Anda di halaman 1dari 9

Tanggal pengkajian : 2 Juli 2018

Jam : 09.00 WIB

Tempat pengkajian : R. VK PONED IBUN

Nama mahasiswa : Nuning Nurbiyanti

NIM : P17324116046

I. DATA SUBJEKTIF

A. Identitas

1. Identitas:

a. Nama bayi : By. Ny. Irma

b. Umur bayi : 2 jam

c. Tanggal lahir/jam : 2 Juli 2018 / 17.07

d. Jenis kelamin : Laki-laki

2. Identitas Orang Tua

a. Nama ayah/ibu : Ny. Irma / Tn. Didin

b. Umur ayah/ibu : 29 thn / 26 thn

c. Agama : Islam

d. Suku/bangsa : Sunda

e. Pendidikan : SMA / SMP

f. Pekerjaan : Buruh / IRT

g. Alamat : kp. Lampegan 2/4

C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan maternal


a. Penyakit jantung : tidak ada

b. Diabetes militus : tidak ada

c. Penyakit ginjal : tidak ada

d. Penyakit hati : tidak ada

e. Hipertensi : tidak ada

f. Penyakit kelamin : tidak ada

g. RH atau isoimunisasi : tidak ada

h. Riwayat abortus : tidak ada

2. Riwayat kesehatan prenatal

a. umur kehamilan : 38 minggu

b. Ante Natal Care : 7 kali di Bidan

c. Imunisasi TT : TT3

d. status gizi : baik

e. Keluhan TM I-III :

- TM I : mual

-TM II : nyeri perut bagian bawah

-TM III : tidak ada

f. Perdarahan : tidak ada

g. Pre Eklampsi : tidak ada

h. Gestasional diabetes : tidak ada

i. Kelainan ketuban : tidak ada

j. Infeksi : tidak ada


3. Riwayat kesehatan intra natal

a. Tanggal lahir : 2 juli 2018

b. Tempat : Poned Ibun

c. Penolong : Bidan

d. Jenis persalinan : Spontan pervaginam

e. Lama persalinan : 7 menit

f. Ketuban pecah : amniotomi, jernih

g. Penyulit : tidak ada

h. Penggunaan obat selama persalinan: tidak ada

4. Riwayat Post Natal

a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan : tanpa bantuan , spontan menangis

b. APGAR score:

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit

1 Denyut jantung :2 2 2

2 Usaha nafas :2 2 2

3 Tonus otot :1 1 1

4 Reflek :2 2 2

5 Warna kulit :2 2 2

Total :9 9 2

c. Kebutuhan resusitasi : tidak diperlukan

d. Trauma lahir : tidak ada


II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : composmentis

3. Tanda-tanda vital :

- Bunyi Jantung Anak : 148x / menit, teratur

- Suhu : 36.8 ’c

- Repirasi : 48x / menit

4. Antropometri :

a. Berat Badan : 2600 gram

b. Panjang Badan : 47 cm

c. Lingkar kepala : 32 cm

d. Lingkar dada : 33 cm

B. Pemeriksaan fisik

1. Kepala : tidak ada molase, tidak ada cekungan, pembengkakan, tidak ada cephal hematoma, tidak
ada caput succedenum

2. Muka : tidak oedama, tidak ada pembekakan

3. Mata : tidak ada pus, simetris

4. Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada secret, ada lubang hidung

5. Telinga : simetris, ada daun telinga, lubang telinga

6. Mulut :

a. Bibir / palatum : ada

b. Pemeriksaan bibir sumbing: tidak ada

7. Leher : tidak ada pembengkakan dan gumpalam

8. Dada :

a. Bentuk : simetris , tidakada retraksi dinding dada


b. Puting susu : simetris

c. Bunyi nafas : 48x/ menit, teratur

d. Bunyi jantung : 148x/menit, teratur

9. Bahu, lengan, dan tangan: jumlah jari masing-masing 5, gerakan normal

10. Abdomen :

a. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis: tidak ada

b. Perdarahan tali pusat, jumlah pembuluh darah tali pusat: tidal ada

c. Benjolan : tidak ada

11. Genetalia /Alat kelamin:

a. Laki-laki

1) Testis berada dalam scrotum : ya

2) Penis berlubang dan ujungnya penis : ya

B. Anus : terdapat lubang

12. Ekstremitas atas :

Tangan dan jari : jumlah jari maisng-masing 5, gerakan normal

13. Ekstremitas bawah :

Tungkai dan jari : jumlah jari maisng-masing 5, gerakan normal

14. Punggung/spina : tidak cekungan, pembengkakan

15. Kulit :

a. Verniks : ada

b. Warna : merah muda

c. Pembengkaan : tidak ada

d. Tanda lahir: tidak ada

16. Reflek fisiologis :

a. Reflek moro : ada


b. Reflek rooting : ada

c. Reflek sucking : ada

d. Reflek Grasping: ada

e. Reflek tonik neck: ada

III Analisa

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan umur 2 jam, dengan keadaan baik

IV Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, ibu mengetahui hasil pemeriksaan.


