ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

Hari/Tanggal Pengkajian :
Identitas Pengkaji :
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
a. Nama : …….................................................................................................
b. Tanggal lahir/umur: ……................................................................................................
c. Jenis kelamin : …….................................................................................................
d. Kewarganegaraan : …….................................................................................................
e. Diagnosa medis : …….................................................................................................
f. Tanggal masuk RS: …….................................................................................................
2. Orang tua/Penanggung Jawab
a. Nama : …….................................................................................................
b. Hubungan dengan klien: …….........................................................................................
c. Alamat : …….................................................................................................
d. No.Telepon : …….................................................................................................

B. Riwayat Klien
1. Riwayat Kehamilan
ANC : …….................................................................................................
…….....................................................................................……...........................................
.....................................……...................................................................................................
Riwayat penggunaan obat-obatan :…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Lain-lain :……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Persalinan
Usia gestasi : …………………………………………………………………….
Berat badan lahir : …………………………………………………………………….
Jenis persalinan : …………………………………………………………………….
Induksi : …………………………………………………………………….
Apgar score : …………………………………………………………………….
Kejadian penting selama proses persalinan : ………………………………………………
…………………………………………………………………….………………………
……………………………………………….……………………………………………
……………………….…………………………………………………………………….
3. Faktor Risiko Ibu
Ketuban pecah dini :
Preeklamsi :
Ibu dengan infeksi :
Lain-lain : …………………………………………………………………….
 4. Riwayat Alergi
Tidak : …………………………………………………………………………….
Ya, sebutkan : …………………………………………………………………………….

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga…………………………………………………….....
……..................................................................................................................................
……..................................................................................................................................
……..................................................................................................................................
2. Genogram

Keterangan Gambar:
D. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum)………………………………………
……............................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1) Pernapasan : …………………………………………………………….
2) Suhu : …………………………………………………………….
3) Nadi : …………………………………………………………….
4) Tekanan darah : …………………………………………………………….
5) Saturasi oksigen : …………………………………………………………….
2. Oksigenasi

a. Irama napas : □ Reguler □ Irreguler

b. Kedalaman napas : □ Dalam □ Dangkal □ Normal
c. Penggunaan alat bantu napas:

□ Spontan tanpa oksigen

□ Spontan dengan oksigen
□ Single nasal prong
□ Buble CPAP
□ Ventilator
Lainnya :……………………………………………………………………………
d. Penggunaan otot bantu napas

□ Retraksi □ Napas cuping hidung

e. Sianosis

□ Ada □ Tidak ada

3. Nutrisi
a. Lingkar lengan atas :…………………………………………………cm
b. Panjang badan/tinggi badan :…………………………………………………cm
c. Berat badan : …………………………………………………kg
d. Lingkar kepala : …………………………………………………cm
e. Lingkar dada : …………………………………………………cm
f. Lingkar perut : …………………………………………………cm
g. Status nutrisi (z-score atau WHO, CDC):…………………………………………..
 h. Kebutuhan kalori : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….………………………..
………………………………………………………………………………………
i. Terpasang OGT : Ya Tidak
j. Residu OGT : …………………cc, warna……………………………….
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan : …………………………………………………………….

b. Jenis minuman : □ ASI □ PASI

Lainnya : …………………………………………………………….

c. Turgor kulit : □ Baik □ Sedang □ Buruk

d. Bibir : □ Kering □ Lembab
e. Ubun-ubun : □ Cekung □ Cembung □ Normal
f. Mata : □ Cekung □ Normal
g. Kapilary refill : …………………………………………………………….
h. Balance Cairan : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………....
5. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga : …………………………………………………………….

b. Kualitas tidur : □ Baik □ Kurang baik, jelaskan…………

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Aktifitas

a. Gerakan : □ Aktif □Kurang aktif

b. Tangisan : □ Kuat □ Lemah
c. Sistem Musuloskeletal

1) Postur : □ Fleksi □ Ekstensi

2) Tonus Otot : □ Normal □ Tidak normal, jelaskan…
…………………………………………………………………………………..

E. Pemeriksaan Head to Toe

1. Integumen
 Suhu : □ Teraba hangat □ Teraba dingin
Warna kulit : □ Pucat □ Kuning □ Normal
Integritas kulit :

□ Utuh
□ Kemerahan
□ Lecet/iritasi
Lokasi, …………………………………………………………………………………

2. Kepala dan Leher

a. Tengkorak □ Simetris
: □ Tidak simetris
Kelainan : □ Tidak □ Ya, sebutkan……………………………
Tulang tengkorak/sutura : □ Belum menutup □ Menutup
Lainnya, sebutkan : ………………………………………………………………
b. Warna dan distribusi rambut : Hitam Lainnya, sebutkan…………………
c. Kelopak mata (bentuk dan gerak)

Bentuk :□ Simetris □ Tidak Simetris, sebutkan……………………….

Gerak : □ Simetris □ Tidak Simetris, sebutkan……………………….
d. Wanra konjungtiva : □ Pink □ Pucat
e. Sklera : □ Ikterik □ Normal
f. Pupil

Reflek cahaya : □ Positif □ Negatif

g. Telinga

Bentuk dan ukuran □ Simetris

: □ Tidak simetris
Kebersihan : □ Bersih □ Kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi : Tidak Ya
i. Leher
Bentuk : Nomal Tidak normal, sebutkan
3. Dada, Paru-paru dan Jantung

a. Pengembangan dada : □ Simeteris □ Tidak simetris, sebutkan……….

b. Ictus cordis : □ Tidak teraba □ Teraba, di………………………………
c. Taktil fremitus : □ Simeteris □ Tidak simetris, sebutkan……………….
d. Suara Paru

□Vesikuler □Bronchi □Broncohovesikuler □Ronchi

□Wheezing
e. Suara Jantung
S1 dan S2 murni
Gallop
Murmur

4. Abdomen

a. Bentuk : □ Simeteris □ Tidak simetris, jelaskan……………….

b. Bising usus : …......................x/menit

c. Lambung : □ Timpani □ Hiper timpani Lainnya, sebutkan…………..

d. Hati : □ Pekak Lainnya, sebutkan…………………………

e. Usus : □ Timpani □ Hiper timpani Lainnya, sebutkan…………..

f. Hepar : Tidak teraba Teraba di……………………………………
g. Limpa : Tidak teraba Teraba di……………………………………
h. Buang air besar
Konsistensi : Padat Lunak Cair
Warna : Khas tinja Meconium Lainnya, sebutkan

5. Alat Kelamin
a. Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan………………………………
b. Kebersihan : Bersih Kotor
c. Iritasi : Ya Tidak

6. Ekstremitas
Simetris Tidak simetris
Kelainan : Ada Normal
Akral : hangat dingin
 Udema : Ya Tidak

7. Perkembangan (Refleks)
Moro
Menghisap
Menelan
Rooting

F. Pengkajian Psikososial
1. Respon hospitalisasi : Tenang Rewel
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi : ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
Ibu
Ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi
Sentuhan
Komunikasi
Kontak mata
5. Suasana hati orang tua
Cemas
Tenang
Gelisah

G. Data Penunjang
1. Pemeriksaan penunjang
2. Pengobatan