Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan NIC NOC

Ketidakefektifan NOC NIC
Bersihan Jalan Nafas 1) Respiratory status : Airway suction
Definisi: ventilation 1) Pastikan kebutuhan oral/
Ketidakmampuan 2) Respiratory status: airway tracheal suctioning
untuk membersihkan patency 2) Auskultasi suara napas
sekresi atau obstruksi sebelum dan sesudah
dan saluran pernafasan Kriteriahasil: suctioning
untuk mempertahankan 1) Mendemontrasikan batuk 3) Informasikan kepada klien
kebersihan jalan napas. efektif dan suaranafas yang dan keluarga tentang
bersih, tidak adas ianosis dan suctioning
Batasankarakteristik dispneu (mampu 4) Minta klien nafas dalam
: mengeluarkan sputum, sebelum suction dilakukan
1) Tidak ada batuk mampu bernafas dengan 5) Berikan O2 dengan
2) Suara napas mudah, tidak ada pursed menggunakan nasal untuk
tambahan lips) memfasilitasi soction
3) Perubahan 2) Menunjukan jalan napas nasotrakeal
frekuensi napas yang paten (klien tidak 6) Gunakan alat yang steril
4) Perubahan irama merasa tercekik, irama setiap melakukan tindakan
napas nafas,frekuensi pernafasan 7) Anjurkan pasien untuk
5) Sianosis dalam rentang normal,tidak istirahat dan napas dalam
6) Kesulitan berbicara ada suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan
atau mengeluarkan 3) Mampu mengidentifikasi dari nasotrakeal
suara dan mencegah factor yang 8) Monitor status oksigen
7) Penurunan bunyi dapat menghambat jalan pasien
napas nafas 9) Ajarkan keluarga
8) Dispneu bagaimana cara melakukan
9) Sputum dalam sucsion
jumlah yang 10) Hentikan suction dan
berlebihan berikan oksigen apabila
10) Batuk yang pasien menunjukan
tidakefektif bradikardi, peningkatan
11) Orthopneu saturasi O2 dll.
12) Gelisah
13) Mata terbuka leba Airway management
Factor-faktor yang 1) Buka jalan napas, gunakan
berhubungan teknik chin lift atau jaw
Lingkung : thrust bila perlu
1) Perokok pasif 2) Posisikan pasien untuk
2) Mengisap asap memaksimalkan ventilasi
3) Merokok 3) Pasang mayo bila perlu
Obstruksi jalan nafas: 4) Lakukan fisioterapi dada
1) Spasme jalan nafas jika perlu
2) Mokus dalam 5) Keluarkan secret dengan
jumlah berlebihan batuk atau suction
3) Eksudat dalam 6) Auskultasi suara nafas ,
jalan alveoli catat adanya suara
4) Materi asing dalam tambahan
jalan napas 7) Lakukan suction pada mayo
5) Adanya jalan napas 8) Berikan bronkodilator bila
buatan perlu
6) Sekresi 9) Berikan pelembab udara
bertahan/sisasekresi kassa basah NaCl intake
7) Sekresi dalam untuk cairan
bronki mengoptimalkan
keseimbangan
Fisiologis 10) Monitor respirasi dan status
1) Jalan napas alergik O2
2) Asma
3) Penyakit paru
obstruktif kronik
4) Hiperplasi dinding
bronkial
5) Infeksi
6) Disfungsi neuro
muskular
Ketidakefektifan pola NOC NIC
napas
 Respiratory status: Airway Management
Definisi : inspirasi dan/ Ventilation - Buka jalan nafas,
atau ekspirasi yang  Respiratory status: gunakan teknik chin lift
tidak memberi Airway patency atau jaw thrust bila perlu
ventilasi.  Vital sign status - Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
Batasan karakteristik Kriteria Hasil : ventilasi
: - Identifikasi pasien
 Perubahan  Mendemonstrasikan perlunya pemasangan
kedalaman batuk efektif dan suara alat jalan nafas buatan
pernapasan nafas yang bersih, tidak - Pasang mayo bila perlu
 Perubahan ada sianosis dan dyspneu - Lakukan fisioterapi dada
ekskursi dada (mampu bernafas dengan jika perlu
 Mengambil mudah, tidak ada pursed - Keluarkan sekret dengan
posisi tiga titik lips) batuk atau suction
 Bradipneu  Menunjukan jalan nafas - Auskultasi suara nafas,
 Penurunan yang paten (klien tidak catat adanya suara
