Model Documentasi Keperawatan
Model Documentasi Keperawatan
com
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.
Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek
maupun pemberi jasa yang dianggap penting atau berharga
Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan keperawatan. Perkembangan
keperawtan belum menunjukan arah yang signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif
dalam jenjang pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada lapangan
masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam keperawatan. Sehingga diperlukan
inovasi baru untuk mempersempit kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap
sistem dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa meninggalkan kaidah
keilmuan yang ada.
Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan yang telah dilakukan oleh
perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan
perbaikan status klien. Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam
rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik
pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan
informasi yang bermanfaat.
1. Beberapa alasan yang menyebabkan kurang terpenuhinya standar dokumentasi keperawatan dalam
penyusunan dokumentasi keperawatan, antara lain :
Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus menjadi tanggungjawab
perawat.
1.2.Tujuan Penulisan
1.3.Metode Penulisan
Dalam pembuatan makalah ini penulis menggunakan metode perpustakaan (liberary research) yakni
pengutipan dan pengumpulan data-data pada buku dan internet yang ber kaitan dengan pembahasan
model-model dokumentasi keperawatan dan jenis model dokumentasi keperawata.
BAB II
PEMBAHASAN
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara
adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan
dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
4. Catatan perawat
b) Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa
gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah
sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan
bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c) Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat
merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d) Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen
selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara
umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
Catatan secara Naratif (Notes)
Pada model pencatatan ini cara penulisan sangat tergantung pada system dokumentasi yang
berorientasi pada sumber atau masalah.
Secara singkat model pencatatan ini sangat efektif pada pemantauan klien terutama pada klienm dengan
perawatan 24 jam. Sehingga setiap kemajuan dan perkembangan kondisi klien terpanatau dengan
akurat.
Namun lembat pencatatan yang banyak memungkinkan adanya kerancuan data. Bila perawat yang
bertanggung jawab tidak teliti dan ceroboh.
Pada pencatatan ini terdapat informasi untuk tenaga kesehatan, yang terutama ditekankan pada catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan:
1. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh : mengganti balutan, urutan perawatn luka dll)
a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien
b. Menjelaskan langkah – langkah proedur tertentu misalnya cara cara menggunakan obat dirumah, perlu
adanya pentunjuk tertulis
c. Mengudntufukasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter
e. Memberikan dafta nama dan nomor telepon tenaga kesehatn yang dapat dihubungi klien.
Pemberian informasi ini dapat membantu meningkatkan kesembuhan klien dan memaksimalkan asuhan
keperawatan yang telah diberikan.
Suatu Protokol mengurangi waktu yang Anda habiskan meminta penyedia layanan kesehatan primer
untuk pesanan rutin.
Hasil Pasien secara jelas diidentifikasi dan diukur, sehingga Anda dengan mudah dapat memvalidasi
peran dan beban kerja.
Dokter dan penyedia perawatan kesehatan lainnya dapat lebih mudah membaca dan memahami catatan
perawatan kesehatan, meningkatkan kesinambungan perawatan.
Panduan perawatan Preestablished dan jalur klinis menjadi referensi yang mudah dan pengingat,
mengurangi risiko penyimpangan sengaja dari standar perawatan.
Jika catatan Anda dipanggil ke pengadilan, Anda memiliki dokumentasi yang tepat waktu yang
mengidentifikasi alasan-alasan untuk setiap penyimpangan jalur klinis dan keputusan selanjutnya dan
intervensi.
Karena sistem charting didasarkan pada jalur klinis tertentu, menentang pengacara di sebuah kasus
pengadilan tidak bisa memilih salah satu yang terbaik memperkuat kasus mereka dari ratusan jalur.
Varians jelas didokumentasikan dapat membantu Anda menghindari tuduhan malpraktek.
Karena itu berisiko meminimalkan dokumentasi, yang dirancang dengan baik lembaran aliran sangat
penting dalam sistem CBE. Jika dokumentasi CBE tidak memberikan deskripsi, yang jelas akurat dari
kondisi pasien, menulis itu dalam sebuah catatan narasi. Jika Anda dipanggil ke pengadilan beberapa
tahun kemudian, Anda akan dapat merekonstruksi gambaran yang akurat tentang kondisi pasien Anda.
Sebelum menerapkan sistem CBE, pengusaha perlu memastikan bahwa kebijakan charting
mereka tidak bertentangan dengan peraturan negara bagian dan federal atau orang-orang dari
lembaga akreditasi seperti Komisi Bersama Akreditasi Kesehatan Organisasi. Risiko manajer,
pengacara fasilitas, komite interdisipliner, dan juru bicara peraturan seperti negara perwakilan
pelayanan manusia harus meninjau dan menyetujui rencana CBE. Tinjauan ini dan keputusan
harus didokumentasikan dengan
Model Charting By Exception (CBE) Dalam Dokumentasi Kebidanan
Model Charting by Exeption (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan yang
terdiri dari beberapa unsur inti di antaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar praktik,
protokol instruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan herdasarkan diagnosis kebidanan,
dan catatan perkembangan SOAP.
1. Lembar alur
Lembar alur (flowsheet) sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan
pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat berupa lembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan
penyuluhan, dan catatan pemulangan yang kesemuanya dalam satu lembar.
2. Standar praktik
Dalam sistem CBE juga terdapat standar praktik kebidanan. Standar praktik dapat mengurangi kesalahan
dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan.
3. Pedoman instruksi
Pedoman ini memperjelas intervensi oleh bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis, sehingga
memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.
4. Data dasar
Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik.
Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama.
Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tenting rencana kebidanan yang ada herdasarkan diagnosis
yang ditemukan. Rencana ini mencakup faktor yang berhuhungan atau faktor risiko, karakteristik, data
pengkajian, dan hasil yang diharapkan.
Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Oleh karena banyak lembar alur
yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti ketika identifikasi diagnosis,
ketika hasil di evaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan, dan lain-lain.
BAB III
PENUTUP
1) Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi
proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan.
Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
2) Saran
Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki andil besar. Jadi
dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang merupakan suatu bentuk
pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek keperawatan yang selama ini berjalan dilapangan.
Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun sering terabaikan dan dianggap hanya
sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya jika setiap perawat dan mahasiswa keperawatan
memiliki suatu pemahaman yang baik tentang pencatatan dokumentasi keperawatan. Hal ini
dapat ditunjang oleh lembaga – lembaga pendidikan dan instansi yang terkait. Terutama model
pencatatan keperawatan. Sehingga bila perawat tersebut berada di suatu tempat pelayanan
kesehatan yang tidak menyediakan form tersendiri untuk pencatatan keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA