PP17 2014 Tarif PNBP Layankes Dephan

SALINAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan

ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun
1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu
menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari
Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan;
Mengingat: 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan
Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3687);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis
dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis
dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3760);
MEMUTUSKAN: . . .
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL
DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN.
Pasal 1
(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian
Pertahanan meliputi jasa layanan:
a. rawat inap dan rawat jalan;
b. visite dan konsultasi dokter;
c. tindakan;
d. medical check up;
e. penggunaan ambulans;
f. gigi dan mulut;
g. reanimasi dan perawatan intensif;
h. bedah;
i. penggunaan alat instalasi kamar operasi;
j. penyakit dalam;
k. hemodialisa;
l. kardiologi;
m. telinga hidung tenggorokan (THT);
n. mata;
o. kulit dan kelamin;
p. neurologi;
q. obstetri dan gynekologi;
r. paru;
s. ilmu . . .
-3-
s. ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA

dan Peristi);
t. kesehatan jiwa;
u. rehabilitasi medik;
v. patologi anatomi;
w. patologi klinik;
x. pemeriksaan radionuklir;
y. pelayanan unit voluntery consulting test (VCT);
z. ruang udara bertekanan tinggi (RUBT);
aa. penunjang khusus;
bb. perawatan luka bakar; dan
cc. lahan pendidikan.
(2) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf bb ditetapkan dalam Lampiran Peraturan
Pemerintah ini.
(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cc sesuai
dengan nilai nominal yang tercantum dalam perjanjian
kerjasama.
Pasal 2
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2)
dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau
tarif V.
(2) Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I,
tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahan
Pasal 3 . . .
...
-4-
Pasal 3
Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta
Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 4
(1) Terhadap masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif
Rp0,00 (nol rupiah), 75% (tujuh puluh lima persen), 50%
(lima puluh persen), atau 25% (dua puluh lima persen)
dari tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a
sampai dengan huruf bb.
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria, syarat, dan tata
cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan setelah
mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan.
Pasal 5
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan
wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.
Pasal 6
Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar . . .
...
-5-
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 Maret 2014
ttd
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 5 Maret 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 43

PENJELASAN
ATAS

NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG

YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN
I. UMUM
Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna

menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berasal dari pelayanan kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan
sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan
dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat.
Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan
Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan
di Lingkungan Kementerian Pertahanan dengan Peraturan Pemerintah ini.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2) . . .
-2-
Ayat (2)
Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II,
tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit
cost atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi.
Pasal 3
Yang dimaksud dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan
adalah ketentuan yang ditetapkan oleh badan penyelenggara jaminan
sosial kesehatan.
Pasal 4
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan masyarakat tertentu antara lain
masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat
korban bencana alam.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5511

LAMPIRAN
NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN

YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN
PERTAHANAN
TARIF (Rp)
JENIS PENERIMAAN NEGARA
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
I. RAWAT INAP DAN RAWAT

JALAN
A. ADMINISTRASI
1. Administrasi Per hari 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

Paviliun
2. Administrasi Non Per hari 10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00

Paviliun
B. RAWAT INAP
1. Kelas Super VIP Per kamar per 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00
hari
2. Kelas VIP Per kamar per 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
hari
3. Kelas I Per tempat 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

tidur per hari
4. Kelas II Per tempat 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

tidur per hari
5. Kelas III Per tempat 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

tidur per hari
6. Intensive Care Unit Per tempat 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
(ICU) tidur per hari
7. Intermediate Care Per tempat 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

Unit (IMCU) tidur per hari
8. Isolasi . . .
-2-
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
8. Isolasi Per tempat 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

tidur per hari
9. One Day Care Per tempat 525.000,00 472.500,00 420.000,00 367.500,00 315.000,00
(Sampai Dengan 12 tidur per hari
Jam)
10. One Day Care (Di Per tempat 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00
Atas 12 Jam tidur per hari
Sampai Dengan 24
Jam)
11. Ruang Bayi Per tempat 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00
tidur per hari
12. Inkubator Per tempat 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

tidur per hari
13. Neonatal Intensive Per tempat 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
Care Unit (NICU) tidur per hari
14. Ruang Rawat

Gabung:
a. Ruang Rawat Per tempat 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Ibu tidur per hari
b. Ruang Bayi Per tempat 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

tidur per hari
C. RAWAT JALAN
1. Poliklinik Rawat Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Jalan Spesialis
2. Instalasi/Unit
Gawat Darurat
a. Dokter Umum Per kunjungan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00
b. Dokter Spesialis Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
II. VISITE DAN KONSULTASI

DOKTER
A. VISITE RAWAT INAP
1. Kelas Super VIP Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
2. Kelas VIP . . .
-3-
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Kelas VIP Per kunjungan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00
3. Kelas I Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
4. Kelas II Per kunjungan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00
5. Kelas III Per kunjungan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
B. VISITE DI
INTENSIVE CARE
UNIT (ICU)
1. Konsulen Sub Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

Spesialis Intensive
Care
2. Konsulen Spesialis Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Lainnya

Tamu
C. VISITE DI
INTERMEDIATE CARE
UNIT (IMCU)
1. Konsulen Sub Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Spesialis Intensive
Care

Lainnya
D. KONSULTASI GIZI
1. Rawat Inap
a. Kelas Super VIP Per konsultasi 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00
b. Kelas VIP Per konsultasi 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00
c. Kelas I Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00
d. Kelas II Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00
e. Kelas III Per konsultasi 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
2. Rawat Jalan . . .
-4-
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Rawat Jalan
a. Dewasa Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00
b. Anak Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00
III. TINDAKAN
A. TINDAKAN RAWAT
INAP DAN RAWAT
JALAN
1. Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
2. Water Sealed Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

Drainase (WSD)
3. Intubasi Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
4. Echo Kardio Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

Graphic (EKG) (12
Leads)
5. Pasang Infus Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Perifer
6. Syiring/Infusion Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

Pump
7. Naso Gastrie Tube Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
(NGT)
8. Monitoring Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Jantung (5
Parameter:Sat.
O2,Tensi,EKG,
Nadi, Respiration
Rate)
9. Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
10. Nebulizer Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00
11. Suction Catheter Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00
12. Perawatan Luka Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Kronis
13. Oral Hygiene Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
14. Perawatan Infus Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
15. Perawatan . . .
-5-
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
16. Pasang Catheter Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
Urine
17. Dopler Vaskuler Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
18. Cabut Steril Strip Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
19. Suntik Kenacort Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00
20. Suntik Adant Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
21. Suntik Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

Kalsium/Vitamin
22. Suntik Intra Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00
Muscular (IM)
23. Suntik Intra Vena Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
(IV)
24. Gula Darah Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
Sewaktu (GDS)
25. Aspirasi Biopsi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
26. Buginasi Uretra Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00
27. Buginasi Anus Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
28. Ultrasonografi
(USG) (Urologi)
a. Intip (Tanpa Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

Print Out)
b. Dengan Print Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Out untuk
Ginjal
c. TRUST Prostat Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
29. Jahit Simpul:
a. 1-5 jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
b. 6-10 jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
c. 11-15 jahitan Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00
30. Aff Hecting . . .

-6-
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
30. Aff Hecting Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
31. Incisi/Excisi Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

(Benda Tumor)
32. Suntik Varises Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00
33. Instilasi Mytomicyn Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
lewat Catheter ke
Kandung Kemih
34. Pasang Catheter Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
dengan Mandrin
35. Injeksi Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Zoladex/Tapros
(Injeksi Kemoterapi
untuk Prostat)
36. Ekstrasi Kuku Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
37. Debridemen Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
38. Reposisi Tertutup Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
39. Pasang Gips Back Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Slab/forslab
40. Uroflowmetri Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
41. Pemasangan Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
42. Lepas Gips Sirculer Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
43. Suntik Intra Lesi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
44. Cabut Wire Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
45. Lepas Kateter Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
46. Resusitasi Kardio Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00
Pulmoner
47. Oksigen (O2)

Maksimum 6 Liter
Per Menit
a. Pemakaian s.d.6 Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

jam
b. Pemakaian . . .
-7-
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b. Pemakaian Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

Lebih Dari 6
Jam Sampai
Dengan 12 Jam
c. Pemakaian Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

Lebih Dari 12
Jam Per Hari
48. Bilas Lambung Per tindakan 96.000,00 86.400,00 76.800,00 67.200,00 57.600,00
49. Blader Training Per tindakan 107.000,00 96.300,00 85.600,00 74.900,00 64.200,00
50. Clisma Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00
51. Cukur Gundul Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00
52. Huknah Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00
53. Melakukan Per tindakan 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00

Penis/Vulva
Hygine
54. Mengganti Botol Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00
WSD
55. Pengambilan Darah Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
AGD
56. Perawatan Fistel Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
Perianal
57. Perawatan Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

Iliustomi
58. Perawatan Kateter Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00
59. Perawatan WSD Per tindakan 117.000,00 105.300,00 93.600,00 81.900,00 70.200,00
60. Spoeling Kateter Per tindakan 102.000,00 91.800,00 81.600,00 71.400,00 61.200,00
61. Spoeling Naso Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00
Gastric Tube (NGT)
Kecil
Sedang
64. Perawatan . . .
-8-
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
Besar dan Sulit
Besar

Nefrostomi

Sistostomi

Urostomi
69. Pemberian Terapi Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00
Inj Sub Cutan
70. Densitometri Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
B. TINDAKAN
INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)
1. Pasang Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

Percutaneus
Dilatasional
Traceustomy (PDT)
2. Pemasangan Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
3. Lepas Gips Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Sirculer
4. Pasang Traksi Kulit Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
5. Pasang Traksi Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Skeletal
6. Aff Hecting Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
7. Incisi/Excisi Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

(BendaTumor)
9. Extraksi Kuku Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
10. Jahit Simpul:
a. 1-5 Jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
b. 6-10 . . .
-9-
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b. 6-10 Jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
c. 11-15 Jahitan Per tindakan 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00
11. Reposisi Tertutup Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
12. Pasang Gips Back Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Slab/Forslab
13. Gula Darah Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
Sewaktu (GDS)
14. Observasi Pasien

Di Gadar:
a. Sampai dengan Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00

6 jam
b. Lebih dari 6 jam Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
s.d. 12 jam
c. Lebih dari 12 Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

jam
15. Ventilator
a. Sampai dengan Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

12 jam
b. Lebih dari 12 Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

jam
16. Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
18. Echo Kardio Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
Graphic (EKG) (12
Leads)
19. Pasang Infus Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
Perifer
20. Syring/Infusion Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

Pump
21. Naso Gastric Tube Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
(NGT)
22. Monitoring . . .
- 10 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Jantung (5
Parameter)
23. Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
24. Nebulizer Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
25. Pasang Kateter Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
Urin
26. Suntik Intra Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00
Muscular
27. Suntik Intra Vena Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
C. KEMOTERAPI
1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
2. Kelas VIP Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
3. Kelas I Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00
4. Kelas II Per tindakan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00
5. Kelas III Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
D. SLEEP TEST
1. Embla Test Per tindakan 2.885.000,00 2.596.500,00 2.308.000,00 2.019.500,00 1.731.000,00
2. Embletta Test Per tindakan 1.884.000,00 1.695.600,00 1.507.200,00 1.318.800,00 1.130.400,00
3. Apnealink Test Per tindakan 585.000,00 526.500,00 468.000,00 409.500,00 351.000,00
4. C Pep Test Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
E. EXTRACORPOREAL
SHOCK WAVE
LITHOTRIPSY (ESWL)
TANPA ANESTESI
1. Kelas Super VIP Per tindakan 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00
2. Kelas VIP Per tindakan 7.300.000,00 6.570.000,00 5.840.000,00 5.110.000,00 4.380.000,00
3. Kelas I Per tindakan 5.900.000,00 5.310.000,00 4.720.000,00 4.130.000,00 3.540.000,00
4. Kelas II . . .
- 11 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Kelas II Per tindakan 5.200.000,00 4.680.000,00 4.160.000,00 3.640.000,00 3.120.000,00
5. Kelas III Per tindakan 4.600.000,00 4.140.000,00 3.680.000,00 3.220.000,00 2.760.000,00
F. TRANSCRANIAL
MAGNETIC
STIMULATION (TMS)
2. Kelas VIP Per tindakan 1.490.000,00 1.341.000,00 1.192.000,00 1.043.000,00 894.000,00
3. Kelas I Per tindakan 1.230.000,00 1.107.000,00 984.000,00 861.000,00 738.000,00
4. Kelas II Per tindakan 1.025.000,00 922.500,00 820.000,00 717.500,00 615.000,00
G. ULTRASONOGRAFI
(USG) 4 DIMENSI
IV. MEDICAL CHECK UP
A. MEDICAL CHECK UP
UMUM
1. Executive Plus Per orang per 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00
(Pria) paket
2. Executive Plus Per orang per 2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00
(Wanita) paket
3. Executive (Pria) Per orang per 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00
paket
4. Executive (Wanita) Per orang per 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00
paket
5. Kelas . . .
- 12 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
5. Kelas VIP (Pria) Per orang per 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00
paket
6. Kelas VIP (Wanita) Per orang per 1.700.000,00 1.530.000,00 1.360.000,00 1.190.000,00 1.020.000,00
paket
7. Standar Plus (Pria) Per orang per 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00
paket
8. Standar Plus Per orang per 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00
(Wanita) paket
9. Standar (Pria) Per orang per 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
paket
10. Standar (Wanita) Per orang per 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
paket
11. Uji Kesehatan Per orang per 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
Karyawan paket
12. Uji Jantung Per orang per 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00
paket
13. Standar Ke Luar Per orang per 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
Negeri (untuk paket
memenuhi
persyaratan)
B. MEDICAL CHECK
UP KHUSUS
1. Hypobaric Chamber Per orang per 3.300.000,00 3.025.000,00 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00
(ruang udara penerbangan
bertekanan rendah)
maksimal 12 orang
2. Night Vision Per orang per 1.980.000,00 1.815.000,00 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00
Training (NVT) paket
maksimal 15 orang
3. Basic Vision Per orang per 1.980.000,00 1.815.000,00 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00
Training (BVT) paket
maksimal 15 orang
4. Water Survival Per orang per 6.600.000,00 6.050.000,00 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00
Training Maksimal paket
4 Orang
5. Baraby Chair Per orang 132.000,00 121.000,00 110.000,00 99.000,00 88.000,00
6. Human . . .
- 13 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
6. Human Centrifuge Per orang per 3.960.000,00 3.630.000,00 3.300.000,00 2.970.000,00 2.640.000,00
(HC) paket
7. Tilt Table Test Per orang 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00
8. Oksigen Terapi Per orang per 990.000,00 907.500,00 825.000,00 742.500,00 660.000,00
paket
9. Hyperbaric Oksigen Per orang per 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00
(Ruang Udara penerbangan
Bertekanan Tinggi)
10. Kursi Getar Per orang 132.000,00 121.000,00 110.000,00 99.000,00 88.000,00
11. Ejection Seat Per orang 330.000,00 302.500,00 275.000,00 247.500,00 220.000,00
Training (EST)
12. Helicopter Under Per orang per 6.600.000,00 6.050.000,00 5.500.000,00 4.950.000,00 4.400.000,00
Water Escape paket
Training (HUWET)
V. PENGGUNAAN AMBULANS
A. JARAK TEMPUH
1. Sampai dengan 10 Per paket 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

km
2. 11 km sampai Per paket 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

dengan 30 km
3. 31 sampai dengan Per paket 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00

