SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dra ERNA SIRAIT SINAGA

Tempat/Tggl lahir :

Alamat :

NIK :

2. Nama : OLTRA SINAGA

Tempat/Tggl lahir :

Alamat :

NIK :

3. Nama : ERWIN SINAGA

Tempat/Tggl lahir :

Alamat :

NIK :

4. Nama : RADSMAN SINAGA

Tempat/Tggl lahir :

Alamat :

NIK :

5. Nama : DALLAS SINAGA

Tempat/Tggl lahir :

Alamat :

NIK :

6. Ahli Waris Pengganti dari IR. INDRA SINAGA

- Nama : OLTRA ULI SINAGA QQ JOSHUA HP SINAGA

Tempat/Tggl lahir :

Alamat :

NIK :

- Nama : OLTRA ULI SINAGA QQ ASTRID M.M SINAGA

Tempat/Tggl lahir :

Alamat :

NIK :

Nama : HARIALDE MST SINAGA

Tempat/Tggl lahir :

Alamat :

NIK :
-Bahwa dengan ini menyatakan dengan sebenarnya berdasarkan Surat keterangan Waris yang telah kami buat dan
telah diketahui oleh RT 012 dan RW 007 dan telah di daftarkan dalam Buku Registrasi Lurah Grogol tertanggal 8
Maret 2007 Nomor 24/1.711.11 serta dicatat dalam registrasi Camat Grogol Petamburan tertanggal 13 Maret 2007
Nomor 37/1.711.1.312 bahwa benar kami adalah seluruh ahli waris dari pernikahan antara Almarhum Tuan HERMAN
SINAGA yang telah meninggal terlebih dahulu dari Almarhumah Nyonya VERONICA SIMATUPANG yang meninggal
dunia di Jakarta pada tangga; 26 April 1998 dengan tempat tinggal terakhirnya di Jl. Dr. NURDIN V/20,
RT.012/RW.007 Kelurahan Grogol, Kecamatan Grogol Petamburan, kami adalah merupakan ahli waris yang sah dari
Almarhum Tuan HERMAN SINAGA dan Almarhumah Nyonya VERONICA SIMATUPANG.

-Bahwa sebidang

Nama : AAN BIN OCIM

Tempat, tanggal lahir: Cianjur, 05 Februari 1975
Alamat sekarang: Kp. Pasirpin Desa Kertaraharja Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima uang bagian (warisan) dari hasil pernikahan (tepung kaya) dengan
istrinya bernama Martini (Almarhum) sebesar Rp.1.000.000 (Satu Juta Rupiah) pada tanggal 15 Agustus 2009. Oleh
sebab itu saya tidak akan menuntut hal apapun di kemudian hari karena saya sudah menerima apa yang menjadi
bagian saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan sehat walafiat tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar pernyataan ini saya siap menerima sanksinya.

SAKSI-SAKSI:
1.OBEN(…………………..)
2.ROJI(…………………..)
3.ISAM(…………………..)
4.SAEPUDIN(…………………..)

Nagrak, 15 Agustus 2009

Yang Membuat Pernyataan

AAN BIN OCIM

Mengetahui,
Ketua RT Nagrak

ASEP