutupan parsial dari luka) dilakukan dipisahkan oleh periode jangka satu bulan pada setiap pasien.
Nyeri pasca operasi, pembengkakan dan trismus dievaluasi sebelum prosedur bedah dan juga pada 2
dan 7 hari pasca operasi.

Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang diamati untuk nyeri (p <0,06), trismus (p
<0,71) dan pembengkakan (p <0,05) antara kelompok uji dan kelompok kontrol. Namun, nilai-nilai dari
tiga parameter terkait pada kelompok uji lebih rendah daripada kelompok kontrol.

Kesimpulan: Penutupan parsial dari flap tanpa menjahit sepanjang sayatan setelah ekstraksi bedah
pencabutan molar ketiga mengurangi waktu operasi dan tidak menghasilkan komplikasi pasca operasi
dibandingkan dengan penutupan lengkap

Kata kunci: Molar ketiga, flap bedah, teknik jahitan, nyeri pasca operasi, pembengkakan, trismus.

PENGANTAR

Pengangkatan gigi molar ketiga bawah yang impaksi adalah salah satu dari prosedur bedah yang paling
umum dalam Bedah Mulut. Nyeri, pembengkakan dan trismus dianggap sebagai reaksi segera jaringan
pasca operasi setelah operasi molar ketiga dan mereka umumnya berhubungan dengan panjang
intervensi bedah, kesulitan operasi dan trauma operatif. Di beberapa kasus, komplikasi dapat terjadi,
yang merupakan reaksi yang tidak diinginkan yang belum tentu mengikuti prosedur pembedahan,
termasuk: bleeding dan hemorrhage, infeksi pasca operasi seperti dry socket, cedera saraf
, penyembuhan yang tertunda dan pembentukan periodontal pocket pada distal dari gigi molar kedua
yang berdekatan.

Penutupan primer dan sekunder digunakan untuk manajemen lukasetelah ekstraksi molar ketiga bawah.
Sudah banyak penelitian untuk menentukan efek teknik penutupan luka ini pada nyeri, bengkak dan
trismus pasca operasi.

Beberapa dari mereka membandingkan variabel-variabel ini dengan cara menggunakan teknik jahitan
yang berbeda, berbagai jenis flaps (6,8,11) dan bahkan dengan penggunaan tube drain. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk membandingkan nyeri pasca operasi, pembengkakan dan trismus antara
penutupan luka primer atau lengkap dengan penutupan sekunder atau parsial, yang terdiri dari
penjahitan dengan hermetis sayatan distal mucoperiosteal flap segitiga dan menggunakan satu simpul
jahitan di sudut flap segitiga, tanpa menjahit sayatan pelepas sama sekali.

Hipotesis nol adalah bahwa tidak ada pengurangan nyeri, pembengkakan dan trismus setelah ekstraksi
molar ketiga dengan menggunakan penutupan lengkap dari flap terhadap penutupan parsial. Hipotesis
alternatif adalah bahwa setelah molar ketiga ekstraksi, penutupan parsial dari luka mengurangi rasa
sakit, bengkak dan trismus dibandingkan dengan penutupan lengkap.

METODE DAN PASIEN

Uji klinis prospektif, acak, cross-over telah dilakukan. Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite
Etika dari Rumah Sakit Odontologis dari Universitas Barcelona. Prosedur pembedahan dilakukan selama
tahun 2011 oleh residen tahun kedua dan variabel diambil oleh orang yang sama Master of Bedah Mulut
dan Implantologi di Universitas Barcelona (Spanyol).

Ukuran sampel dihitung menggunakan statistik program G * Power 3.0. (Heinrich-Heine-Universität,

Düsseldorf, Jerman), dengan nilai alpha 0,05, kekuatan statistik 95%. Untuk mendeteksi perbedaan 5
mm dalam trismus variabel (mm) pada 48 jam kami digunakan 35 dan 40 mm untuk grup A dan B,
masing-masing, dengan deviasi standar 8 mm dan diasumsikan rasio drop out 10%.