50 km
B. TAMBAHAN PER Per km 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00 10.000,00

KM DI ATAS 50 KM
VI. JASA LAYANAN GIGI DAN

MULUT
A. ORAL
DIAGNOSIS/ORAL
MEDICINE
1. Administrasi Per pasien 20.000,00 18.000,00 16.000,00 14.000,00 12.000,00

Pasien Baru
(dengan kartu
berobat plastik)
2. Administrasi Rawat Per kunjungan 10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00

Jalan
3. Oral . . .
- 14 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3. Oral Diagnosis Per kunjungan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

(pasien baru)
4. Kasus Darurat Gigi Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
(tidak termasuk
tindakan yang
dilakukan)
5. Konsultasi (tanpa Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

dilakukan
tindakan)
6. Radiografi Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Periapikal
7. Radiografi Bite Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Wing
8. Radiografi Oklusal Per film 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
9. Ekstra Oral Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Panoramik
10. Ekstra Oral Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
Sefalometrik
11. Ekstra Oral Waters Per film 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
12. Foto Rontgen 3 D Per film 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
(Temporo
Mandibular Joint
(TMJ), Implant,
Panoramic,
Segmental, Endo,
Posisi Gigi)
13. Perawatan Ulkus, Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Aphtae, Stomatitis
14. Perawatan Temporo Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Mandibular Joint
(TMJ), Myofascial
Pain Dysfunction
Syndrome (MPDS)
15. Perawatan Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Neuralgia
16. Abses, Perawatan Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
Abses (Konservatif)
17. Diatermi . . .
- 15 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
17. Diatermi Solux Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
18. Pemeriksaan Per specimen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

Patologi
19. Pemeriksaan Per specimen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

Sitologi
20. Resep/Medikal Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

(bila tanpa
tindakan)
21. Pemeriksaan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

Lengkap (Check Up)
Oral Diagnosa/
Medicine
22. Kontrol Perawatan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
Kasus Penyakit
Mulut
23. Sanitesi Agent Lesi Per tindakan 105.000,00 94.500,00 84.000,00 73.500,00 63.000,00
B. PEDODONTIK
1. Konsultasi/ Per kunjungan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

Pemeriksaan Tanpa
Tindakan
2. Tambalan Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Sementara/ Zink
Oxide Eugenol
(ZOE)/ Depulpin

Komposit Besar

Komposit Kecil
5. Tambalan Glass Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Ionomer

Kompomer
7. Pit & Fissure Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Sealant (F VII) Light
Curing (LC)
8. Pulp . . .
- 16 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
8. Pulp Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Caping/Keping
Pulpa
9. Aplikasi Fluor Rahang atas + 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

rahang bawah
10. Pulpektomi Akar Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
Tunggal
11. Pulpektomi Akar Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
Ganda
12. Pulpotomi Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
13. Penambalan Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Fraktur Kelas I Gigi
Tetap

Fraktur (Kelas II)
Gigi Tetap

Fraktur (Kelas I)
Gigi Sulung

Fraktur (Kelas II)
Gigi Sulung

Fraktur (Kelas III)
Gigi Sulung

Fraktur (Kelas IV)
Gigi Sulung
19. Pengisian Saluran Per gigi 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
Akar Tunggal
Sulung
Akar Ganda Sulung
21. Mahkota Logam/ Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
Stainless Steel
Cement (SSC)
22. Mahkota Seluloid Per gigi 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00
23. Crown . . .
- 17 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
23. Crown Loop/Band Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
Loop
24. Pemasangan Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Inclined Bite Plane
25. Lingual/Palatal Per rahang 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00

Arch
26. Alat Ortho Cekat Per rahang 8.000.000,00 7.200.000,00 6.400.000,00 5.600.000,00 4.800.000,00
Fase I
27. Dental Health Per kunjungan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
Education (DHE)
OP
28. Alat Ortho Lepas Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
29. Splinting dengan Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
alat cekat
30. Scalling Rahang atas Rahang atas + 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00
+ rahang bawah rahang bawah
31. Scalling Rahang Per rahang 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
atas / rahang
bawah
32. Cabut Gigi Sulung Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
Topikal
33. Cabut Gigi Sulung Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
Dengan Injeksi
34. Cabut Gigi Tetap Per gigi 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
35. Premedikasi Per lembar 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
36. Spece Mainteiner Per buah 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
Acrylik
37. DHE + Oral Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00
Prophylaxis Rahang
Atas / Rahang
Bawah
38. DHE + Oral Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Prophylaxis +
Scalling Rahang
Atas / Rahang
Bawah
39. Tambalan . . .
- 18 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
39. Tambalan Fuji IX, Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00
Fuji II, Miracle Mix
40. Tambalan Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

Warna/Glitter
41. Vital Pulpotomi + F Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
IX
42. Mortal Pulpotomi + Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00
F IX
43. Apexifikasi / Per tindakan 165.000,00 148.500,00 132.000,00 115.500,00 99.000,00

Apexogenesis
44. Temporary Jacket Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00
Crown Akrilik
45. Space Maintainer Per tindakan 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00
Band/Crown Loop
46. Plat Orthodonti Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
(Removable)
47. Plat Orthodonsi + Per tindakan 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00
Screw
48. Palatal Crib Per tindakan 770.000,00 693.000,00 616.000,00 539.000,00 462.000,00
49. Nance Per rahang 520.000,00 468.000,00 416.000,00 364.000,00 312.000,00
50. Quad/Bi Helix Per rahang 520.000,00 468.000,00 416.000,00 364.000,00 312.000,00
Appliances
51. RPE Per rahang 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00
52. Monoblock + Ekps. Per rahang 720.000,00 648.000,00 576.000,00 504.000,00 432.000,00
Screw
53. Aktivator/ Bionator Per rahang 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00
54. Trainer Kelas III Per rahang 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00
55. Trainer Kelas I Per rahang 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00
56. Cetak Rahang Per rahang 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00
Atas / Rahang
Bawah
57. Reparasi Plat Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Orthodonsi Acrylic
58. Reparasi . . .
- 19 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
58. Reparasi Plat Per tindakan 320.000,00 288.000,00 256.000,00 224.000,00 192.000,00
Orthodonsi + Screw
C. KONSERVASI
1. Anesthesi (bukan Per ampul 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

tindakan PSA)
2. Bongkar Restorasi Per elemen 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00
3. Bongkar Per elemen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

Crown/Inlay/
Onlay
4. Tumpatan Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Amalgam 1 sisi

Amalgam 2 Sisi

Amalgam 3
Sisi/Lebih
(kompleks/ Mesial
Oklusal Distal
(MOD)
7. Tumpatan GIC II Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Dan IX Kecil
8. Tumpatan GIC II Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Dan IX Besar
9. Tumpatan RMGIC Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Kecil (GIC Dengan
Sinar)
10. Tumpatan RMGIC Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
Besar (GIC Dengan
Sinar)

Komposit/
Kompomer (Light
Curing) Kecil

Komposit/
Kompomer (Light
Curing) Besar
13. Tumpatan . . .
- 20 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
13. Tumpatan Onlay Per gigi 850.000,00 765.000,00 680.000,00 595.000,00 510.000,00
Komposit Direk
14. Tumpatan Inlay, Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
Onlay Komposit
Indirek
15. Tumpatan Estetik Per gigi 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00
Komposit Bahan
Khusus
16. Penutupan Pit Dan Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
Fisur Dengan
Komposit
17. Inlay, Onlay Logam Per elemen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
Biasa
18. Inlay, Onlay Logam Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
Khusus (belum
termasuk harga
logam)
19. Inlay, Onlay Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
Porselen
20. Inlay Targis Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
(Adoro)
21. Labial Veneering Per elemen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
Komposit/ Layering
22. Labial Veneering Per elemen 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00
Porselen
23. Pin Stabilok Per buah 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
24. Pasak Inti Per gigi 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
Tuang/Custom
Postcore
25. Pasak Skrup Ready Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
Made
26. Sementasi Per elemen 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Inlay,Onlay/ Crown
Dengan SIK/GIC
(Sementasi Ulang)
27. Sementasi . . .
- 21 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
27. Sementasi Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Inlay,Onlay/ Crown
Dengan Semen
Resin/Relix - 100
(Sementasi Ulang)

Pemeriksaan Tanpa
Tindakan

Sementara

Amalgam
D. ENDODONTIK
1. Kaping Pulpa Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Direk/Indirek
2. Endodontik 1 x Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Kunjungan Akar
Tunggal
3. Endodontik 1 x Per gigi 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

Kunjungan Akar
Ganda
4. Endodontik 1 x Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

Kunjungan Dengan
Kondisi Khusus
(Posisi
Sulit/Bengkok)
5. Pulpektomi/PSA Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Akar Tunggal
(Kunjungan I)
6. Pulpektomi/PSA Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

Akar Ganda
(Kunjungan I)
7. Preparasi saluran Per gigi 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Akar Tunggal
(Kunjungan II dst)
8. Preparasi Saluran Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

Akar Ganda
(Kunjungan II dst)
9. Preparasi . . .
- 22 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
9. Preparasi Saluran Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

Akar Kondisi
Khusus (Akar
Bengkok, Posisi
Sulit) Kunjungan II
dst
10. Retreatment Per saluran 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

akar
11. Ganti Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Obat/Tambalan
Sementara Akar
Tunggal
12. Ganti Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

Obat/Tambalan
Sementara Akar
Ganda
13. Devitalisasi Pulpa Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
Akar Tunggal
Akar Ganda
16. Bleaching Gigi Non Per kunjungan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
Vital (1 gigi)
17. Bleaching Gigi Vital Per rahang 5.200.000,00 4.680.000,00 4.160.000,00 3.640.000,00 3.120.000,00
Rahang atas /
rahang bawah
18. Perawatan Per gigi 2.200.000,00 1.980.000,00 1.760.000,00 1.540.000,00 1.320.000,00

Absorbsi/PSA
Dengan MTA
19. Pulpotomi/ Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Apeksifikasi/
Mumifikasi
20. Kontrol/ Per kunjungan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

Premedikasi
21. Tumpatan Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00

Sandwich (GIC +
LC)
22. Polishing Tumpatan Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00
23. Pin . . .
- 23 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
23. Pin Screw Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
24. Jacket Crown Metal Per tindakan 708.000,00 637.200,00 566.400,00 495.600,00 424.800,00
Wirron
26. Jacket Crown Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00
Akrilik
Akrilik
28. Jacket Crown All Per tindakan 2.070.000,00 1.863.000,00 1.656.000,00 1.449.000,00 1.242.000,00
Porselen
29. Jacket Crown Metal Per tindakan 1.170.000,00 1.053.000,00 936.000,00 819.000,00 702.000,00
Porselen
30. Jacket crown Per tindakan 1.695.000,00 1.525.500,00 1.356.000,00 1.186.500,00 1.017.000,00
porselen wirron
31. Pin Dowel Per tindakan 470.000,00 423.000,00 376.000,00 329.000,00 282.000,00
32. Pin Dowel Wirron Per tindakan 595.000,00 535.500,00 476.000,00 416.500,00 357.000,00
33. Pin Parapost/Fiber Per tindakan 242.500,00 218.300,00 194.000,00 169.800,00 145.500,00
34. Crown Akrilik Per tindakan 210.000,00 189.000,00 168.000,00 147.000,00 126.000,00
Provisoris
35. Drainase Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
36. Apeksifikasi Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Tunggal
37. Apeksifikasi Ganda Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00
38. Fluoridasi/ Rahang Per tindakan 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00
39. Pin Fiber/Resin Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00
E. BEDAH ENDO
1. Apikal Kuretase Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
2. Apikoektomi Gigi Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

Anterior
3. Apikoektomi . . .
- 24 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3. Apikoektomi Gigi Per gigi 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

Posterior
4. Hemiseksi/ Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Radisektomi/
Amputasi Akar
F. PERIODONTIK
1. Plak Kontrol Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 112.000,00 120.000,00
2. Membersihkan Per kunjungan 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

Karang Gigi
Rahang Atas Dan
Rahang Bawah
(Scaling)
3. Membersihkan Per kunjungan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

Karang Gigi
Rahang Atas /
Rahang Bawah
(Scaling)
4. Kuret/Root Planing Per segmen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
5. Kuret/Root Planing Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
6. Kuret dengan Ties Per gigi 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00
7. Ginggivektomi Per segmen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
8. Bedah Flap Per segmen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
9. Frenektomi Per rahang 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
10. Free Gingival Graft Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
11. Pedicle Graft Per gigi 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
12. Splinting Ligature Per segmen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
13. Splinting Per regio 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
14. Splinting dengan Per gigi 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
Komposite
15. Occlusal Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Adjustment
16. Mouth . . .
- 25 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
16. Mouth Guard/Night Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
Guard
17. Aplikasi Per gigi 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Treasiolan/
Durafat/
Desencitizer
18. Kontrol/ Per gigi 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

Premedikasi
19. Flap dengan GTR Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
20. Hemiseksi Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
21. Amputasi Akar Per gigi 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
22. Bedah Flap dengan Per segmen 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00
Bone Graft
23. Obturator untuk Per segmen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
Palatal Graft
24. Konsultasi / Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

pemeriksan tanpa
tindakan
25. Kontrol Pasca Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00
Operasi
26. Opperculectomy Per tindakan 420.000,00 378.000,00 336.000,00 294.000,00 252.000,00
27. Buka Jahitan Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00
G. BEDAH MULUT
1. Cabut Gigi Susu Per gigi 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
dengan Topikal
Anesthesi
dengan Injeksi
Anesthesi
dengan Komplikasi
dengan Komplikasi
6. Cabut . . .
- 26 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
6. Cabut Akar Gigi Per gigi 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00
yang Tertanam
dalam Gusi
(Impacted)
7. Cabut Gigi Molar Per gigi 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
Impacted Kelas 1
Mesio Anguler
Impacted Kelas 2
Horizontal
Impacted Kelas 3
Komplek
10. Cabut Gigi Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00
Canine/Pre Molar
Bucal Impacted
Canine/Pre Molar
Deep
Palatal/Lingual
Mesiodent/
Distodent/Simple
Odontoma
13. Cabut Gigi Insisive Per gigi 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00
Impacted
14. Cabut Gigi Canine Per gigi 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
Traksi Gigi C/P/I
Untuk Ortho
15. Apek Reseksi Per gigi 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00
Anterior/
Apicotomy
16. Apek Reseksi Per gigi 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00
Posterior
17. Operkulektomi Per rahang 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00
18. Frenektomi/ Per segmen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

pendalaman
Sulkus (vestibullo
plasty)
19. Bedah Ankiloglosia Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00
20. Neurektomi . . .
- 27 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
20. Neurektomi Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00
21. Replantasi gigi Per gigi 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00
22. Bedah Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

