VER No.

……………………

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
RS. Ibnu Sina
Jl. Urip Sumiharjo Km.5 Makassar – Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 001/RSIB/VII/2018

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : FK/008/VII/018/Reskim----------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Empat juli dua ribu delapan belas---------------------
c) Pihak yang membuatSPV : Indra Arief 85060001-------------------------------------

II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------

a) Waktu danTempat PembuatanVeR : Tiga belas lewat delapan belas menit, rumah sakit
Ibnu Sina Makassar---------------------------------------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Ayu Pratiwi---------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : Dua puluh delapan desember seribu Sembilan
ratus Sembilan puluh tujuh/ dua puluh satu tahun-
3. Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan Nomor Tiga------------
4. No. Bukti Identitas : FK/008/VII/018/Reskim--------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Menurut korban sebelumnya, korban mengalami
kekerasa dalam rumah tangga, yang dilakukan
oleh suaminya sendiri. Saat itu korban sedang
menyetrika pakaian, dating suaminya dalam
kondisi mabuk, dan menyerang istrinya---------------

2. PemeriksaanFisis-------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Sadar Glascow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)-------
(b) Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit----------------------------
(c) Pernapasan : Delapan belas kali per menit----------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh millimeter air
raksa----------------------------------------------------------
(e) Suhut ubuh : Tiga puluh enam koma derajat selsius---------------
(f) Pakaian : Baju berwarna biru tua-----------------------------------
(g) Tinggi badan : Seratus enam puluh dua sentimeter------------------
(h) Berat badan : Lima puluh Sembilan kilogram-------------------------
(i) Ciri khusus : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(j) Kepala : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(k) Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(l) Bahu : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(m) Dada : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(n) Punggung : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(o) Perut : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(p) Pinggang : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(q) Bokong : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(r) Dubur : Tidak ada kelainan----------------------------------------
(s) Alat kelamin : Tidak ada kelainan----------------------------------------

Halaman1dari n halaman
 VER No. ……………………

(t) Anggota gerak atas : Tampak satu tertutup pada lengan kanan atas
bentuk lonjong, berwarna kemerahan dengan
ukuran ujungnya tumpul, tidak ada jembatan luka,
tidk ada pendarahan aktif, tidak ada kelainan
didaerah sekitar luka, ukuran 1,2 sentimeter dari
lipatan siku---------------------------------------------------
(u) Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan-----------------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------
(b) Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------
(c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------
(d) Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------
4. Ringkasan Pemeriksaan : Dalam batas normal---------------------------------------
5. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------
Damage : Satu buah luka bakar--------------------------------------
Penyebab damage langsung (A-1): Kerusakan jaringan----------------------------------------
Penyebab yang mendasari (A-n) : Trauma fisik--------------------------------------------------
6. Pengobatan dan Tindakan : Perawatan luka---------------------------------------------
7. Prognosis dari penyakit/damage : Luka dapat sembuh sempurna tanpa komplikasi--
8. Kesimpulan :Telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien
yang menurut SPV dengan nomor
FK/008/VII/018/Reskim baernama Ayu Pratiwi
berusia dua puluh satu tahun di Rumah Sakit Ibnu
Sina Makassar pada tanggal empat juli dua ribu
delapan belas pukul tiga belas lewat delapan belas
menit waktu Indonesia bagian tengah. Dari hasil
pemeriksaan luka tersebut sesuai dengan luka
lecet akibat benda tumpul pada lengan kanan atas.
Akibatnya korban memerlukan perawatan luka
tetapi luka dapat sembuh sempurna tanpa
komplikasi-----------------------------------------------------
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Lima juli dua ribu delapan
belas, Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar-----------------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : dr. Dyiah Ayu Permatasari-------------------------------
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter jaga---------------------------------------------------
d) Tandatangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : ………………………………………………………….
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : ………………………………………………………….
c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : ………………………………………………………….
d) Lampiran Foto : Satu buah foto seluruh tubuh, satu buah foto regio
anggota gerak atas, satu buah foto close up lengan
kanan atas, satu buah foto close up lengan kanan
atas saat proses evakuasi luka lecet-------------------
-----------------------------------------
e) Lampiran Video : ………………………………………………………….

Halaman2dari n halaman
 VER No. ……………………

f) Lampiran lain-lain : ………………………………………………………….

(Akhirdarisuratketerangan)

Halaman3dari n halaman