Ukuran sampel awal adalah 57 pasien dari mana 17 dikeluarkan karena informasi file medis yang hilang.
Oleh karena itu ukuran sampel akhir terdiri 40 pasien. Pengacakan blok dibuat secara acak membagi
pasien dalam 2 kelompok. Pengacakan tabel digunakan untuk memilih molar ketiga untuk ekstraksi dan
untuk menentukan apakah pasien itu termasuk dalam grup A atau grup B. Pasien grup A (n = 20)
menjalani ekstraksi bedah 4,8 atau 3,8 dengan penutupan penuh dari penutup (penutupan hermetik
dari sayatan distal dan sayatan relieving), menurut ke tabel pengacakan. Setelah satu bulan periode
washout, ekstraksi bedah untuk kontralateral molar dengan penutupan sebagian dari flap (hermetik
penjahitan dari sayatan distal dan hanya satu-simpul di sudut vestibular dari flap) dilakukan. Pasien grup
B (n = 20) mengikuti prosedur bedah sebaliknya dengan grup A.

Kriteria inklusi adalah: 1) pasien dengan indikasi untuk ekstraksi kedua molar ketiga bawah dengan
simetris tingkat impaksi dinilai menggunakan Pell dan Klasifikasi Gregorius; 2) pasien sehat (ASA I) atau
pasien dengan penyakit ringan sistemik tanpa keterbatasan fungsional (ASA II) dan tanpa kontraindikasi
obyektif untuk prosedur pembedahan; 3) rentang usia: 18-45 tahun; 4) pasien mau berpartisipasi dalam
penelitian hingga kunjungan follow up dan menandatangani informed consent untuk pengobatan.
Kriteria eksklusi adalah: 1) pasien dengan penyakit sistemik ASA III, ASA IV dan ASA V; 2) pasien
menggunakan premedikasi antibiotik atau menggunakan obat itu akan mempengaruhi penyembuhan
luka; 3) pasien dengan perikoronaritis akut atau penyakit periodontal yang parah; 4) pasien alergi untuk
obat-obatan atau anestesi lokal yang digunakan dalam penelitian ini; 5) pasien menjalani lebih dari satu
ekstraksi selama prosedur pembedahan yang sama.

- Pengumpulan data

Variabel yang dinilai adalah klinis dan radiografi. Variabel klinis adalah usia, jenis kelamin, kebiasaan
merokok, riwayat perikoronaritis, interventisal maksimum jarak (diukur dengan kaliper vernier), tingkat
keparahan nyeri (menggunakan skala analog visual dari 0 hingga 10) dan 3 pengukuran wajah
(horizontal, miring dan vertikal) untuk menentukan pembengkakan wajah, menggunakan pita
pengukuran. Ukuran horizontal adalah jarak dari sudut mulut ke lampiran dari lobus telinga mengikuti
tonjolan pipi, ukuran vertikal adalah jarak dari canthus bagian luar mata ke sudut mandibula dan ukuran
miring adalah jarak dari sudut mulut ke sudut rahang. Variabel radiologis diambil dari sebelumnya
orthopantomography (dengan kurang dari 6 bulan) dan tingkat impaksi dinilai menggunakan klasifikasi
Pell dan Gregory. Variabel pasca bedah: 1) durasi prosedur bedah sejak insisi sampai ikatan simpul
terakhir; 2) ostektomi dan / atau koronal dan / atau pembagian akar; 3) integritas periosteal.

- Protokol bedah

Ekstraksi bedah dilakukan di bawah anestesi lokal, menggunakan anestesi artikain 4% (1: 100.000
epinefrin) (Artinibsa®, Inibsa, Barcelona, Spanyol). Insisi crestal dengan insisi relieving di bagian mesial
molar kedua yang berdekatan yang melintasi mukogingival , dengan panjang yang sama atau lebih besar
dari 10 mm, dilakukan. Flap mucoperiosteal diangkat dan ostektomi dilakukan menggunakan handpiece
berkecepatan rendah (maksimum 40.000 rpm) dan sejumlah 8 karbida tungsten bur. Kuret dan irigasi
pada daerah bedah dilakukan dengan menggunakan air suling steril (Braun medis, Barcelona, Spanyol).
Jahitan dilakukan dengan silk 3-0 dengan jarum C16 (Aragó, Barcelona, Spanyol). Teknik suturing dalam
kelompok uji, seperti yang ditunjukkan pada gambar 1, terdiri dalam satu simpul jahitan diikat di sudut
flap segitiga dan jahitan hemetis pada aspek distal dari molar kedua yang berdekatan. Sebaliknya,
jahitan hermetik sayatan distal dan insisi relieving segitiga dibuat dalam kelompok kontrol. Akhirnya,
pasien diinstruksikan untuk menggigit kasa steril selama 30 menit.