Oroantralfistula
(dengan Anestesi
Lokal)
23. Biopsi (Incisi) Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
dengan Anestesi
Lokal
24. Enuklasi Kista Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00
Mandibular dengan
Anesthesi Lokal
25. Ekterpasi Mucocele Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
26. Epulis Per rahang 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00
27. Eksterpasi Batu Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
Kelenjar
28. Eksterpasi Batu Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00
Kelenjar dengan
Penyulit
29. Eksterpasi Fibroma Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00
Lidah dengan Lokal
Anestesi
30. Eksterpasi Fibroma Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00
Bibir dengan
Anestesi Lokal
31. Splinting Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
32. Splinting Fraktur 1 Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00
Rahang Dengan
Operasi (Open
Reduction)
33. Alveolectomy Per Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
Region
34. Insisi Abses Intra Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
Oral
35. Insisi Abses Ekstra Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
Oral
36. Labio . . .
- 28 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
36. Labio Schisis Local Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00
37. Palatoplasty Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00
38. Palatosqisis general Per rahang 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00
(di luar tarif kamar
operasi)
39. Sedasi Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
40. Terapi Solux Per kunjungan 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
41. Operasi Tumor Per kasus 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00
Jinak Dengan
Anesthesi Lokal
42. Excisi Tumor Per tindakan 3.020.000,00 2.718.000,00 2.416.000,00 2.114.000,00 1.812.000,00
Jaringan Keras
> 1 Cm
43. Kontrol Pasca Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Bedah
44. Premedikasi/ Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Resep (Tanpa
Tindakan)
45. Kontrol Angkat Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Jahitan
46. Dental Implant - Per buah 20.000.000,00 18.000.000,00 16.000.000,00 14.000.000,00 12.000.000,00
Nobel Active /ITI
Active 1st Stage
Nobel Replace/ITI/
Simpact 1st Stage
Alpha Bio 1st Stage
49. Dental Implant Per buah 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00
Korean 1st Stage
(Dio)
50. Porcelain Implant - Per buah 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00
Pontic Crown
51. Immediate . . .
- 29 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
51. Immediate Implant Per buah 18.000.000,00 16.200.000,00 14.400.000,00 12.600.000,00 10.800.000,00
One Piece With
Temp Crown
Nobel
52. Bone Graft - Each Per ampul 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
0,5 Gr
53. Ortognatic Surgery Per kasus 60.000.000,00 54.000.000,00 48.000.000,00 42.000.000,00 36.000.000,00
54. Collagen/ Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Membrane Each 2
X 2 Sq Cm
55. Titanium Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Mesh/Quadrant
56. Titanium Screw Per buah 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
57. Titanium Tack Per buah 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
58. Implant Retainer Per buah 17.500.000,00 15.750.000,00 14.000.000,00 12.250.000,00 10.500.000,00
Overdenture Nobel
Overdenture - ITI -
Bego Simpeact
Overdenture - Alpha
Bio
Overdenture -
Korean
62. Gold Ring, Magnet Per unit 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00
Or Locator
63. Ball and Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00
Rubber/Silicon O
Ring
64. Overdenture - Per elemen 12.000.000,00 10.800.000,00 9.600.000,00 8.400.000,00 7.200.000,00

Acrylic/Plastic
Teeth for Each Jaw
65. Overdenture - High Per elemen 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00
Impact/Plastic
Teeth for Each Jaw
66. Soft . . .
- 30 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
66. Soft Tissue Graft Per segmen 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00
67. Sulcus Deepening Per segmen 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
Each Jaw /1/4
Rahang
68. Closed Reduction Per kasus 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00
Fracture by Local
Anesthesia
69. Occlusal Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

Adjustment Each
Jaw
70. Debridement - Mild Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
With Suturing Each
Jaw
71. Debridement - Wide Per kunjungan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
With Suturing Each
Jaw
72. Ekstra Oral Per unit 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00
Suturing I
73. Ekstra Oral Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
Suturing II
74. Adult obturator Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
75. Cleft Lip - Palte Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
Feeding Plate
76. Sport Protector Per rahang 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00

Pemeriksaan Tanpa
Tindakan
78. Perawatan Dry Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00
Socket
79. Trepanasi Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00
80. Marsupialisasi Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00

Ranula
81. Extirpatio Pluging Per tindakan 1.020.000,00 918.000,00 816.000,00 714.000,00 612.000,00
Ranula
82. Sequesterectomy Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00
83. Transplantasi . . .
- 31 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
83. Transplantasi Gigi Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00
84. Replantasi Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00
85. Biopsy Per tindakan 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00
86. Resectie Rahang Per tindakan 5.020.000,00 4.518.000,00 4.016.000,00 3.514.000,00 3.012.000,00
87. Windowing Gigi Per tindakan 570.000,00 513.000,00 456.000,00 399.000,00 342.000,00
Impacted Delay
Eruption
88. Lasso Per tindakan 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00
89. Operasi Gigi Per tindakan 3.020.000,00 2.718.000,00 2.416.000,00 2.114.000,00 1.812.000,00
dengan Anestesi
Umum (Jasa
Medis)
90. Labioplasty dengan Per tindakan 3.520.000,00 3.168.000,00 2.816.000,00 2.464.000,00 2.112.000,00
Anestesi Umum
(Jasa Medis)
91. Mini implant (screw) Per tindakan 1.220.000,00 1.098.000,00 976.000,00 854.000,00 732.000,00
H. PROSTODONTIK
1. Mahkota dan
Jembatan
a. Mahkota Metal Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Keramik
b. Mahkota Akrilik Per elemen 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
c. Mahkota Akrilik Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

dengan Backing
Logam
d. Mahkota Logam Per elemen 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

Penuh/
Inlay/Uplay
e. Emax Untuk Per elemen 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

Gigi Anterior
f. Mahkota Per elemen 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

Ceramic Zirkonia
untuk Gigi
Anterior
g. All . . .
- 32 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
g. All Porcelin Per elemen 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

(Zirkonia) With
Fiber Reinforced
Composite
h. Pasak Sekrup Per elemen 550.000,00 495.000,00 440.000,00 385.000,00 330.000,00

(Sudah
Termasuk Built
Up Core Gic)
i. Pasak Tuang Per elemen 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
j. Pasak Fiber Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
k. Pin Stabilok Per buah 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
l. Jembatan
dengan
Mahkota:
1) Metal Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Keramik
2) Akrilik Per unit 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
3) Akrilik Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Dengan
Backing
Logam
4) Logam Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

Penuh/
Inlay/Uplay
5) Emax untuk Per unit 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

Gigi Anterior
6) Ceramic Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

Zirkonia
Untuk Gigi
Anterior
7) All Porcelin Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

(Zirkonia)
With Fiber
Reinforced
Composite
m. Sementasi Ulang Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Dengan Semen
Resin (Relix -
100)
n. Inlay . . .
- 33 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
n. Inlay-Uplay Per elemen 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Targis (Adoro)
o. Inlay-Uplay Per elemen 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Metal Keramik
p. Reparasi Per elemen 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

Mahkota
Keramik
q. Mahkota Lepas Per elemen 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

(Cementasi
Ulang dengan
SIK)/GIC
r. Bongkar Crown Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
s. Mahkota Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

Sementara
(Observasi)
2. Gigi Tiruan
Sebagian Lepas
a. Gigi Tiruan Per paket 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Sebagian Logam
(Atas/Bawah)
Tanpa Elemen
Gigi
b. Gigi Tiruan Per paket 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

Sebagian Logam
Unilateral
(Saddle) Tanpa
Elemen Gigi
c. Gigi Tiruan Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Sebagian Aklirik
+ Elemen Gigi
Pertama
d. Tambahan Per Per elemen 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

Elemen Gigi
Aklirik
e. Dental D Per paket 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
f. Flexy Denture + Per rahang 1.750.000,00 1.575.000,00 1.400.000,00 1.225.000,00 1.050.000,00

Gigi Pertama
g. Tambahan Per elemen 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

Elemen Gigi
Flexy Denture
f. Gigi . . .
- 34 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
h. Gigi Tiruan Per rahang 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00

Sebagian
Kombinasi Metal
Valplast Tanpa
Elemen Gigi
i. Bilateral/2 Per paket 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00

Sadle Per
Rahang
3. Gigi Tiruan Penuh

Lepas
a. Gigi Tiruan Per paket 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00

Penuh Logam
Rahang Atas
dan Rahang
Bawah
b. Gigi Tiruan Per paket 9.000.000,00 8.100.000,00 7.200.000,00 6.300.000,00 5.400.000,00

Penuh Logam
Rahang Atas
dan Rahang
Bawah Kasus
Sulit
c. Gigi Tiruan Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

Penuh Logam
Rahang Atas
atau Rahang
Bawah
d. Gigi Tiruan Per rahang 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

Penuh Logam
Rahang Atas
atau Rahang
Bawah Kasus
Sulit
e. Gigi Tiruan Per paket 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00

Penuh Acrylic
Rahang Atas
dan Rahang
Bawah
f. Gigi Tiruan Per paket 7.000.000,00 6.300.000,00 5.600.000,00 4.900.000,00 4.200.000,00

Penuh Acrylic
Rahang Atas
dan Rahang
Bawah Kasus
Sulit
g. Gigi . . .
- 35 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
g. Gigi Tiruan Per rahang 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00

Penuh Acrylic
Rahang Atas
atau Rahang
Bawah
h. Gigi Tiruan Per rahang 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

Penuh Acrylic
Rahang Atas
atau Rahang
Bawah Kasus
Sulit
i. Gigi Tiruan Per paket 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00

Penuh
Kombinasi Metal
- Flexi Denture
Rahang Atas
dan Bawah
j. Gigi Tiruan Per rahang 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

Penuh
Kombinasi Metal
- Flexi Denture
Rahang Atas
atau Rahang
Bawah
4. Lain-Lain
a. Reparasi Gigi Per elemen 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

Tiruan Aklirik
Tanpa Cetak
b. Reparasi Gigi Per elemen 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

Tiruan Akrik
Dengan Cetak
c. Tambahan Per elemen 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Klamer
d. Tambahan Per elemen 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Elemen Gigi
Akrilik
e. Relining/ Per rahang 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

Rebasing Gigi
Tiruan Penuh
f. Night Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Guard/Splin
TMJ
g. Splinting . . .
- 36 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
g. Splinting Oklusal Per rahang 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00
h. Penambahan Per rahang 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

Basis Dengan
Soft/Kooliner
i. Kontrol/ Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Konsultasi (Gigi
Tiruan Sebagian
Dibuat di Luar
LKG)
j. Penyesuaian Per rahang 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Gigi Tiruan
/Denture
Adjusment (Gigi
Tiruan Sebagian
Dibuat di Luar
LKG)
k. Kontrol/ Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Konsultasi (Gigi
Tiruan Sebagian
Dibuat di Luar
LKG) Maks Post
Insersi 3
Bulan
5. Maxilo-Facial
a. Occlusal Per rahang 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Guidance
(Akrilik)
b. Occlusal Per rahang 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00

Guidance
(Logam)
c. Feeding Plate Per unit 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
d. Obturator Per unit 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00

(Maksilo Facial)
e. Prothesa Mata Per buah 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Tanpa Kelopak
Mata
f. Prothesa Mata Per buah 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

Dengan Kelopak
Mata
g. Prothesa . . .
- 37 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
g. Prothesa Hidung Per buah 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
h. Prothesa Per buah 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

Telinga/Satu
Daun Telinga
i. Prothesa Per buah 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00

Kombinasi 1
Mata/ Hidung/
Telinga/Bibir
Dengan
Perluasan
Pipi/Meliputi 2
Bagian Wajah
j. Prothesa Wajah Per buah 7.500.000,00 6.750.000,00 6.000.000,00 5.250.000,00 4.500.000,00

(Meliputi
Leher/Defect
Lebih Luas)
k. GTL Flexi Bahan

Lucitone FRS:
1) Plat Flexi + 1 Per tindakan 1.185.000,00 1.066.500,00 948.000,00 829.500,00 711.000,00

Gigi Pertama
2) Penambah-an Per tindakan 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00

Gigi Tiap
Elemen
l. Bongkar Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Prothesa Akrilik
(1 Bur)
m. Bongkar Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Prothesa Crown
& Bridge (1 Bur)
I. ORTODONTIK
1. Alat Ortodontik Per rahang 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

Lepas
2. Alat Ortodontik Per paket 9.500.000,00 8.550.000,00 7.600.000,00 6.650.000,00 5.700.000,00

Cekat Logam
Standart (Rahang
Atas + Rahang
Bawah)
3. Alat . . .
- 38 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Cekat Bahan Roth
(Rahang Atas +
Rahang Bawah)

Cekat Bahan
Composit (Rahang
Atas + Rahang
Bawah)

Cekat Bahan
Ceramic (Rahang
Atas + Rahang
Bawah)

Cekat Bahan
Damon/Kristal
(Rahang Atas +
Rahang Bawah)
7. Plat Retainer Per rahang 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
8. Retainer Cekat Per rahang 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00

Dengan Komposit
9. Retainer Cekat Per rahang 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

Dengan Bondable
Lingual Retainer
10. Kontrol Alat Cekat Per kunjungan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
11. Kontrol Alat Lepas Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
12. Headgear Face Per rahang 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00
Mask
13. Reparasi Alat Lepas Per rahang 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
dengan Cetak
14. Ganti Braket Per buah 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
15. Ganti Braket Per buah 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
Ceramic
16. Ganti Band Per buah 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
17. Initial Treatment Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
18. Debonding . . .
- 39 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
18. Debonding Bracket Per rahang 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
Rahang Atas /
Rahang Bawah
19. Kontrol Emergency Per kunjungan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
20. Braket Lepas Lebih Per buah 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
Dari 3 Buah (2 x
kontrol)
21. Pemasangan Mini Per buah 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
Screw Implant
22. Konsultasi Tanpa Per kunjungan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00
Tindakan
23. Activator Per tindakan 920.000,00 828.000,00 736.000,00 644.000,00 552.000,00
24. Orthodonti Fixed Per tindakan 26.020.000,00 23.418.000,00 20.816.000,00 18.214.000,00 15.612.000,00
Appliance 2 Rahang
lingual
25. Trainer/TMJ Per tindakan 820.000,00 738.000,00 656.000,00 574.000,00 492.000,00
26. Trainer Kelas II/ Per tindakan 1.020.000,00 918.000,00 816.000,00 714.000,00 612.000,00
Kelas III
27. Nance Holding Arch Per tindakan 620.000,00 558.000,00 496.000,00 434.000,00 372.000,00
J. BIAYA
LABORATORIUM
TEKNIK GIGI
1. Akrilik
a. Partial Denture + Per tindakan 95.000,00 85.500,00 76.000,00 66.500,00 57.000,00

Gigi Pertama
b. Tiap Gigi Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

Berikutnya
c. Full Denture Per Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00
1 Rahang
d. Jacket Crown Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

Sementara
e. Jacket Crown Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00
f. Sendok . . .
- 40 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
f. Sendok Cetak Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

Perorangan
2. Flexi
a. Bahan Valplast
1) Basis Flexi + Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

1 Element
2) Tiap 1 Gigi Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

Berikutnya
3) Bilateral/ Per tindakan 240.000,00 216.000,00 192.000,00 168.000,00 144.000,00

Free End Per
Unit
b. Bahan Lucitone
FRS
1) Basis Flexi + Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00