tekanan merasa tercekik, irama tambahan
 ekspirasi nafas, frekuensi - Lakukan suction pada
 Penurunan pernafasan dalam rentang mayo
ventilasi normal, tidak ada suara - Berikan bronkodilator
semenit nafas abnormal) bila perlu
 Penurunan  Tanda – tanda vital - Berikan pelembab udara
kapasitas vital dalam rentang rentang kassa basah NaCl
 Dipneu normal (tekanan darah, lembab
 Peningkatan nadi, pernafasan) - Atur intake untuk cairan
diameter mengoptimalkan
anterior- keseimbangan
posterior - Monitor respirasi dan
 Pernapasan status O2 Oxygen
cuping hidung Therapy
 Ortopneu - Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
 Fase ekspirasi
- Pertahankan jalan nafas
memenjang
yang paten
 Pernapasan
- Atur peralatan
bibir
oksigenasi
 Takipneu
- Monitor aliran oksigen
 Penggunaan
- Pertahankan posisi
otot aksesorius
pasien
untuk bernapas
- Observasi adanya tanda
– tanda hipoventilasi
Faktor yang
- Monitor adanya
berhubungan:
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 Ansietas
Vital sign Monitoring
 Posisi tubuh
- Montor TD, nadi, suhu,
 Deformitas
dan RR
tulang
- Catat adanya fluktuasi
 Keletihan
tekanan darah
 Hiperventilasi
- Monitor VS saat pasien
 Sindrom
berbaring, duduk atau
hipoventilasi
berdiri.
 Gangguan
- Auskultasi TD pada
muskuloskeletal
kedua lengan dan
 Kerusakan
bandingkan
neurologis
- Monitor TD, nadi, RR,
 Imaturitas
sebelum, selama dan
neurologis
setelah aktivitas
 Disfungsi
- Monitor kualitas dari
neuromuskular
nadi
 Obesitas
  Nyeri - Monitor frekuensi dan
 Keletihan otot irama pernapasan
pernapasan - Monitor suara paru
cedera medula - Monitor pola
spinalis pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan klembapa kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
Intoleransi aktivitas NOC NIC
Definisi :  Energy conservation Activity Therapy
ketidakcukupan energi  Activity tolerance  Kolaborasi dengan tenaga
psikologis atau  Self care : ADLs rehabilitas medik dalam
fisiologis untuk merencanakan program
melanjutkan atau Kriteria hasil : terapi yang tept
menyelesaikan aktifitas  Berpartisipasi dalam  Bantu klien untuk
kehidupan sehari – hari aktivitas fisik tanpa mingidentifikasi aktivitas
yang harus atau yang disertai peningkatan yang mampu dilakukan
ingin dilakukan . tekanan darah, nadi dan  Bantu untuk memilih
Batasan karakteristik : RR aktivitas konsisten yang
 REespon  Mampu melakukan sesuai dengan kemampuan
tekanan darah aktivitas sehari hari fisik, psikologis dan sosial
abnormal (ADLs) secara mandiri  Bantu untuk mendapatkan
terhadap  Tanda – tanda vital alat bantuan aktivitas
aktivitas normal seperti kursi roda, kruk
 Respon  Energy psikomotor  Bantu untu
frekuensi  Level kelemahan mengidentifikasi aktivitas
jantung  Mampu berpindah: yang disukai
abnormal dengan atau tanpa  Bantu klien untuk
terhadap bantuan alat membuat jadwal latihan
aktivitas  Status kardiopulmunari diwaktu luang
  Perubahan EKG adekuat  Bantu paien / keluarga
yang  Sirkulasi status baik untuk mengidentifikasi
mencerminkan  Status respirasi : kekurangan dalam
aritmia dan pertukaran gas dan beraktivitas
iskemia ventilasi adekuat  Sediakan penguatan positif
 Ketidaknyaman bagi yang aktif beraktivitas
an setelah  Bantu pasien untuk
beraktivitas mengembangkan motivasi
 Dyspnea setelah diri dan penguatan
beraktivitas  Monitor respon fisik,
 Menyatakan rmosi, socil, dsn spiritual.
merasa letih
 Menyatakan
merasa lemah
Factor yang
berhubungan :
 Tirah baring
atau imobilisasi
 Kelemahan
umum
 Ketidakseimban
gan antara
suplei dan
kebutuhan
oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup
monoton