Semua pasien diberi informasi tertulis mengenai instruksi dan pengobatan pasca operasi: Amoxicillin
EFG (Normon, Madrid, Spanyol) 750 mg / tablet, 1/8 jam selama 4 hari; Ibuprofen EFG (Normon,
Madrid, Spanyol) 600 mg / tablet, 1/8 jam selama 2 hari dan jika diperlukan, sampai hari ketiga; dan
Chlorhexidine 0,12% cuci mulut bilas (Lacer, Cerdanyola, Spanyol), 15 mL / 12 jam selama 15 hari, mulai
24 jam setelah operasi. Analgesik yang diberikan Metamizol EFG (Normon, Madrid, Spanyol) 575mg /
tablet, 2/8 jam. Variabel terdaftar dikumpulkan sebelum prosedur bedah, dan pada 2 dan 7 hari selama
periode tindak lanjut.
Semua pasien menjalani kunjungan tindak lanjut pasca operasi pada hari kedua dan ketujuh setelah
operasi dan berikut ini variabel didaftarkan: pengukuran wajah, pembukaan mulut dan tingkat
keparahan rasa sakit. Kehadiran atau tidak adanya komplikasi pasca operasi juga diukur dalam hal
dehiscence luka, perdarahan dan infeksi serta jumlah anti-inflamasi tablet dan analgesik penyelamat
diambil oleh pasien.

- Metode statistik

Semua data yang diperoleh diperkenalkan dalam database dan diproses dengan paket statistik versi
SPSS 15.0 (SPSS, Chicago, USA). Analisis Varians (ANOVA) digunakan untuk tindakan berulang, serta Chi-
square dan tes Pearson. Nilai P <0,05 dianggap secara statistik penting.

HASIL

Ukuran sampel akhir terdiri dari 40 pasien yang diekstraksi bedah pada kedua gigi molar ketiga bawah
selama tahun 2011. Sembilan belas adalah laki-laki (47,5%) dan 21 adalah perempuan (52,5%). Interval
usia berkisar dari 18 hingga 44 tahun dengan usia rata-rata 25,2 tahun. Tidak ditemukan perbedaan yang
signifikan secara statistik terkait dengan rasa sakit (p <0,06) pada 48 jam dan 7 hari antara teknik jahitan
yang berbeda di grup A dan B, sebagai ditunjukkan pada gambar 2, meskipun skor nyeri lebih besar
penutupan lengkap dari pada penutupan parsial. Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk trismus
antara mereka dengan mengukur pembukaan mulut (p <0,71) sebelum operasi, pada 48 jam dan pada 7
hari setelah operasi, seperti yang terlihat pada gambar 3. Mengenai pembengkakan, tidak ada
perbedaan signifikan untuk horisontal (p <0,73), vertikal (p <0,37) dan pengukuran wajah oblique (p
<0,83) diambil sebelumnya, pada 48 jam dan pada 7 hari setelah operasi, antara teknik jahitan yang
berbeda pada kedua kelompok. Namun, seperti yang ditunjukkan pada gambar 4, nilai lebih besar untuk
wajah jarak vertikal dilaporkan untuk penutupan lengkap di kedua kelompok.

DISKUSI

Pembengkakan, trismus dan nyeri adalah indikator yang paling penting setelah ekstraksi bedah impaksi
molar ketiga bawah. Tingkat pembengkakan ditentukan dengan cara horisontal, pengukuran wajah
vertikal dan oblique. Dalam literatur, penggunaan visual dan bahkan verbal skala analog, penggunaan
cephalostat ekstraoral, teknik fotografi, computed tomography dan teknik stereophotographic juga
telah dijelaskan.

Intensitas nyeri dievaluasi menggunakan analog visual skala, yang dianggap sebagai alat yang efektif
untuk menilai parameter klinis subjektif. Dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik untuk trismus, nyeri dan bengkak, membandingkan kedua
jenis jahitan.