1 Element
2) Tiap 1 Gigi Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

Berikutnya
3) Bilateral/ Per tindakan 390.000,00 351.000,00 312.000,00 273.000,00 234.000,00

Free End Per
Unit
3. Orthodonsi
a. Plat Per 1 Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

Rahang
b. Plat + Expansi Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00

Screw Per
Rahang
4. Reparasi (Akrilik)
a. Patah/Retak Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00
b. Penambahan Per tindakan 45.000,00 40.500,00 36.000,00 31.500,00 27.000,00

Gigi Per 1
Elemen
c. Reline Per 1 Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

Rahang
d. Rebasing . . .
- 41 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
d. Rebasing Full Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

Per 1 Rahang
e. Penambahan Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

Klamer Per
Buah
5. Crown & Bridge

Porcelain/ Kramik
a. Jacket Crown Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00

Per 1 Unit
b. Onlay/Inlay Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00
6. Frame Steel/Metal
a. Stell Saddle Per tindakan 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00
b. Steel Bilateral Per tindakan 370.000,00 333.000,00 296.000,00 259.000,00 222.000,00
c. Pin Crown Metal Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00
d. Jacket Crown Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

Metal
e. Onlay/Inlay Per tindakan 130.000,00 117.000,00 104.000,00 91.000,00 78.000,00

Metal
K. RUANG KAMAR
OPERASI
1. Bedah Mulut
a. Paket A Per paket 3.620.000,00 3.258.000,00 2.896.000,00 2.534.000,00 2.172.000,00
b. Paket B Per paket 6.620.000,00 5.958.000,00 5.296.000,00 4.634.000,00 3.972.000,00
2. Ruangan Kamar
Operasi
a. Operasi Kecil Per paket 1.520.000,00 1.368.000,00 1.216.000,00 1.064.000,00 912.000,00

(Lokal Anestesi)
b. Operasi Kecil Per paket 2.970.000,00 2.673.000,00 2.376.000,00 2.079.000,00 1.782.000,00

(Anestesi
Umum)
c. Operasi Sedang Per paket 5.770.000,00 5.193.000,00 4.616.000,00 4.039.000,00 3.462.000,00
d. Operasi . . .
- 42 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
d. Operasi Besar Per paket 6.745.000,00 6.070.500,00 5.396.000,00 4.721.500,00 4.047.000,00
e. Operasi Khusus Per paket 8.495.000,00 7.645.500,00 6.796.000,00 5.946.500,00 5.097.000,00
VII. REANIMASI DAN

PERAWATAN INTENSIF
A. DOKTER
ANESTESIOLOGI
1. Operasi Khusus II Per tindakan 50% dari jasa 50% dari jasa 50% dari jasa 50% dari jasa 50% dari jasa
dokter operator dokter operator dokter operator dokter operator dokter operator
2. Operasi Khusus I Per tindakan 45% dari jasa 45% dari jasa 45% dari jasa 45% dari jasa 45% dari jasa
3. Operasi Besar Per tindakan 40% dari jasa 40% dari jasa 40% dari jasa 40% dari jasa 40% dari jasa
4. Operasi Sedang Per tindakan 40% dari jasa 40% dari jasa 40% dari jasa 40% dari jasa 40% dari jasa
B. DOKTER UMUM Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

SEBAGAI
PENDAMPING
INTERN
C. DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
SEBAGAI
PENDAMPING
TINDAKAN
PENUNJANG
LANJUTAN
(DILAKUKAN
TINDAKAN
RESUSITASI/
ANESTESI)
D. DOKTER . . .
- 43 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
D. DOKTER SPESIALIS
ANESTESIOLOGI
UNTUK TINDAKAN :
1. Digital Substraction
Angiography (DSA),
Percutaneous
Transluminal
Coronary
Angioplasty (PTCA)
a. Kelas Super VIP Per tindakan 3.370.000,00 3.033.000,00 2.696.000,00 2.359.000,00 2.022.000,00
b. Kelas VIP Per tindakan 3.370.000,00 3.033.000,00 2.696.000,00 2.359.000,00 2.022.000,00
c. Kelas I Per tindakan 3.065.000,00 2.758.500,00 2.452.000,00 2.145.500,00 1.839.000,00
d. Kelas II Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00
e. Kelas III Per tindakan 2.450.000,00 2.205.000,00 1.960.000,00 1.715.000,00 1.470.000,00
2. Trans Arterial
Chemo
Infusion/Trans
Arterial Chemo
Embolization
/Trans Arterial
Embolization
E. PEMASANGAN
KATETER EPIDURAL
UNTUK MANAJEMEN
RASA SAKIT & ILA
(INTRA HACAL
LABOUR ANALGESIA)
4. Kelas III . . .
- 44 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
F. TINDAKAN DI
RAWAT INTENSIF
1. Pasang Double Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Lument /3 Lument
Non HD (CVP)
2. Pasang Double Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

Lument HD (Diluar
Alat Double
Lumen)
3. Pasang Triple Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00

Lument HD
4. Pasang PDT Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

(Percutaneus
Dilatasional
Tracheostomi)
5. Fisio Flow Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00
6. Gastric Cooling Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00
7. Pasang Anti Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Decubitus
8. CAVHD/CVVHD/C Per tindakan 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00

RRT
9. Intubasi Dokter Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00

Konsulen
10. Arteri Line Per tindakan 950.000,00 855.000,00 760.000,00 665.000,00 570.000,00
11. Respirator ICU Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
Perhari
12. Direct Blood Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
Pressure Monitoring
Perhari
13. Lumbal Fungtie Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
14. Pasang Drain Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
Thorax
15. Angkat . . .
- 45 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
15. Angkat Double Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
Lumen/ CVP
16. Isolet Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
17. Photo Terapi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
18. Transfusi Tukar Per tindakan 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00
19. Cath Swanzganz Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
(PA)
20. DC Shock Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00
21. Cell Cite Dikerjakan Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
Di Kamar Operasi
Tanpa Anestesi
Disesuaikan
Dengan Operasi
Sedang
22. Extubasi Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
23. Rawat Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Tracheostomi
24. Rawat Kolostomi Per tindakan 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00
25. Dekanulasi Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

Trakeostomi
26. Mencabut Akses Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
Epidural Anestesi

Eksternal
Ventrikuler
Drainase
28. Pembersihan Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00

Bronchus dengan
Bronkoskopi
29. Plasma Pheresis Per tindakan 3.400.000,00 3.060.000,00 2.720.000,00 2.380.000,00 2.040.000,00
30. Pengawasan . . .
- 46 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
30. Pengawasan dan Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00
Pendampingan
Tindakan
Diagnostik di Luar
ICU/Transportasi
Intrahospital
(Dokter Spesialis)
31. Pengawasan dan Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
Pendampingan
Tindakan
Diagnostik di Luar
ICU/Tranportasi
Intrahospital
(Dokter Umum)
32. Pendampingan Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

Anestesi Tindakan
di ICU
33. Resusitasi Terapi Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
Target Organ
34. Fisioterapi Dada Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00
Pasien Dengan
Ventilasi Mekanik

Jantung (5
Parameter:Sat
O2,Tensi,EKG,
Respiration Rate
Nadi)
VIII. BEDAH
A. BEDAH THORAX
1. Pasang
WSD/Pasang Cell
Site/ Varises/
Pasang Double
Lumen/ Ekstraksi
Permanent Pace
Maker (PPM)
e. Kelas III . . .
- 47 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. AV Shunt/
Debridement
Vaskuler
3. Thoracotomy /
Debridement
Thorak / Lobectomy
/ Debalking/
Clipping Costae /
Explorasi Thorak /
Open Biopsi /
Pneumonektomy
/Pericardiac
Window /
Empyema
/Thorakoplasty
/Segmentektomy
/Air Plumbage
/Exterpasi /Ligasi
Vaskuler
/Rehecting
/Stripping Vaskuler
/By Pass Vaskuler
/Tumor Vaskuler
/Splenektomy
/Explorasi Arteri
/Enacterectomy
/Strumektomi
4. Ligasi . . .
- 48 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Ligasi PDA/VSD
Clossure/ASD
Clossure/BT
Shunt/Bental
Prosedur/Mixoma/
Fistula /Total
Koreksi
/BCPS/Efusi
Pericard/ CABG
/MVR/ AVR /DVR
/Anuriesma Aorta
Abdominalis /
Aneorysmectomy
B. PAKET OPERASI
BEDAH THORAX
1. Kelas Super VIP Per paket 110.000.000,00 99.000.000,00 88.000.000,00 77.000.000,00 66.000.000,00
2. Kelas VIP Per paket 90.000.000,00 81.000.000,00 72.000.000,00 63.000.000,00 54.000.000,00
3. Kelas I Per paket 70.000.000,00 63.000.000,00 56.000.000,00 49.000.000,00 42.000.000,00
4. Kelas II Per paket 70.000.000,00 63.000.000,00 56.000.000,00 49.000.000,00 42.000.000,00
5. Kelas III Per paket 50.000.000,00 45.000.000,00 40.000.000,00 35.000.000,00 30.000.000,00
C. PAKET OPERASI
BEDAH JANTUNG
TERBUKA DENGAN
ON PUMP
3. Kelas I Per paket 100.000.000,00 90.000.000,00 80.000.000,00 70.000.000,00 60.000.000,00
D. BEDAH . . .
- 49 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
D. BEDAH DIGESTIVE
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus I
e. Kelas III . . .
- 50 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
5. Operasi Khusus II
E. BEDAH TUMOR
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
d. Kelas II . . .
- 51 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Operasi Khusus I
F. BEDAH ANAK
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
c. Kelas I . . .
- 52 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
G. BEDAH PLASTIK
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
b. Kelas VIP . . .
- 53 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
H. BEDAH UROLOGI
1. Operasi Kecil
2. Operasi . . .
- 54 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus I
I. BEDAH . . .
- 55 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
I. BEDAH ORTOPEDI
1. Operasi Kecil
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
e. Kelas III . . .
- 56 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
5. Spine
6. Rekonstruksi
Arthoscopi
J. BEDAH UMUM
1. Core Biopsi
2. Anuscopy
a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
b. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
c. Kelas I Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
d. Kelas II . . .
- 57 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
d. Kelas II Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00
e. Kelas III Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00
3. Anuscopy +
Sclerosing
4. Biopsi
a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
b. Kelas VIP Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00
c. Kelas I Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00
5. Sigmoideskopi
c. Kelas I Per tindakan 1.600.000,00 1.440.000,00 1.280.000,00 1.120.000,00 960.000,00
d. Kelas II Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00
e. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
K. BEDAH . . .
- 58 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
K. BEDAH SARAF
1. Operasi Khusus
a. Kraniotomi /
Trepanasi
Konvensional
1) Neoplasma /
Proses Desak
Ruang
a) Lama
Operasi
s.d. 4 Jam
(1) Kelas Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00

Super
VIP

VIP
(3) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00
(4) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00

III
b) Lama
Operasi
Lebih Dari
4 Jam

Super
VIP

VIP

III
2) Koreksi . . .
- 59 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2) Koreksi
Likworhoe
a) Kelas Per tindakan 38.260.000,00 34.434.000,00 30.608.000,00 26.782.000,00 22.956.000,00

Super VIP
b) Kelas VIP Per tindakan 33.600.000,00 30.240.000,00 26.880.000,00 23.520.000,00 20.160.000,00
c) Kelas I Per tindakan 26.200.000,00 23.580.000,00 20.960.000,00 18.340.000,00 15.720.000,00
d) Kelas II Per tindakan 17.250.000,00 15.525.000,00 13.800.000,00 12.075.000,00 10.350.000,00
e) Kelas III Per tindakan 15.250.000,00 13.725.000,00 12.200.000,00 10.675.000,00 9.150.000,00
3) Penyakit
Vaskuler

Super VIP
4) Epidural
/Subdura;
Hematoma

Super VIP
b. Kraniotomi /
Trepanasi Bedah
Mikro
1) Neoplasma
Basis
Kranium
a) Lama . . .
- 60 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
a) Lama
Operasi
s.d. 4 Jam

Super
VIP

VIP

III
b) Lama
Operasi
Lebih Dari
4 Jam

Super
VIP

VIP

III
2) AVM/
Aneurisma
a) Lama
Operasi
s.d. 4 jam

Super
VIP

VIP
(3) Kelas I . . .
- 61 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

II

III
b) Lama
Operasi
lebih dari
4 Jam

Super
VIP

VIP

III
3) Transpenoi-
dal Approach

Super VIP
c. Operasi Neuro
Endoskopi
1) Lama operasi
s.d. 4 jam

Super VIP
c) Kelas I . . .
- 62 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2) Lama operasi
lebih dari 4
jam

Super VIP
d. Kranioplasti
1) Lama operasi
s.d. 4 jam

Super VIP
2) Lama operasi
lebih dari 4
jam

Super VIP
e. Koreksi . . .
- 63 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
e. Koreksi Impresi
Fraktur
Komplikata
(Disertai
Laserasi Serebri)
1) Lama operasi
kurang dari 4
jam

Super VIP
2) Lama operasi
lebih dari 4
jam

Super VIP
f. Rekonstruksi
Meningoensefa-
lokel
1) Kranial
Anterior/Post
erior

Super VIP
e) Kelas III . . .
- 64 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2) Spinal (Spina
Bifida)

Super VIP
g. Pembedahan
Tulang Belakang
1) Fusi Korpus
Vertebrata
a) Approach
Anterior

Super
VIP

VIP

III
b) Approach
Posterior

Super
VIP

VIP
(4) Kelas II . . .
- 65 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

II

III
2) Laminektomi
a) Laminek-
tomi
Kompleks

Super
VIP

VIP

III
b) Laminek-
tomi
Sederhana

Super
VIP

VIP

III
3) Tumor Spinal
a) Daerah
Kranioser-
vikal
(1) Kelas Super . . .

