PEMANTAUAN LINGKUNGAN

FISIK PUSKESMAS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/2
UPTD
dr. H. DENNY MUSTAFA
PUSKESMAS
NIP. 19710312 200501 1 011
DTP CIBINGBIN
1. Pengertian Pemantauan lingkungan fisik puskesmas adalah suatu cara
yang dilakukan untuk memastikan lingkungan fisik dalam kondisi
bersih pada ruangan, gedung, dan halaman dalam keadaan siap
untuk digunakan, hygienis dan nyaman.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
pemantauan lingkungan fisik puskesmas.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. ………………/ tentang Pemantauan,
Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana dan Peralatan di
Puskesmas Cibingbin
4. Referensi 1. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
2. Kepmenkes No. 1428/Menkes/SK/XII/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas.
5. Prosedur/Lang 1. Petugas melakukan pemantauan lingkungan fisik
kah-langkah puskesmas minimal satu bulan sekali.
2. Petugas sebagai petugas pemantau, memantau semua
ruangan, gedung, dan halaman untuk dapat membuat jadwal
pemeliharaan lingkungan fisik puskesmas
3. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan ruangan yang
telah tersedia
4. Petugas memantau kebersihan ruangan di setiap ruang
yang ada di puskesmas.
5. Petugas memantau keadaan lantai puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas
6. Petugas memantau keadaan dinding di puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan di puskesmas
7. Petugas memantau keadaan langit-langit di setiap ruangan
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di puskesmas
8. Petugas memantau keadaan atap apakah dalam keadaan
baik disetiap ruangan di puskesmas
 9. Petugas memantau keaadaan halaman puskesmas apakah
dalam kondisi baik dan tidak terjadi keretakan di halaman
puskesmas
10. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
11. Petugas melaporkan hasil laporan pemantauan fisik
puskesmas kepada Ketua Tim Mutu
12. Petugas melaporkan hasil laporan pemantauan fisik
puskesmas kepada Kepala Puskesmas
13. Petugas mendokumentasikan laporan fisik bangunan
puskesmas.
6. Unit terkait Semua unit puskesmas cibingbin

2/2
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIBINGBIN
Jalan Raya PasarCibingbin No. 246 Kec.Cibingbin
Telp : 0232-8891614 e-mail : puskesmascibingbin@gmail.com
KUNINGAN
Kode Pos : 45587

DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

Unit : Puskesmas Cibingbin

Nama Petugas : ………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket

Pemantauan lingkungan fisik puskesmas dilakukan
1
minimal satu bulan sekali.
Petugas pemantau, memantau semua ruangan,
2 gedung, danh alaman untuk dapat membuat jadwal
pemeliharaan lingkungan fisik puskesmas.
Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan ruangan
3
yang telah tersedia.
Petugas memantau kebersihan ruangan di setiap
4
ruang yang ada di puskesmas.
Petugas memantau keadaan lantai puskesmas
5 apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan yang
ada di puskesmas.
Petugas memantau keadaan dinding di puskesmas
6 apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di
puskesmas.
Petugas memantau keadaan langit-langit di setiap
7 ruangan apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan
di puskesmas.
Petugas memantau keadaan atap apakah dalam
8
keadaan baik disetiap ruangan di puskesmas.
9 Petugas memantau keadaan halaman puskesmas
 apakah dalam kondisi baik dan tidak terjadi
keretakan di halaman puskesmas .

10 Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan

Petugas melaporkan hasil laporan pemantauan fisik

11
puskesmas kepada Kepala Puskesmas.
Petugas mendokumentasikan laporan fisik bangunan
12
puskesmas.
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Ket Skoring : Compliance Rate (CR) = ∑ Ya x 100%

Ya :1 ∑ Ya + Tidak
Tidak :1

Auditor Auditee

(……………………………………..) (……………………………………..)

2/2