Namun, variabel-variabel ini lebih rendah untuk teknik penutupan parsial. Sebuah penelitian yang
serupa dengan penelitian kami yang dilakukan oleh Osunde et al. mengevaluasi peran teknik jahitan
dalam kaitannya komplikasi pasca operasi dan menyimpulkan itu tidak ada perbedaan yang signifikan
antara yang lengkap penutupan dan satu simpul di sudut flap, meskipun kelompok dengan penutupan
parsial menunjukkan penurunan dalam variabel pasca operasi (nyeri, bengkak dan trismus). Demikian
juga, Maria dkk. menemukan tingkat yang lebih rendah pada variabel pasca operasi dalam kelompok
dengan sekunder penutupan, serta tingkat edema dan kehadiran yang lebih besar pada hematoma
dalam kelompok dengan penutupan lengkap. Danda dkk. membuat penelitian split-mouth dan
menyimpulkan bahwa penutupan sekunder dari luka menghasilkan lebih sedikit nyeri pasca operasi dan
pembengkakan dibandingkan kelompok dengan penutupan primer. Sebaliknya, Bello dkk. dilaporkan
pembengkakan lebih rendah pada kelompok dengan penutupan parsial Luka tetapi mereka tidak
menemukan perbedaan mengenai trismus atau rasa sakit. Penulis lain telah mengevaluasi penutupan
sekunder luka tanpa jahitan dengan hasil yang berbeda. Waite dan Cherala mempelajari hasilnya dari
tidak menjahit flap berbentuk "V" kecil di tahun 1280 geraham diekstraksi dari 366 pasien dan diperoleh
hasil memuaskan dalam hal komplikasi pasca operasi. Sebaliknya, Osunde et al. melakukan studi
membandingkan efek dari penjahitan dengan tidak dijahit dan mereka menemukan pengurangan
keparahan rasa sakit pada yang pertama dan hari kedua dalam kelompok tanpa jahitan pada hari
ketujuh hasilnya sama dengan kelompok jahitan. Mereka tidak melaporkan perbedaan mengenai pasca
operasi pembengkakan dan trismus antar kelompok. Kebalikan hingga yang terakhir, penelitian serupa
yang diterbitkan oleh Hashemi et al. melaporkan nyeri dan pembengkakan dalam kelompok yang lebih
rendah tanpa jahitan. Manfaat dari teknik jahitan tidak ada adalah biaya yang lebih rendah, waktu
kurang operasi, manipulasi lebih sedikit jaringan lunak dan karenanya, morbiditas pasca operasi
berkurang. Penulis yang berbeda menyatakan bahwa penciptaan dari jalur drainase untuk membantu
eksudat inflamasi untuk mengurangi gejala dan komplikasi pasca operasi.
Penutupan luka total dapat bertindak sebagai katup satu arah yang memungkinkan sisa makanan masuk
ke soket tetapi tidak memungkinkan untuk melarikan diri. Ini merupakan predisposisi terhadap infeksi
lokal, peradangan, edema dan nyeri. Kekurangan utama tanpa jahitan adalah penyembuhan yang
mungkin tertunda. Sebagai tambahan, mungkin ada potensi tinggi untuk pembentukan saku periodontal
dalam kaitannya dengan molar kedua yang berdekatan. Namun, metaanalisis baru-baru ini
menyimpulkan itu tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil antara penutupan luka lengkap dan
parsial dan juga mengacu bahwa studi yang tersedia heterogen dan tidak menghasilkan bukti ilmiah
tingkat tinggi. Dengan tujuan mengendalikan efek langsung dan untuk mencegah komplikasi setelah
sepertiga bawah yang terkena dampak penghapusan molar, ada metode lain yang digambarkan sebagai
eksisi irisan mukosa distal yang kedua molar, yang tampaknya mengurangi morbiditas pasca operasi, dan
penggunaan metode drainase, meskipun ada beberapa kontroversi mengenai efeknya variabel pasca
operasi setelah operasi molar ketiga. Desain flap tampaknya menjadi faktor yang juga dapat
mempengaruhi keadaan pasca operasi. Beberapa penelitian , dibandingkan penggunaan flap amplop
terhadap satu amplop dan mereka tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam variabel pasca
operasi. Namun, sebuah penelitian dilakukan oleh Baqain et al. memperoleh hasil yang lebih baik
mengenai trismus dan bengkak dengan menggunakan penutup amplop. Demikian juga, studi
perbandingan yang dilakukan oleh Sanchis-Bielsa et al. membuktikan bahwa perjalanan pasca operasi
lebih buruk ketika menggunakan flap refleksi untuk penyembuhan dengan tujuan pertama daripada
hanya mendekati batas luka.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada statistik yang signifikan dalam hal nyeri, bengkak dan
trismus antara penutupan lengkap dan parsial di mana teknik jahitan biasa disederhanakan dan tidak
ada jahitan lengkap dari sayatan pelepas dilakukan.

Namun, variabel-variabel ini kurang signifikan dengan penutupan parsial luka, mengurangi lama operasi.