- 66 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Super
VIP

VIP

III
b) Daerah
Servikal

Super
VIP

VIP

III
c) Daerah
Torakolum
bal

Super
VIP

VIP

II

III
h. Neuroplasti . . .
- 67 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
h. Neuroplasti/
Anastomosis &
Eksplorasi
1) Bedah Mikro
a) Pleksus
Brakhial

Super
VIP

VIP

III
b) Saraf
Perifer

Super
VIP

VIP

III
2) Konvensional

Super VIP
e) Kelas III . . .
- 68 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
i. Anastomis/
Pemasangan
Pintasan
1) Ventriculo
Atrium (VA-
Shunt)

Super VIP
2) Ventriculo
Peritonium
(VP-Shunt)

Super VIP
j. Complicated
Functional
Neurosurgery
1) Operasi
Stereotaktik

Super VIP
e) Kelas III . . .
- 69 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2) Perkutaneus
Paravertebral
/ Viseral Blok

Super VIP
3) Perkutaneus
Kordotomi

Super VIP
2. Operasi Besar
a. Koreksi Impresi
Fraktur
Sederhana
1) Lama operasi
s.d. 4 jam

Super VIP
2) Lama . . .
- 70 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2) Lama operasi
lebih dari 4
jam

Super VIP
b. Pemasangan
Fiksasi Interna
1) Kelas Super Per tindakan 34.700.000,00 31.230.000,00 27.760.000,00 24.290.000,00 20.820.000,00

VIP
2) Kelas VIP Per tindakan 30.000.000,00 27.000.000,00 24.000.000,00 21.000.000,00 18.000.000,00
3) Kelas I Per tindakan 24.500.000,00 22.050.000,00 19.600.000,00 17.150.000,00 14.700.000,00
4) Kelas II Per tindakan 17.000.000,00 15.300.000,00 13.600.000,00 11.900.000,00 10.200.000,00
5) Kelas III Per tindakan 13.775.000,00 12.397.500,00 11.020.000,00 9.642.500,00 8.265.000,00
c. Pemutusan dan
Eksisi Saraf
1) Neurektomi/
Neurolise

Super VIP
2) Dekompresi
Saraf Perifer
Reseksi
Ligamentum
a) Kelas Super . . .
- 71 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Super VIP
d. Simple
Functional
Neurosurgery
1) Perkutaneus
Rhizotomi
(Prgr)

Super VIP
2) Perkuteneus
Facet
Denervasi

Super VIP
3. Operasi Sedang
a. Eksterpasi
Tumor
1) Eksterpasi . . .
- 72 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
1) Eksterpasi
Kista Jinak
Kranium

Super VIP
2) Eksterpasi
Eksostose
Tulang

Super VIP
b. Ventrikulostomi
Continous
Ventricular
Drainage

VIP
c. Pemasangan
Traksi Servikal

VIP
2) Kelas VIP . . .
- 73 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Tindakan Bedah
Saraf Lain
a. Pungsi Cairan
Otak Per Paket
Pengobatan

VIP
b. Biopsi Saraf
Kutaneus/Otot

VIP
c. Blok Saraf
Perifer

VIP
4) Kelas II . . .
- 74 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
IX. PENGGUNAAN ALAT

INSTALASI KAMAR
OPERASI
A. C-ARM
1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
2. Kelas VIP Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
B. LASER
3. Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
4. Kelas II Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00
C. MICROSCOPE
SURGERY
1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00
D. EXTRACOPAREAL . . .
- 75 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
D. EXTRACOPAREAL
SHOCK WAVE
LITHOTRIPSY (ESWL)
E. ARTHROSCOPY
4. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
5. Kelas III Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
F. LAPAROSCOPY
5. Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
G. ENDOSCOPY
NEURO SURGERY
5. Kelas III . . .
- 76 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
H. STEREOTACTIC
I. DIATHERMI BIPOLAR
J. HIGH SPEED DRILL
1. Kelas Super VIP Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
K. N.50
5. Kelas III . . .
- 77 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
L. Aspiration Percutaneous
Lumbar Diskectomy
(APLD)
1. Kelas Super VIP Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
M. UROFLOMETRI
N. TUR/SACHSE/URS
O. USG
5. Kelas III . . .
- 78 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
P. CYSTOSCOPI/RPG
3. Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
Q. URS LITHOTRIPSI
5. Kelas III Per tindakan 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00
R. URS DIAGNOSTIK
S. LITHOTRIPSI
5. Kelas III . . .
- 79 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
5. Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
T. TUNA
U. I.A.B.P.
V. OCTOPUS ARM
W. MESIN JANTUNG SAM

500-7000
5. Kelas III . . .
- 80 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
X. SORENSENT
Y. SONOCA
Z. MICROSCOPE COVER
AA. COLONOSCOPY
5. Kelas III . . .
- 81 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
BB. SHAVER
CC. PERCUTANEOUS
NEPHROLITHOTOMY
(PCNL)
DD. DC SHOCK
X. PENYAKIT DALAM
A. TINDAKAN INVASIF
1. Ultrasonografi/USG
Abdomen dan
Thyroid
a. Kelas Super VIP Per tindakan 410.500,00 369.450,00 328.400,00 287.400,00 246.300,00
b. Kelas VIP . . .
- 82 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b. Kelas VIP Per tindakan 356.000,00 320.400,00 284.800,00 249.200,00 213.600,00
2. Biopsi Hepar
dengan Guided
USG
3. Biopsi Ginjal
dengan Guided
USG
e. Kelas III Per tindakan 1.625.000,00 1.462.500,00 1.300.000,00 1.137.500,00 975.000,00
4. Pungsi Asites
Guided USG
e. Kelas III Per tindakan 1.625.000,00 1.462.500,00 1.300.000,00 1.137.500,00 975.000,00
5. Aspirasi . . .
- 83 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
5. Aspirasi Abses
Hepar/Limpa/
Ginjal Guided USG
6. Pemasangan
Double Lumen
Catheter Akses Hd
dengan Guided
USG
7. Pemasangan
Tunnel Akses Hd
Semi Permanen
dengan Guided
USG
8. Fine . . .
- 84 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
8. Fine Nidle
Aspiration Biopsy
(FNAB)
/Biopsi/Aspirasi
Tyroid Guided USG
a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.040.500,00 936.500,00 832.400,00 728.400,00 624.300,00
9. Drainage Cateter
Needle Round
(DCNR)
10. Percutaneous
Transhepatic
Biliary Drainage
(PTBD) (Belum
Termasuk Anastesi
+Radiologi)
B. TINDAKAN . . .
- 85 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
B. TINDAKAN
ENDOSKOPI
1. EGD (Esofago
Gastro Duodeno
Scopy)
2. LVE (Ligasi Varises

Esofagus) Ste
(Skleroterapy)
d. Kelas II Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
e. Kelas III Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00
3. Dilatasi Esofagus
Dengan Scoop
Bouginasi/
Kauterisasi
4. Endoscopic . . .
- 86 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Endoscopic
Retrograde
Cholangio (ERCP)
Terapeutik
5. Kolonoskopi
Diagnostik
6. Kolonoskopi
Terapeutik
(Polipektomi)
7. Sigmoideskopi
d. Kelas II . . .
- 87 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
8. Dilatasi Esofagus
Tanpa Scoop
a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00
c. Kelas I Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
d. Kelas II Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
9. Stenting
(Pemasangan Sten
Pada Saluran
Pencernaan)
C. ONKOLOGI
HEMATOLOGI
1. Bone Marrow
Punctie (BMP)
Tanpa Pembacaan
d. Kelas II Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
2. Pembacaan . . .
- 88 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Pembacaan Sitologi
Bone Marrow
Punctie (BMP)
3. Plebotomi Belum
Termasuk Blood
Bag
4. Transfusi
5. Cytostatika/
Kemoterapi Non
Inap
d. Kelas II . . .
- 89 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
6. Fine Nidle
Aspiration Biopsy
(FNAB) KGB
7. COR Biopsi
8. Diagnostic
Peritoneal Lavage
(DPL)
XI. HEMODIALISA
A. GANTI TRANSFERS Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

SET CAPD
B. AFF . . .
- 90 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
B. AFF DOUBLE LUMEN Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
C. PLASMAPHARESIS Per tindakan 11.000.000,00 9.900.000,00 8.800.000,00 7.700.000,00 6.600.000,00

(DENGAN ALBUMIN)
D. HEMODIALISA
(CUCI DARAH)
1. Tidak Reuse Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00
2. Reuse Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00
E. PERAWATAN CAPD
F. TRANPLANTASI
GINJAL
3. Kelas I Per paket 163.500.000,00 147.150.000,00 130.800.000,00 114.450.000,00 98.100.000,00
XII. KARDIOLOGI
A. TINDAKAN INVASIF
1. Invasif Diagnostik
a. Katerisasi
Jantung Kanan

VIP
2) Kelas . . .
- 91 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b. Kateterisasi
Jantung Kiri

VIP
c. Kateterisasi
Jantung
Kanan/Kiri

VIP
2. Tindakan
a. Pericardial Tapp

VIP
5) Kelas III . . .
- 92 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b. Temporary Pace
Maker (TPM)

VIP
c. Permanent Pace
Maker (PPM) 1
Chamber

VIP
d. Permanent Pace
Maker (PPM) 2
Chamber

VIP
e. Percutane . . .
- 93 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
e. Percutane
Transluminal
Coronary
Angioplasty
(PTCA)

VIP
f. Percutane
Transluminal
Coronary
Angioplasty
(PTCA) +
Stenting

VIP
g. Kateterisasi +
Percutane
Transluminal
Coronary
Angioplasty
(PTCA)

VIP
h. Kateterisasi . . .
- 94 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
h. Kateterisasi+
Percutane
Transluminal
Coronary
Angioplasty
(PTCA)+Stenting

VIP
i. Stent +
Rotablater

VIP
j. Amplatzer Ductal
Occluder/
Amplatzer Septal
Occluder
(ADO/ASO)

VIP
k. Intra . . .
- 95 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
k. Intra Aortic
Balloon Pump
(IABP)

VIP
l. Ballon Mitral
Value
Valvuloplasty
(BMV)/
Percutaneous
Transvenous
Mitral (PTMC)

VIP
m. Ablasi

VIP
n. Electro. . .
- 96 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
n. Electro
Physiology
Study (EPS)

VIP
o. Implantable
Cordioverter
Defibrillator
(ICD) / Cardiac
Resynchronizatio
n Therapy (CRT)

VIP
B. TINDAKAN NON
INVASIF
1. Treadmill
2. Echo . . .
- 97 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Echo
3. Transthoratic
Echocardiogram
(TTE)
c. Kelas I Per tindakan 1.038.000,00 934.200,00 830.400,00 726.600,00 622.800,00
4. Carotis/Peripheral
5. Holter Monitoring
6. E K G . . .
- 98 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
6. E K G
7. TTT
XIII. TELINGA HIDUNG

TENGGOROKAN (THT)
A. PEMERIKSAAN
1. Audiogram Nada Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

Murni
2. Tympanometri Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00
3. Test Vestibuler Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00
4. Brainstem Evoked Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00

Response
Audiometry/
Brainstem Electric
Response
Audiometry (BERA)
5. Pemeriksaan Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

Fasialis
6. Parasentase Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00
7. Insisi Abses Retro Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00
Aurikula
8. Ekstirpasi . . .
- 99 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
8. Ekstirpasi Jaringan Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00

Granulasi Telinga
9. Biopsi Telinga Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00
10. Insisi Abses Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00
Perikondrium
11. Ekstirpasi Korpus Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00
Alineum Telinga
12. Serumen Prop Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00
13. Miringobridge Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00
14. Laringoscopy Direct Per tindakan 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
15. Laringoscopy Direct Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00
Tindakan
16. Bronchoscopy Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00

(Fiber)
17. Ekstraksi Korpus Per tindakan 287.500,00 258.800,00 230.000,00 201.300,00 172.500,00
Alineum Faring
18. Ektraksi Korpus Per tindakan 690.000,00 621.000,00 552.000,00 483.000,00 414.000,00
Alineum Laring
Submandibula
Peritonsil
21. Biopsi Nasofaring + Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00
Nasoendoscopi
22. Biopsi Rongga Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00
Mulut
23. Ganti/Cuci Kanul Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00
Trakea
24. Tampon Padat Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00
Hidung
25. Tampon Belloque Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00
26. Irigasi . . .
- 100 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
26. Irigasi Sinus Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00
Maksila
27. Ektraksi Korpus Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00
Alineum Hidung
28. Biopsi Kavum Nasi Per tindakan 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00
Nasoendoscopi
29. Biopsi Kavum Nasi Per tindakan 345.000,00 310.500,00 276.000,00 241.500,00 207.000,00
30. Test Alergi Per tindakan 290.000,00 261.000,00 232.000,00 203.000,00 174.000,00
31. Nasoendoscopy Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00
32. Buka Tampon Per tindakan 230.000,00 207.000,00 184.000,00 161.000,00 138.000,00
33. Otoacoustic Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

Emissions (OAE)
34. Auditory steady Per tindakan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
State Response
(ASSR)
35. Paket (Brainstem Per paket 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00
Evoked Response
Audiometry
/Brainstem Electric
Response
Audiometry (BERA)
+ Otoacoustic
Emissions (OAE) +
Auditory steady
State Response
(ASSR)
36. Toilet Nasal Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
37. Toilet Telinga Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
38. Bronchoscopy Per tindakan 800.000,00 720.000,00 640.000,00 560.000,00 480.000,00

(Fiber)
B. OPERASI
1. Operasi Kecil
c. Kelas I . . .
- 101 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Operasi Sedang
3. Operasi Besar
4. Operasi Khusus
XIV. MATA
A. PEMERIKSAAN
1. Retinometri Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00
2. Kampimetri . . .
- 102 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Kampimetri Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Humprey
3. Kampimetri Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Goldman
4. Tonometri Schiotz Per tindakan 30.000,00 27.000,00 24.000,00 21.000,00 18.000,00
5. Noncontact Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

tonometry
6. Keratometri dan Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Biometri
7. Autoref Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
8. opthalmoscope Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

direct
9. Opthalmoscope Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

Indirect
10. Opthalmoscope Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

Indirect ROP
11. Anel Test Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
12. USG Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
13. Lithiasis Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
14. Epilasi bulu mata Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
(1 mata)
15. Ekstraksi Corpus Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
Alienum
16. Angkat Jahitan Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
17. Patching 1 mata Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00
18. Irigasi Mata Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
19. Ocsitosin Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00

Contaction Tes
(OCT)
20. Retcam Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00
21. Gonioskopi Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
22. Laser . . .
- 103 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
22. Laser Fotokoagulasi Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
Argon
23. Laser Fotokoagulasi Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
Nd Yag
B. TINDAKAN OPERASI
1. Operasi Kecil
a. Kelompok A
1) Kelas Super Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00

VIP
2) Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
3) Kelas I Per tindakan 1.050.000,00 945.000,00 840.000,00 735.000,00 630.000,00
4) Kelas II Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
5) Kelas III Per tindakan 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00
b. Kelompok B

VIP
5) Kelas III Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
2. Operasi Sedang
a. Kelompok A

VIP
5) Kelas III . . .
- 104 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3. Operasi Besar
a. Kelompok A

VIP
b. Kelompok B

VIP
4. Operasi Khusus
a. Vitrektomi

VIP
XV. KULIT DAN KELAMIN
A. BIOPSI PLONG
2. Kelas VIP . . .
- 105 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
B. BIOPSY PISAU
C. CRYO RINGAN
D. CRYO SEDANG
E. CRYO BERAT
2. Kelas VIP . . .
- 106 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
F. INSISI
G. EC RINGAN
H. EC SEDANG
I. EC BERAT
2. Kelas VIP . . .
- 107 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
J. BEDAH RINGAN
K. BEDAH SEDANG
5. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
L. BEDAH BERAT
M. DERMABRASI
2. Kelas VIP . . .
- 108 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Kelas VIP Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
N. SOLARIUM SATU
KALI TINDAKAN
O. SOLARIUM PAKET
10 KALI TINDAKAN
1. Kelas Super VIP Per paket 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00
2. Kelas VIP Per paket 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00
3. Kelas I Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
4. Kelas II Per paket 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00
5. Kelas III Per paket 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
P. PUVA SATU KALI

