Disusun Oleh :
dr. Riesti Roito
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. S
Usia : 65 tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
2. ANAMNESA
Keluhan Utama
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah.
Nyeri seperti tertusuk yang muncul tiba-tiba dan dirasakan menjalar sampai ke pinggang
belakang. Keluhan disertai dengan pusing dan lemas. Satu minggu kemudian pasien
dibawa ke RS I saat itu pasien diagnosis apendisitis akut. Namun setelah tiga hari
sama namun nyeri disarakan semakin memberat. Nyeri dirasakan diseluruh lapang
perut seperti ditikam pisau dan perut terasa seperti tegang. Nyeri dirasakan terus
menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Selain nyeri,
pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun, mual, muntah dan
DM (+), Penyakit Kuning (-), Gangguan Jantung (-), Gangguan Ginjal (-), Riwayat
Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).
Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, bisa setiap bulan. Bila sedang
kambuh pasien biasanya berobat ke puskesmas atau dokter praktek dan diberi obat
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. R iwayat tumor/keganasan (-).
Riwayat Pengobatan
- Pengobatan DM
- Pasien sering mengkonsumsis obat penghilang nyeri
GCS : E4V5M6
Vital sign :
Nadi : 85 x/menit
Suhu : 37,5 (C
Bentuk : Normocephal
Pergerakan : dalam batas normal
Thorax
Pulmo :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Perkusi : batas kanan jantung pada ICS III linea parasternal dextra, batas kiri
Abdomen
Inspeksi : Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput
medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).
Palpasi : Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak
teraba, defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+)
Inguinal
Palpasi : Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri
tekan (-).
Ekstremitas
Superior Inferior
c. Status Lokalis
Regio
Abdomen
Inspeksi
Kulit keriput, distensi (-), pelebaran vena colateral (-), Kaput medusa (-), massa (-), darm
Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+) seluruh
kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+)
4. RESUME
Pasien perempuan, 65 tahun diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut
diseluruh lapang perut seperti ditikam pisau dan perut terasa seperti tegang. Nyeri dirasakan
terus menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau mengedan. Selain nyeri,
pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan nafsu makan menurun, mual, muntah dan
pusing, demam. 1 minggu SMRS pasien pernah dirawat dengan diagnosis apendisitis akut.
Dari pemeriksaan lolal di perut ditemukan auskultasi BU (+) menurun, perkusi timpani
(+), pekak hepar menghilang, palpasi defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri
lepas (+) Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+).
5. DIAGNOSIS :
Diagnosis Sementara : Peritonitis et causa susp. Appendisitis Perforasi + DM tipe II
6. DIAGNOSIS BANDING
2. Pankreatitis Akut
7. RENCANA PEMERIKSAAN ;
a. Labolatorium: Cek Darah Lengkap, Liver Function Test, Amilase darah, GDS, BT, CT.
b. Foto abdomen tiga posisi
c. Foto Rotgen Thorax
8. HASIL PEMERIKSAAN
a. Hemotologi
b. Kimia Klinik
Pemeriksaan 10/12/2014
GDS 309 224
Keton darah negatif
BT 3 menit ( 1-3 menit)
CT 5 menit ( 4-6 menit)
c. Elektrolit
Pemeriksaan Satuan
Natrium Darah 138 (135-147) mEq/L
Kalium Darah 3.5 ( 3.5-5) mEq/L
Klorida (Cl) 98 (94-111) mEq/L
e. Foto Thorax
- Cor CTR normal. Aorta normal.
- Sinus dan digrfagma kanan terselubung, kiri normal
- Pulmo : hili nomal, coracan vaskuler normal, tampak perselubungan di lapang bawah
kanan.
- Tulang dada normal.
- Kesan : penebalan pelura kanan
9. RENCANA TERAPI
a. Terapi Simptomatik
b. Terapi Definitif
Laparatomi Eksplorasi
10. PROGNOSIS
Ad vitam: Dubia ad bonam
Ad functionam: Dubia ad bonam
ANALISA KASUS
- Pada pemeriksaan fisik ditemukan auskultasi BU (+) menurun, perkusi timpani (+), pekak
hepar menghilang, Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,
defans muscular (+) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+) Psoas sign (+).
- Pada pemeriksaan radiologi yaitu pada foto abdomen 3 posisi, ditemukan kesan free
visera dalam rongga perut. Peritonitis merupakan suatu respon inflamasi atau supuratif
dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri. Adanya darah
atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda – tanda rangsangan
pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus
menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis
bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita
tampak letargik dan syok. Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang
waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif
berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes
lainnya.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit yang
foto polos abdomen 3 posisi. Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum,
pecahnya usus buntu atau karena sebab lain, tanda utama radiologi adalah :3
Posisi tiduran, didapatkan preperitonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan
Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma berbentuk bulan sabit
(semilunair shadow).