2. Melakukan inform consent pada ibu untuk melakukan imunisasi Hb O, ibu setuju bayinya
diimunisasi.
3. Memberitahu manfaat imunisasi HbO, ibu mengetahui manfaat imunisasi Hb O
4. Melakukan imunisasi Hb O , Bayi sudah diimunisasi HbO
5. Melakukan rawat gabung ibu dan bayi, ibu dan bayi rawt gabung
6. Menganjurkan ibu menyusui bayinya, ibu mau menyusui bayinya.
7. Memposisikan ibu menyusui bayinya, ibu miring kanan untuk menyusui.
8. Melakukan KIE tentang ASI ekslusif, ibu berencana ASI Ekslusif.
9. Melakukan KIE tentang Perawatan tali pusat, ibu mengetahui perawatan tali pusat.
10. Melakukan KIE tentang tanda bahaya bayi baru lahir, ibu mengtahui tanda bahaya bayi baru
lahir.
11. Menganjurkan ibu menyusui bayinya 2 jam sekali, ibu mengerti dan mau melakukannya.
12. Menganjurkan ibu mejaga kehangatan bayinya, bayi diselimuti.
Dokumentaasi Asuhan Bayi Kunjungan Rumah 6 hari

Tanggal pengkajian : 8 juli 2018

Jam : 09.00

Tempat pengkajian : Rumah ibu

Nama mahasiswa : Nuning Nurbiyanti

NIM : P17324116046

I. DATA SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bayinya sehat dan menyusu dengan baik

Faktor Sosial : orang tua sangat senang akan kehadiran bayinya, dan mendapat perawatan
yang baik.

Faktor Lingkungan : Rumah bayi bersih, ventilasi cukup, air yang tersedia baik, jauh dari polusi
kendaraan.

Pola Aktivitas :

Laktasi : frekuensi : +- 12 kali / hari , lamanya : +- 20 menit

Eliminasi : BAK : +- 10 kali/ hari, BAB : +- 3 kali / hari.

Personal Higiene : bayi diseka +- 2 kali / hari.

Istirahat : lebih banyak di siang hari.

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan umum

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital :

-Bunyi Jantung Anak : 142x / menit, reguler

-Respirasi : 52 x/ menit, teratur

-Suhu : 36,9’C
B. Pemeriksaan fisik

1. Kepala : tidak ada cekungan, oedema

2. Muka : tidak ada oedema, pembengkakan

3. Mata : simetris, tidak ada pus

4. Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada secret,

5. Telinga : tidak ada pengluaran

6. Mulut : lembab, kemerahan , tidak ada oral trust

7. Leher : tidak ada pembengkakan dan gumpalan

8. Dada :

a. Bentuk : simetris

b. Puting susu : simetris

c. Bunyi nafas : 52x/ menit, teratur

d. Bunyi jantung : 142x/menit, teratur

9. Abdomen :

Tali pusat : tampak kering, bersih, tidak berbau, tidak ada tanda infeksi lainnya.

10. Genetalia /Alat kelamin:

a. Laki-laki

1) Testis berada dalam scrotum : ya

2) Penis berlubang dan ujungnya penis : ya

B. Anus : tidak ada diaper rush , tidak ada tanda infeksi

11. Ekstremitas atas :

Tangan dan jari : aktif, gerakan normal

12. Ekstremitas bawah :

Tungkai dan jari : jumlah jari maisng-masing 5, gerakan normal


13. Punggung/spina : tidak cekungan, pembengkakan

14. Kulit :

a. Verniks : tidak ada

b. Warna : merah muda

c. Pembengkaan : tidak ada

d. Tanda lahir : tidak ada

16. Reflek fisiologis :

a. Reflek moro : ada

b. Reflek rooting : ada

c. Reflek sucking : ada

d. Reflek Grasping : ada

e. Reflek tonik neck : ada

III Analisa

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan umur 6 hari, dengan keadaan baik

IV Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu mengtahui hasil pemeriksaan


2. Melakukan KIE tentang perawatan tali pusat, ibu mengetahui perawatan tali pusat.
3. Melakukan KIE tentang personal hygiene bayinya, ibu mengetahui personal hygiene bayi.
4. Melakukan KIE tentang laktasi , ibu mengetahui kebutuhan laktasi bayinya.
5. Melakukan KIE tentang kebutuhan istirahat bayi, ibu mengetahui kebutuhan istirahat bayinya.
6. Melakukan KIE tentang tanda bahaya bayi baru lahir, ibu mengetahui tanda bhaya bayi baru
lahir.
7. Menganjurkan ibu untuk mengikuti posyandu untuk memantau pertumbuhan dan
perkembangan bayinya, ibu mengerti dan mau melakukannya.
8. Menginformasikan pada ibu untuk melakukan imunisasi sesuai jadwal, ibu mengetahui dan
akan melakukannya.
9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan neonatus selanjutnya dan dating segera ke
fasilitas kesehatan bila ada keluhan , ibu mengerti.