TINDAKAN
Q. PUVA . . .
- 109 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
Q. PUVA PAKET 10
KALI TINDAKAN
1. Kelas Super VIP Per paket 1.650.000,00 1.485.000,00 1.320.000,00 1.155.000,00 990.000,00
2. Kelas VIP Per paket 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00
3. Kelas I Per paket 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00
4. Kelas II Per paket 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00
R. TES ALERGI TUSUK
S. TES ALERGI TEMPEL
T. LASER RINGAN
U. LASER . . .
- 110 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
U. LASER SEDANG
V. LASER BERAT
W. AFF JAHITAN
X. TRIKOMONAS/
GO/KOH/GRAM
Y. JASA . . .
- 111 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
Y. JASA INJEKSI
KORTIKOSTEROID
1. Banyak Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
2. Sedang Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00
3. Sedikit Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
Z. PODOFILIN
AA. CHLORAETHYL SPRAY
BB. EKSKOHLEASI
CC. WOODS LIGHT
DD. Basil Tahan Asam

(BTA)
c. Kelas VIP . . .
- 112 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
EE. FACIAL Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00
FF. FACIAL VIT C/SAL Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00
GG. PEELING AHA/TCA Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00
SAL
HH. JESSNER/MIKRO Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
II. DERMAROLER Per tindakan 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
JJ. MESOTHERAPY
2. Berat Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
KK. BOTOX Per tindakan 3.600.000,00 3.240.000,00 2.880.000,00 2.520.000,00 2.160.000,00
XVI. NEUROLOGI
A.
LECTROMIOGRAPHY
(EMG) / Mean
Corpuscular Volume
(MCV)
B. Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

Electroencephalography
(EEG) MAPPING (41
CHANELL)
C. Electroencephalography . . .
- 113 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
C. Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Electroencephalography
(EEG) (12 CHANELL)
D. INJEKSI BLOK, Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

INJEKSI INTRA
MUSCULER
E. EVOK ( SEP, MEP,

VEP, BAEP, CERP )
F. NEUROBEHAVIOR
TEST
G. AKUPUNKTUR
H. CAROTIS DOPLER
2. Kelas VIP . . .
- 114 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
I. TRANSCRANIAL
MAGNETIC
STIMULATION (TMS)
XVII. OBSTETRI DAN

GYNEKOLOGI
A. TINDAKAN
PEMERIKSAAN
1. Periksa Hamil Per tindakan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00
2. Periksa Gynekologi Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
3. Pemeriksaan
Kolposkopi
4. Secret/Papsmear
b. Kelas VIP . . .
- 115 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
5. Cryo Surgery
6. Mikrokuret
7. Inseminasi
8. Hidrotubasi
b. Kelas VIP . . .
- 116 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
9. Post Coital Test
10. Pasang / Angkat

IUD
11. Angkat Susuk

Implant
12. Pasang . . .
- 117 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
12. Pasang Susuk

Implant
13. USG Doppler
14. USG Transvaginal

/Rectal
15. USG Abdomen
16. Normal . . .
- 118 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
16. Normal Stres Tes

(NST) dan CTG
17. Normal Stres Tes

(NST) dan Ocsitosin
Contaction Tes
(OCT)
18. Pasang Lamenaria

/ Folley Catheter
/Pesarium
B. TINDAKAN OPERASI
1. Partus Spontan
c. Kelas I . . .
- 119 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Partus Dengan
Tindakan
3. Sectiocaesarea
4. Operasi Kecil
5. Operasi Sedang
c. Kelas I . . .
- 120 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
6. Operasi Besar
7. Operasi Khusus
XVIII. PARU
A. SPIROMETRI
LENGKAP
B. PEAK FLOW METRI
2. Kelas VIP . . .
- 121 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
C. SPIROMETRI + UJI
BD
D. BODYPLETHYSMO-
GRAPH
2. Kelas VIP Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00
3. Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00
E. ASTOGRAPH
4. Kelas II Per tindakan 1.120.000,00 1.008.000,00 896.000,00 784.000,00 672.000,00
F. MANTOUX TEST
2. Kelas VIP . . .
- 122 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
G. TRANSFUDION
TRANSMITTED
BABESIOSIS (TTB)
DENGAN
FLUOROSKOPI
2. Kelas VIP Per tindakan 1.420.000,00 1.278.000,00 1.136.000,00 994.000,00 852.000,00
H. TBLB
I. TRANSFUDION
TRANSMITTED
BABESIOSIS (TTB)
DENGAN CT SCAN
5. Kelas III . . .
- 123 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
J. PUNGSI PLEURA
K. PUNGSI PLEURA +
BIOPSI PLEURA
5. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
L. PUNGSI PLEURA +
MINI WSD
M. BIOPSI ASPIRASI
KELENJAR
4. Kelas II . . .
- 124 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
N. THERAPY
PLEURODISIS
1. Kelas Super VIP Per paket 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
2. Kelas VIP Per paket 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
3. Kelas I Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00
4. Kelas II Per paket 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00
O. BRONKOSKOPI +
TINDAKAN
P. BRONKOSKOPI DI
ICU
Q. TORAKOSKOPI
4. Kelas II . . .
- 125 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
XIX. ILMU KESEHATAN ANAK

DAN PERINATAL RISIKO
TINGGI (IKA DAN
PERISTI)
A. PERINATAL RISIKO
TINGGI (PERISTI)
1. Dokter Konsulen Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Peristi
2. Naso Gastric Tube Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
(NGT)
4. Monitoring Per hari 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Jantung 3
Parameter
5. Syringer Pump Per hari 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
6. Vena Sectie Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
7. Intra Umbilical Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
8. Infus Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
9. Fungsi Lumbal Per tindakan 245.000,00 220.500,00 196.000,00 171.500,00 147.000,00
10. Foto Terapi Per tindakan 190.000,00 171.000,00 152.000,00 133.000,00 114.000,00
11. Transfusi Tukar Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
12. Suction Per tindakan 53.000,00 47.700,00 42.400,00 37.100,00 31.800,00
13. Jasa Konsultasi Per tindakan 20 % dari jasa 20 % dari jasa 20 % dari jasa 20 % jasa 20 % jasa
Sectio Elektif/CITO dokter SpOG dokter SpOG dokter SpOG dokter dari dokter dari
SpOG SpOG
B. ILMU . . .
- 126 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
B. ILMU KESEHATAN
ANAK
1. Infus
a. Kelas Super Per tindakan 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I Per tindakan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00
c. Kelas II Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00
d. Kelas III Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00
2. Nasogastric Tube

VIP/Kelas VIP
3. Intubasi

VIP/Kelas VIP
4. Nebulizer

VIP/Kelas VIP
5. Pungsi . . .
- 127 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
5. Pungsi Lumbal
6. BMP

VIP/Kelas VIP
7. Tes PPD 5 TU

VIP/Kelas VIP
8. Ganti Darah
(Exchange
Transfution)
a. Kelas Super Per tindakan 1.560.000,00 1.404.000,00 1.248.000,00 1.092.000,00 936.000,00

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I Per tindakan 1.440.000,00 1.296.000,00 1.152.000,00 1.008.000,00 864.000,00
c. Kelas II Per tindakan 1.320.000,00 1.188.000,00 1.056.000,00 924.000,00 792.000,00
d. Kelas III Per tindakan 1.200.000,00 1.080.000,00 960.000,00 840.000,00 720.000,00
9. Foto . . .
- 128 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
9. Foto Terapi

VIP/Kelas VIP
10. Kemoterapi

VIP/Kelas VIP
11. Suction Per hari 48.000,00 43.200,00 38.400,00 33.600,00 28.800,00
12. Catheter

VIP/Kelas VIP
XX. KESEHATAN JIWA
A. PEMERIKSAAN
KESEHATAN JIWA DAN
PSIKOLOGI
1. Psikoterapi Individu
d. Kelas II . . .
- 129 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Psikoterapi
Kelompok
per orang
Per tindakan
b. Kelas VIP per orang 275.000,00 247.500,00 220.000,00 192.500,00 165.000,00
Per tindakan
c. Kelas I per orang 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
Per tindakan
d. Kelas II per orang 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
Per tindakan
e. Kelas III per orang 170.000,00 153.000,00 136.000,00 119.000,00 102.000,00
3. Terapi Kejang
Listrik (ECT)
4. Pemeriksaan
Psikometri

VIP/Kelas VIP
5. Hipnoterapi Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
B. TARIF PEMERIKSAAN
PSIKOLOGI
1. Konsultasi Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Psikologi
2. Evaluasi . . .
- 130 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Evaluasi/Psikologi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
3. Tes Intelegensia Per tindakan 160.000,00 144.000,00 128.000,00 112.000,00 96.000,00

(IQ)
4. Tes Bakat Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
5. Seleksi Sarjana Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

(Paket)
6. Seleksi Non Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Sarjana (Paket )
7. Tes Kematangan Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Sekolah
XXI. REHABILITASI MEDIK
A. FISIOTERAPI
1. Terapi Latihan di
Rawat Inap
2. Terapi Latihan di
Rawat Jalan
a. Manual Muscle Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

Test
b. Manipulasi/ Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

Massage/
Exersice
3. Terapi Elektrik
a. Standing Table Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00
b. Diathermi Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00
c. Ultra Sound Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00
d. Electrical . . .
- 131 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
d. Electrical Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

Simulasi
e. TENS Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00
f. Hot Pack Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00
g. Cold Pack Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00
h. Traksi Cervical Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00
i. Traksi Lumbal Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00
j. Parafin Bath Per tindakan 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00
k. Infra Red Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00
l. UV Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00
m. Oscilator Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00
4. Pelayanan Khusus
a. Sinusitis Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
b. Sinusitis dan Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

Tuba Cathar
c. Adneksitis Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
d. Bell"s Palsy Per paket 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
e. Stroke (IRR dan Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
Excercise)
f. Cerebral Palsy Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

Berat
g. Cerebral Palsy Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

Ringan
h. Manual Lymph Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Drainage Vodder
(MLDV) Ringan
i. Manual Lymph Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Drainage Vodder
(MLDV) Berat
j. Nebulizer . . .
- 132 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
j. Nebulizer (Tanpa Per tindakan 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

Obat)
k. Nebulizer, IRR, Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

dan Chest
Physioterapi
l. IRR dan Chest Per paket 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
Physioterapi
m. Paket 2 Per paket 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

Modalitas
n. Paket 3 Per paket 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

Modalitas
o. Paket 4 Per paket 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

Modalitas
p. Paket 5 Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

Modalitas
q. Paket 6 Per paket 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

Modalitas
r. Paket 7 Per paket 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

Modalitas
s. CPM Per tindakan 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00
5. Fisioterapi Anak
a. Latihan Berat Per tindakan 108.000,00 97.200,00 86.400,00 75.600,00 64.800,00
b. Latihan Sedang Per tindakan 96.000,00 86.400,00 76.800,00 67.200,00 57.600,00
c. Latihan Ringan Per tindakan 78.000,00 70.200,00 62.400,00 54.600,00 46.800,00
d. Latihan Kondisi Per tindakan 78.000,00 70.200,00 62.400,00 54.600,00 46.800,00

Paru
6. Hydroterapi Per tindakan 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
7. Gymnasium Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
8. Psikologi
a. Konsultasi Per orang per 150.000,00 126.600,00 115.200,00 105.600,00 90.000,00

kunjungan
b. Psikotest . . .
- 133 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b. Psikotest Per orang per 150.000,00 126.600,00 115.200,00 105.600,00 90.000,00

kunjungan
c. Individual Per orang per 200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00

(Tes+Lap kunjungan
singkat)
d. Tes Intelligensi Per orang per 200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00
kunjungan
e. Tes Kepribadian Per orang per 200.000,00 191.400,00 174.000,00 158.400,00 120.000,00
kunjungan
f. Tes Bakat, Per orang per 300.000,00 287.400,00 260.400,00 237.600,00 180.000,00
Minat, kunjungan
Intelegensi
g. Tes Karyawan Per orang per 350.000,00 319.200,00 290.400,00 264.000,00 210.000,00
Lengkap kunjungan
h. Tes untuk Per orang per 450.000,00 398.400,00 363.000,00 330.000,00 270.000,00
Program kunjungan
Pendidikan
Sarjana
i. Petugas Sosial Per orang per 100.000,00 95.400,00 87.000,00 79.200,00 60.000,00
Medis kunjungan
9. Fitness & Aerobic
a. Anggota
(member)
1) Perorangan
a) Per Bulan Per paket 180.000,00 162.000,00 144.000,00 126.000,00 108.000,00
b) Per 3 Per paket 480.000,00 432.000,00 384.000,00 336.000,00 288.000,00

Bulan
c) Per 6 Per paket 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

Bulan
d) Per 1 Per paket 1.680.000,00 1.512.000,00 1.344.000,00 1.176.000,00 1.008.000,00

Tahun
2) Group (11 Per kelompok 150.000 135.000 120.000 105.000 90.000

s.d. 20 per bulan
Orang)
3) Group . . .
- 134 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3) Group (Lebih Per kelompok 144.000 129.600 115.200 100.800 86.400

Dari 20 per bulan
Orang)
b. Non Anggota Per orang per 24.000 21.600 19.200 16.800 14.400
(Non Member) kunjungan
10. Spa
a. Body
1) Traditional Per paket 72.000 64.800 57.600 50.400 43.200

Massage
2) Massage, Per paket 108.000 97.200 86.400 75.600 64.800

Steam, Scrub

Steam, Scrub,
Masker Body

Steam, Scrub,
Masker Body
Herbal/Milk
Bath
(Complete
Body
Treatment)
5) Complete Per paket 210.000 189.000 168.000 147.000 126.000

Body +
Jacussi
6) Jacussi Per tindakan 48.000 43.200 38.400 33.600 28.800
7) Waxing Per tindakan 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000

Ketiak
8) Waxing Kaki Per tindakan 96.000 86.400 76.800 67.200 57.600
9) Waxing Per tindakan 96.000 86.400 76.800 67.200 57.600

Tangan
b. Facial -
1) Facial Per paket 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000

Refresher +
Masker
2) Facial Per paket 84.000 75.600 67.200 58.800 50.400

Antiacne +
Masker
3) Facial . . .
- 135 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3) Facial Lifting Per paket 108.000 97.200 86.400 75.600 64.800

+ Masker
4) Totok Wajah Per tindakan 36.000 32.400 28.800 25.200 21.600
5) Totok Wajah Per paket 60.000 54.000 48.000 42.000 36.000

+ Masker
6) Masker Mata Per tindakan 30.000 27.000 24.000 21.000 18.000
7) Ear Candle Per tindakan 48.000 43.200 38.400 33.600 28.800
8) Ratus Per tindakan 36.000 32.400 28.800 25.200 21.600
11. Senam Kelompok Per orang per 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000
bulan
12. Kelas Dansa
a. Anggota
(Member)
1) Line Dance Per paket 240.000 216.000 192.000 168.000 144.000