Posisi LLD, didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi.
Letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding
abdomen.
Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya kekaburan pada cavum
abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas
Pada kasus ini peritonitis dapat disebabkan oleh karena perforasi, karena :
- Pada pemeriksaan radiologi yaitu pada foto abdomen 3 posisi, ditemukan kesan free
gaster pada bagian fundusnya. Penyebab dari perforasi gaster sendiri adalah :
Cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau perut (contoh: trauma
tertusuk pisau)
Trauma tumpul perut yang mengenai lambung. Lebih sering ditemukan pada
perforasi usus pada pasien yang lebih tua dan berhubungan dengan hasil akhir
yang buruk.
Luka usus yang berhubungan dengan endoscopic : luka dapat terjadi oleh ERCP
dan colonoscopy.
Fungsi usus sebagai suatu komplikasi laparoscopic: faktor yang mungkin
perforasi usus pada sekitar 5 % pasien. Komplikasi perforasi pada pasien ini
sering tidak terduga terjadi pada saat kondisi pasien mulai membaik.
Penyakit inflamasi usus : perforasi usus dapat muncul pada paien dengan colitis
ulceratif akut, dan perforasi ileum terminal dapat muncul pada pasien dengan
Crohn’s disease.
Perforasi sekunder dari iskemik usus (colitis iskemik) dapat timbul.
Perforasi usus dapat terjadi karena keganasan didalam perut atau limphoma
Radiotherapi dari keganasan cervik dan keganasan intra abdominal lainnya dapat
usus.
Benda asing ( misalnya tusuk gigi atau jarum pentul) dapat menyebabkan
perforasi oesophagus, gaster, atau usus kecil dengan infeksi intra abdomen,
Pada pasien ini direnacanakan terapi Observasi keadaan umum dan vital sign, Pasang
NGT, DC, Puasa, IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm, Sefalosporin , Inj Ranitidin 1 ampul / 12 jam, Transfusi
dan ruang intersisial, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna
dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan
Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya
setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang
dilakukan untuk mengontrol sumber dari kontaminasi peritoneum. Tindakan ini berupa
penutupan perforasi usus, reseksi usus dengan anstomosis primer atau dengan
exteriorasi. Prosedur operasi yang spesifik tergantung dari apa yang didapatkan selama
fibrin, feses, cairan empedu, darah, mucus lambung dan membuat irigasi untuk
tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan segera akan terisolasi/terpisah dari cavum
peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase
berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula)
ventilator, mutlak dilakukan pada pasien yang tidak stabil. Tujuan utama adalah untuk
dibutuhkan agen inotropik disamping pemberian cairan. Antibiotik diberikan selama 10-
14 hari, bergantung pada keparahan peritonitis. Respon klinis yang baik ditandai dengan
produksi urin yang normal, penurunan demam dan leukositosis, ileus menurun, dan
keadaan umum membaik. Tingkat kesembuhan bervariasi tergantung pada durasi dan
keparahan peritonitis. Pelepasan kateter (arterial, CVP, urin, nasogastric) lebih awal
Risiko Komplikasi
Pada Kasus ini, risiko komplikasi postoperatif sering terjadi dan umumnya
dibagi menjadi komplikasi lokal dan sistemik. Infeksi pada luka dalam, abses residual
dan sepsis intraperitoneal, pembentukan fistula biasanya muncul pada akhir minggu
abdomen residual. Hal ini membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut misalnya CT-Scan
abdomen. Sepsis yang tidak terkontrol dapat menyebabkan kegagalan organ yang
multipel yaitu organ respirasi, ginjal, hepar, perdarahan, dan sistem imun. (Doherty,
2006)
Prognosis Kasus
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada
yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit primer dan
durasinya, keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan, serta usia dan
kondisi kesehatan awal pasien. Tingkat mortalitas sekitar 10% pada pasien dengan ulkus
perforata atau apendisitis, pada usia muda, pada pasien dengan sedikit kontaminasi
bakteri, dan pada pasien yang terdiagnosis lebih awal (Doherty, 2006).
DAFTAR PUSTAKA
Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S, 2000, Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta
2014 .http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#aw2aab6b2b4aa
Doherty, Gerard. 2006. Peritoneal Cavity in Current Surgical Diagnosis & Treatment
Fauci et al, 2008, Harrison’s Principal Of Internal Medicine Volume 1, McGraw Hill,
Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 : Lambung dan
Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC : Jakarta, 2004. Hal. 541-59.
Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I, 1999, Abdomen Akut, dalam Radiologi