(4x)
2) Latin Dance Per paket 330.000 297.000 264.000 231.000 198.000

(4x)
b. Non Anggota
(Non Member)
1) Line Dance Per 66.000 59.400 52.800 46.200 39.600

kunjungan
2) Latin Dance Per 48.000 43.200 38.400 33.600 28.800

kunjungan
B. PROTESA ORTOSA
1. Jasa Pembuatan
Protesa
a. Anggota Gerak
Atas
1) P. Shoulder
Disarticula-
tion
a) Besar Per unit 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00
b) Kecil . . .
- 136 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b) Kecil Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00
2) P. Above
Elbow (AE)
a) Besar Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00
b) Kecil Per unit 4.000.000,00 3.600.000,00 3.200.000,00 2.800.000,00 2.400.000,00
3) P. Through
Elbow
a) Besar Per unit 3.750.000,00 3.375.000,00 3.000.000,00 2.625.000,00 2.250.000,00
b) Kecil Per unit 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00
4) P. Below
Elbow (BE)
a) Besar Per unit 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
b) Kecil Per unit 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00
b. Anggota Gerak
Bawah
1) Protesa Hip
a) Besar Per unit 6.500.000,00 5.850.000,00 5.200.000,00 4.550.000,00 3.900.000,00
b) Kecil Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00
2) Protesa
Above Knee
a) Besar Per unit 6.000.000,00 5.400.000,00 4.800.000,00 4.200.000,00 3.600.000,00
b) Kecil Per unit 5.000.000,00 4.500.000,00 4.000.000,00 3.500.000,00 3.000.000,00
3) Protesa
Through Knee
a) Besar Per unit 4.500.000,00 4.050.000,00 3.600.000,00 3.150.000,00 2.700.000,00
b) Kecil Per unit 4.250.000,00 3.825.000,00 3.400.000,00 2.975.000,00 2.550.000,00
4) P. PTB +
Thigh Corset
a) Besar Per unit 3.750.000,00 3.375.000,00 3.000.000,00 2.625.000,00 2.250.000,00
b) Kecil . . .
- 137 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b) Kecil Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
5) Protesa PTB
a) Besar Per unit 3.250.000,00 2.925.000,00 2.600.000,00 2.275.000,00 1.950.000,00
b) Kecil Per unit 3.000.000,00 2.700.000,00 2.400.000,00 2.100.000,00 1.800.000,00
6) Protesa Syme
a) Besar Per unit 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00
b) Kecil Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
c. Protesa
Kosmetik
1) Protesa 1 Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

Jari
2) Protesa Glove Per unit 3.500.000,00 3.150.000,00 2.800.000,00 2.450.000,00 2.100.000,00
3) Protesa Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

Hidung
4) Protesa Per unit 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00 875.000,00 750.000,00

Telinga (1
Telinga)
2. Jasa Pembuatan
Ortosa
a. Cervical Brace
1) Cervical
Brace (Hard)
a) Besar Per unit 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00
b) Kecil Per unit 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
2) Cervical
Collar
(Semirigid)
a) Besar Per unit 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
b) Kecil Per unit 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00
3) Cervical . . .
- 138 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3) Cervical
Collar (Soft)
a) Besar Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00
b) Kecil Per unit 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
4) MSO Per unit 2.750.000,00 2.475.000,00 2.200.000,00 1.925.000,00 1.650.000,00
5) Knight Taylor Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00
6) TLSO Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00
7) TLS Brace Per unit 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

Plastik
8) TLS Corset Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00
9) Lumbal Brace Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
10) Lumbal Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

Corset
11) Lumbal Per unit 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00

Corset Plastik
b. Upper Extremity
Brace
1) Long Arm
Brace
a) Besar Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00
b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00
2) Shoulder Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

Support
3) Cock Up
Splint
a) Besar Per unit 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00
b) Kecil Per unit 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
c. Lower Extremity
Brace
1) Long . . .
- 139 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
1) Long Leg
Brace
a) Besar Per unit 750.000,00 675.000,00 600.000,00 525.000,00 450.000,00
b) Kecil Per unit 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00
2) PTB Brace
a) Besar Per unit 2.250.000,00 2.025.000,00 1.800.000,00 1.575.000,00 1.350.000,00
b) Kecil Per unit 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00
3) Kocker Brace
a) Besar Per unit 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
b) Kecil Per unit 575.000,00 517.500,00 460.000,00 402.500,00 345.000,00
4) Knee Brace
a) Besar Per unit 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00
b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00
5) Short Leg
Brace
a) Besar Per unit 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00
b) Kecil Per unit 375.000,00 337.500,00 300.000,00 262.500,00 225.000,00
6) Spring Assist Per unit 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
7) TOE Raising Per unit 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

Brace
8) Sepatu
Ortopedi
a) Besar Per pasang 225.000,00 202.500,00 180.000,00 157.500,00 135.000,00
b) Kecil Per pasang 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00
9) AFO Plastik Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
10) Thomas Heel Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
+ Arc Support
Shoe Lift (1
Sepatu)
11) Ort. . . .
- 140 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
11) Ort. Shoes Per unit 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00
With Dennis
12) Thomas Heel Per unit 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00
+ Arc Support
d. Crutches (Metal)
1) Axillary Per unit 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

Crutches
2) Canadian Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

Crutches
3) Quadripod Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00
4) Stick Per unit 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00
e. Crutches (Kayu)
1) Axillary Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

Crutches
2) Tripod Per unit 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00
3) Stick Per unit 37.500,00 33.750,00 30.000,00 26.250,00 22.500,00
C. TERAPI WICARA
1. Rawat Inap
a. Kelas Super VIP Per 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

kunjungan
b. Kelas VIP Per 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

kunjungan
c. Kelas I Per 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

kunjungan
d. Kelas II Per 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00

kunjungan
e. Kelas III Per 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

kunjungan
2. Rawat Jalan
a. Dewasa Per 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

kunjungan
b. Anak . . .
...
- 141 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b. Anak Per 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

kunjungan
3. Vital Stim
a. Dengan Latihan Per 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

kunjungan
b. Tanpa Latihan Per 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

kunjungan
D. TINDAKAN
OKUPASI TERAPI
1. Ruang Perawatan
a. Kelas Super VIP Per 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

kunjungan
b. Kelas VIP Per 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00

kunjungan
c. Kelas I Per 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

kunjungan
d. Kelas II Per 110.000,00 99.000,00 88.000,00 77.000,00 66.000,00

kunjungan
e. Kelas III Per 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

kunjungan
2. Rawat Jalan
a. Dewasa Per 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

kunjungan
b. Anak Per 85.000,00 76.500,00 68.000,00 59.500,00 51.000,00

kunjungan
E. TINDAKAN DOKTER
1. Uji Fungsi
/Assesment
a. Paviliun Per uji 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00
b. Non Paviliun Per uji 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
2. Tindakan dokter Sp
KFR
a. Balance . . .
- 142 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
a. Balance Program Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
b. Electromyogra- Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

phy (EMG)
Biofeedback
c. ESWT Per tindakan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
d. Laser
1) 1 Titik Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
e. Laser Gross Per tindakan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
f. Dry Needle Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00
g. Cryotherapy Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00
h. Cardiorespirasi Per tindakan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00
XXII. PATOLOGI ANATOMI
A. PEMERIKSAAN
HISTOLOGI (BLOK
PARAFIN)
1. Jaringan Kecil
2. Jaringan Sedang
d. Kelas II . . .
- 143 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3. Jaringan Besar
a. Kelas Super VIP Per tindakan 1.188.000,00 1.069.200,00 950.400,00 831.600,00 712.800,00
b. Kelas VIP Per tindakan 1.159.000,00 1.043.100,00 927.200,00 811.300,00 695.400,00
B. PEMERIKSAAN
POTONG BEKU
1. Pemeriksaan
Potong Beku (VC)
b. Kelas VIP Per tindakan 1.447.000,00 1.302.300,00 1.157.600,00 1.012.900,00 868.200,00
e. Kelas III Per tindakan 1.033.000,00 929.700,00 826.400,00 723.100,00 619.800,00
2. Pemeriksaan
Potong Beku (VC)
Permintaan
Khusus
b. Kelas VIP Per tindakan 1.660.000,00 1.494.000,00 1.328.000,00 1.162.000,00 996.000,00
C. SITOLOGI . . .
- 144 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
C. SITOLOGI PAP SMEAR
D. SITOLOGI SPUTUM
E. SITOLOGI CAIRAN
(PLEURA, ACITES,
CUCIAN/SIKATAN
BRONCHUS) SPUTUM
SERIAL
F. SITOLOGI ASPIRASI
(FNAB) TANPA
TINDAKAN
4. Kelas II . . .
- 145 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
G. BIOPSI KHUSUS Per tindakan 562.000,00 505.800,00 449.600,00 393.400,00 337.200,00

HATI/GINJAL/
SUMSUM TULANG
H. KONSUL SLIDE /2 Per tindakan 161.000,00 144.900,00 128.800,00 112.700,00 96.600,00

SLIDE
I. KONSUL BLOK /2 Per tindakan 268.000,00 241.200,00 214.400,00 187.600,00 160.800,00

BLOK
J. PULASAN
IMUNOHISTOLOGI
1. Paket Kasus Sulit Per paket 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00
2. Paket Limfoma Per paket 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00
3. Antibodi Lain Per Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00
Satu Antibody
4. ER.PR.C.rb.B2.TOP Per tindakan 1.380.000,00 1.242.000,00 1.104.000,00 966.000,00 828.000,00

O Ki 87
5. GIST Per tindakan 1.800.000,00 1.620.000,00 1.440.000,00 1.260.000,00 1.080.000,00
6. FISH Per tindakan 3.275.000,00 2.947.500,00 2.620.000,00 2.292.500,00 1.965.000,00
7. ISH Perpobe Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00
8. K.RAS Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00
9. J.CISH Per tindakan 2.350.000,00 2.115.000,00 1.880.000,00 1.645.000,00 1.410.000,00
XXIII. PATOLOGI KLINIK
A. HEMATOLOGI
1. Hematologi Rutin
(HR)

VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 146 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Hematologi
Lengkap (HL) =
Hematologi Rutin
(HR)+ Hitung Jenis
Lekosit (Diff)

VIP/Kelas VIP
3. Hitung Jenis
Lekosit

VIP/Kelas VIP
4. Laju Endap Darah

(LED)

VIP/Kelas VIP
5. Gambaran Darah
Tepi

VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 147 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
6. Gambaran
Sumsum Tulang

VIP/Kelas VIP
7. Retikulosit
(Hematologi Rutin
(HR) + Retik)

VIP/Kelas VIP
8. Eosinofil

VIP/Kelas VIP
9. Sel LE

VIP/Kelas VIP
10. Golongan . . .
- 148 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
10. Golongan Darah

ABO + Rhesus

VIP/Kelas VIP
11. Malaria
(Mikroskopik)

VIP/Kelas VIP
12. Anti Malaria

(Rapid)

VIP/Kelas VIP
13. Filaria
(Mikroskopik)

VIP/Kelas VIP
14. IT Ratio . . .
- 149 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
14. IT Ratio

VIP/Kelas VIP
15. Analisa Hb (HPLC) Per tindakan 425.000,00 382.500,00 340.000,00 297.500,00 255.000,00
B. HEMOSTASIS
1. Waktu Pendarahan

VIP/Kelas VIP
2. Waktu Pembekuan

VIP/Kelas VIP
3. Prothrombin Time
(PT)

VIP/Kelas VIP
4. Activated . . .
- 150 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Activated Partial
Tromboplastin
(APTT)

VIP/Kelas VIP
5. Activated Partial
Tromboplastin
(APTT) Mixing
Studies

VIP/Kelas VIP
6. Fibrinogen

VIP/Kelas VIP
7. D-Dimer

VIP/Kelas VIP
8. International . . .
- 151 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
8. International
Normalized Ratio
(INR)

VIP/Kelas VIP
9. Agregasi Trombosit

VIP/Kelas VIP
10. Anti Trombin 3 Per tindakan 351.000,00 315.900,00 280.800,00 245.700,00 210.600,00
C. ANALISA CAIRAN
TUBUH
1. Analisa Cairan
Otak

VIP/Kelas VIP
2. Cairan Serosa
(Analisa Transudat
Exsudat)/Pleura

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 152 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3. Analisa Cairan
Sendi

VIP/Kelas VIP
4. Analisa
Sperma/Semen

VIP/Kelas VIP
D. KIMIA
1. Bilirubin Total

VIP/Kelas VIP
2. Bilirubin Direk

VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 153 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3. Serum Glutamic
Oxaloacetic
Transaminase
(SGOT)

VIP/Kelas VIP
4. Serum Pyruric
Oxaloacetic (SGPT)

VIP/Kelas VIP
5. Alkali Fosfatase

VIP/Kelas VIP
6. Gamma Glutamyl
Transferase
(Gamma GT)

VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 154 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
7. Cholinesterase
(CHE)

VIP/Kelas VIP
8. Protein Total

VIP/Kelas VIP
9. Albumin

VIP/Kelas VIP
10. Glukosa Puasa

VIP/Kelas VIP
11. Glukosa . . .
- 155 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
11. Glukosa 2 Jam PP

VIP/Kelas VIP
12. Glukosa Sewaktu

VIP/Kelas VIP
13. Glukosa Rapid Per tindakan 25.000,00 22.500,00 20.000,00 17.500,00 15.000,00
14. Test Toleransi

Glukosa

VIP/Kelas VIP
15. Glukosa Kurva

Harian 3 x

VIP/Kelas VIP
16. Glycosylated . . .
- 156 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
16. Glycosylated
Haemoglobin Level
(HbA1C)

VIP/Kelas VIP
17. Serum Protein Per tindakan 168.000,00 151.200,00 134.400,00 117.600,00 100.800,00
Elektroforese
(SPE)/Protein
Elektroforese
18. Triglycerid

VIP/Kelas VIP
19. Total Cholesterol

VIP/Kelas VIP
20. High Density

Lipoprotein (HDL)
Cholesterol

VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 157 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
21. Low Density

Poliprotein (LDL)
Cholesterol

VIP/Kelas VIP
22. Low Density

Poliprotein (LDL)
Cholesterol Direk

VIP/Kelas VIP
23. Lipoprotein A (Lp(A)) Per tindakan 294.000,00 264.600,00 235.200,00 205.800,00 176.400,00
24. Apolipoprotein B Per tindakan 162.000,00 145.800,00 129.600,00 113.400,00 97.200,00

(Apo B)
25. Aceton Darah

VIP/Kelas VIP
26. Creatine
PhosphoKinase
(CPK)

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 158 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
27. Creatine Kinase-MB

(CKMB)

VIP/Kelas VIP
28. Laktat
Dehidrogenase
(LDH)

VIP/Kelas VIP
29. Ureum

VIP/Kelas VIP
30. Creatinin

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 159 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
31. Creatinine
Clearence Test

VIP/Kelas VIP
32. Asam Urat

VIP/Kelas VIP
33. Cystatin C Per tindakan 283.000,00 254.700,00 226.400,00 198.100,00 169.800,00
34. Analisa Gas Darah

VIP/Kelas VIP
35. Asam Laktat

VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 160 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
36. Natrium (Na)

VIP/Kelas VIP
37. Kalium (K)

VIP/Kelas VIP
38. Chlorida (Cl)

VIP/Kelas VIP
39. Paket Na, K, Cl
a. Kelas Super Per paket 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I Per paket 140.000,00 126.000,00 112.000,00 98.000,00 84.000,00
c. Kelas II Per paket 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00
d. Kelas III Per paket 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00
40. Fosfor . . .
- 161 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
40. Fosfor Organik

VIP/Kelas VIP
41. Magnesium

VIP/Kelas VIP
42. Calsium (Ca)

VIP/Kelas VIP
43. Calsium Ion

VIP/Kelas VIP
44. Amilase

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 162 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
45. Lipase

VIP/Kelas VIP
46. Serum Iron (SI)

VIP/Kelas VIP
47. T. IBC

VIP/Kelas VIP
E. IMUNO SEROLOGI
1. Hepatitis B
envelope antigen
(HbeAg)

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 163 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Hepatitis B surface
antigen (HbsAg)
Rapid

VIP/Kelas VIP
3. Hepatitis B surface
antigen Enzyme-
Linked Fluorescent
Assay (HbsAg)
(ELFA)

VIP/Kelas VIP
4. Anti HBs Rapid /

Antibody Hepatitis
B Surface antigen

VIP/Kelas VIP
5. Anti HBs
Kuantitatif /Titer

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 164 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
6. Anti HBc (ELFA) /

Antibody Hepatitis
B Core antigen

VIP/Kelas VIP
7. Anti HBc IgM / Per tindakan 465.000,00 418.500,00 372.000,00 325.500,00 279.000,00
Antibody Hepatitis
B Core
Immunoglobulin M
8. Anti ds DNA/Anti Per tindakan 409.000,00 368.100,00 327.200,00 286.300,00 245.400,00

double stranded
deoxytribonucleic
acid
9. Anti HCV / Anti

Hepatitis C Virus

VIP/Kelas VIP
10. Anti HAV / Anti Per tindakan 361.000,00 324.900,00 288.800,00 252.700,00 216.600,00
Hepatitis A Virus
11. Anti HAV IgM / Anti Per tindakan 325.000,00 292.500,00 260.000,00 227.500,00 195.000,00
Hepatitis A Virus
Immunoglobulin M
12. Anti Hbe / Anti- Per tindakan 448.000,00 403.200,00 358.400,00 313.600,00 268.800,00
hepatitis B envelope
antibody
13. HBV . . .
- 165 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
13. HBV- DNA (Real Per tindakan 1.890.000,00 1.701.000,00 1.512.000,00 1.323.000,00 1.134.000,00
Time PCR)/
Hepatitis B Virus
deoxytribonucleic
acid
14. HCV-RNA / Per tindakan 2.415.000,00 2.173.500,00 1.932.000,00 1.690.500,00 1.449.000,00

Hepatitis C Virus
RNA
15. HIV-1 RNA (PCR) / Per tindakan 1.260.000,00 1.134.000,00 1.008.000,00 882.000,00 756.000,00
Human
Immunodeficiency
Virus RNA
16. T3/Triiodothyronin
e

VIP/Kelas VIP
17. Called thyroxine

(T4)

VIP/Kelas VIP
18. Free Per tindakan 304.000,00 273.600,00 243.200,00 212.800,00 182.400,00

Triiodothyronine
(FT3)
19. Free Called Per tindakan 262.000,00 235.800,00 209.600,00 183.400,00 157.200,00
thyroxine (FT4)
20. Thyroid Stimulating Per tindakan 204.000,00 183.600,00 163.200,00 142.800,00 122.400,00
Hormone Sensitif
(TSHs)
21. Thyroid Stimulating . . .

- 166 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
21. Thyroid Stimulating Per tindakan 196.000,00 176.400,00 156.800,00 137.200,00 117.600,00
Hormone Neonatus
(TSH Neonatus)
22. Tiroglobulin Per tindakan 372.000,00 334.800,00 297.600,00 260.400,00 223.200,00
23. Anti Toxoplasma Per tindakan 233.000,00 209.700,00 186.400,00 163.100,00 139.800,00
Immunoglobulin G
(Anti Toxoplasma
IgG)
24. Anti Toxoplasma Per tindakan 233.000,00 209.700,00 186.400,00 163.100,00 139.800,00
Immunoglobulin M
(Anti Toxoplasma
IgM)
25. Aviditas Anti Per tindakan 367.000,00 330.300,00 293.600,00 256.900,00 220.200,00
Toxoplasma
Immunoglobulin G
(Aviditas Anti Toxo
IgG)
26. Aviditas Cyto Per tindakan 321.000,00 288.900,00 256.800,00 224.700,00 192.600,00
Megalo Virus
Immunoglobulin G
(Aviditas Anti CMV
IgG)
27. Anti Rubella Per tindakan 252.000,00 226.800,00 201.600,00 176.400,00 151.200,00
Immunoglobulin G
(Anti Rubella IgG)
Immunoglobulin M
(Anti Rubella IgM)
Immunoglobulin G
(Anti CMV IgG)
Immunoglobulin M
(Anti CMV IgM)
31. Anti Cyto Megalo Per tindakan 259.000,00 233.100,00 207.200,00 181.300,00 155.400,00
Virus
Immunoglobulin G
(Anti HSV 1 IgG)
32. Anti Herpes Simplex Per tindakan 259.000,00 233.100,00 207.200,00 181.300,00 155.400,00
Virus 1
Immunoglobulin
(Anti HSV 1 IgM)
33. Anti Herpes . . .

- 167 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
Virus 1
Immunoglobulin
(Anti HSV 2 IgG)
Virus 2
Immunoglobulin
(Anti HSV 2 IgM)
35. Cardiolipin Per tindakan 526.000,00 473.400,00 420.800,00 368.200,00 315.600,00

Antibodies
Immunoglobulin G
(ACA IgG)
36. Cardiolipin Per tindakan 526.000,00 473.400,00 420.800,00 368.200,00 315.600,00

Antibodies
Immunoglobulin m
(ACA IgM)
37. Treponema
Pallidum
Haemagglutination
(TPHA)

VIP/Kelas VIP
38. Venereal Disease

Reasearch
Laboratory / Rapid
Plasma Reagin
(VDRL)

VIP/Kelas VIP
39. Anti-StrepTolisin . . .
- 168 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
39. Anti-StrepTolisin O
(ASTO)

VIP/Kelas VIP
40. Faktor Rhematoid

VIP/Kelas VIP
41. Anti Dengue Per tindakan 187.500,00 168.750,00 150.000,00 131.250,00 112.500,00
Immunoglobulin G
(Anti Dengue IgG)
42. Anti Dengue Per tindakan 187.500,00 168.750,00 150.000,00 131.250,00 112.500,00
Immunoglobulin M
(Anti Dengue IgM)
43. Dengue Non

Structural protein 1
(Dengue NS1
Antigen)

VIP/Kelas VIP
44. Anti Human

Immunodeficiency
Virus (HIV) (Rapid)

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 169 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
45. Anti HIV Enzyme-

Linked Fluorescent
Assay (ELFA)

VIP/Kelas VIP
46. Cluster of
Differentiation 4
(CD 4)

VIP/Kelas VIP
47. Cluster of
Differentiation 8
(CD 8)

VIP/Kelas VIP
48. WIDAL

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 170 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
49. C-Reactive Protein

Semi Kuantitatif
(CRP) Semi
Kuantitatif

VIP/Kelas VIP
50. C-Reactive Protein

Kwantitatif (CRP)
Kuantitatif

VIP/Kelas VIP
51. High-Sensitivity C-
Reactive Protein
(HS- C Reaktive
Protein)

VIP/Kelas VIP
52. Creatine Kinase . . .

- 171 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
52. Creatine Kinase-MB

(CKMB) Massa

VIP/Kelas VIP
53. Troponin T

VIP/Kelas VIP
54. Troponin I Enzyme-

Linked Fluorescent
Assay (ELFA)

VIP/Kelas VIP
55. Anti Tuberculosis

(Anti TB)/IgG TB

VIP/Kelas VIP
56. Anti Salmonella . . .

- 172 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
56. Anti Salmonella

Typhii IgM

VIP/Kelas VIP
57. Procalcitonin (PCT)

VIP/Kelas VIP
58. Ferritin

VIP/Kelas VIP
59. Testosteron Per tindakan 315.000,00 283.500,00 252.000,00 220.500,00 189.000,00
60. HCG Serum

VIP/Kelas VIP
61. Component . . .
- 173 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
61. Component 3 Per tindakan 396.000,00 356.400,00 316.800,00 277.200,00 237.600,00

Komplemen (C3
Komplemen)
62. C4 Komplemen (C4 Per tindakan 396.000,00 356.400,00 316.800,00 277.200,00 237.600,00
Komplemen)
63. Immunoglobulin E Per tindakan 278.000,00 250.200,00 222.400,00 194.600,00 166.800,00

Total (IgE Total)
64. Anti-Neutrophil Per tindakan 220.000,00 198.000,00 176.000,00 154.000,00 132.000,00

Cytoplasmic
Antibody (ANCA)
65. Anti Nuclear Per tindakan 546.000,00 491.400,00 436.800,00 382.200,00 327.600,00
Antibody (ANA)
F. PETANDA TUMOR
1. Alpha-Feto Protein
(AFP)

VIP/Kelas VIP
2. Carcino Embryonic
Antigen (CEA)

VIP/Kelas VIP
3. Prostate-Specific
Antigen (PSA)

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 174 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Cancer Antigen (CA)

125

VIP/Kelas VIP
5. Cancer Antigen (CA) Per tindakan 504.000,00 453.600,00 403.200,00 352.800,00 302.400,00
19-9
15-3
72-4
8. Cytokeratin 19 Per tindakan 415.000,00 373.500,00 332.000,00 290.500,00 249.000,00

Fragment (Cyfra 21-
1)
G. LAIN-LAIN
1. Analisa Batu Ginjal Per tindakan 194.000,00 174.600,00 155.200,00 135.800,00 116.400,00
2. Analisa Batu Per tindakan 103.000,00 92.700,00 82.400,00 72.100,00 61.800,00

Empedu
H. MIKROBIOLOGI
1. Kultur Darah
(Bactec)

VIP/Kelas VIP
2. Kultur . . .
- 175 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Kultur Darah
(CLSI)

VIP/Kelas VIP
3. Kultur Urine

VIP/Kelas VIP
4. Kultur Sputum

VIP/Kelas VIP
5. Kultur Pus

VIP/Kelas VIP
6. Kultur
Sekret/Swab
Tenggorok
a. Kelas . . .
- 176 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

VIP/Kelas VIP
7. Kultur Tinja/Gaal/
Biakan Salmonella
Sigella (SS)

VIP/Kelas VIP
8. Kultur Cairan
Tubuh (Bactec)

VIP/Kelas VIP
9. Kultur Jamur

VIP/Kelas VIP
10. Kultur Basil Tahan

Asam (BTA)

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 177 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
11. Kultur Aerob/

Anaerob

VIP/Kelas VIP
12. Preparat Gram

VIP/Kelas VIP
13. Direk Difteri

VIP/Kelas VIP
14. Trichomonas

VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 178 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
15. Candida/Jamur/
Spora

VIP/Kelas VIP
16. Giemsa

VIP/Kelas VIP
17. Preparat Bladder

Tumor Antigen
(BTA)

VIP/Kelas VIP
18. Pemeriksaan
Bacterial Vaginosis
(BV)

VIP/Kelas VIP
d. Kelas III . . .
- 179 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
I. URINALISA
1. Urine Rutin

VIP/Kelas VIP
2. PH

VIP/Kelas VIP
3. Protein

VIP/Kelas VIP
4. Glukosa

VIP/Kelas VIP
5. Bilirubin . . .
- 180 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
5. Bilirubin

VIP/Kelas VIP
6. Aseton/Keton

VIP/Kelas VIP
7. Protein Urine
24Jam

VIP/Kelas VIP
8. Protein Bense
Jones

VIP/Kelas VIP
9. Asam . . .
- 181 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
9. Asam Urat

VIP/Kelas VIP
10. Natrium

VIP/Kelas VIP
11. Kalium

VIP/Kelas VIP
12. Creatinin

VIP/Kelas VIP
13. Ureum

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 182 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
14. HCG Test

VIP/Kelas VIP
15. Albumin Creatinin

Ratio (ACR)

VIP/Kelas VIP
16. Napza 1 Parameter

VIP/Kelas VIP
17. Napza 3
mphetamin, Morpin,
Mariyuana
(Amp,Morp,THC)

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 183 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
18. Napza 6 Methamin,

Cocain,Mariuwana,
Morfin,
Genzodiazepam)
(Amp,Coc,THC,
Morp,Meth,Benz)

VIP/Kelas VIP
19. Pemeriksaan
Narkoba
a. Amphetamine Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

(AMP)
b. Mariyuana Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

(THC)
c. Methampheta- Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

mine (MET)
d. Morphine (MOP) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00
e. Cocain (COC) Per tindakan 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00
J. ANALISA TINJA
1. Tinja Rutin

VIP/Kelas VIP
2. Darah . . .
- 184 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2. Darah Samar

VIP/Kelas VIP
K. TRANFUSI DARAH
1. Biaya Pengolahan
Kantong Darah
/Komponen Darah

VIP/Kelas VIP
2. Crossmatching

VIP/Kelas VIP
3. Darah Nucleic Acid

Testing (NAT)

VIP/Kelas VIP
4. Coomb . . .
- 185 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Coomb Test

VIP/Kelas VIP
5. Group & Screen

Test

VIP/Kelas VIP
XXIV. PEMERIKSAAN
RADIONUKLIR
A. MULTI SLICE CT SCAN
1. CT Scan Tanpa
Kontras
a. CT Kepala
Axial/SPN
Coronal
1) Kelas Super Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00

VIP/Kelas
VIP
2) Kelas I Per tindakan 1.150.000,00 1.035.000,00 920.000,00 805.000,00 690.000,00
3) Kelas Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

II/Kelas III
b. CT Kepala -
Sinus
1) Kelas Super Per tindakan 1.560.000,00 1.404.000,00 1.248.000,00 1.092.000,00 936.000,00

VIP/Kelas
VIP
2) Kelas I . . .
- 186 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2) Kelas I Per tindakan 1.300.000,00 1.170.000,00 1.040.000,00 910.000,00 780.000,00
3) Kelas Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00

II/Kelas III
c. CT SPN (Axial +
Coronal)

VIP/Kelas
VIP
2) Kelas I Per tindakan 1.452.000,00 1.306.800,00 1.161.600,00 1.016.400,00 871.200,00
3) Kelas Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00

II/Kelas III
d. CT Kepala +
SPN (Axial +
Coronal)

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas II/ Per tindakan 1.570.000,00 1.413.000,00 1.256.000,00 1.099.000,00 942.000,00

Kelas III
e. CT Mastoid
/Thorax UHR

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas Per tindakan 1.437.000,00 1.293.300,00 1.149.600,00 1.005.900,00 862.200,00

II/Kelas III
f. CT Maxila
/Mandibula

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas II . . .
- 187 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
3) Kelas II/ Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00

Kelas III
g. CT Orbita

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas II/ Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00

Kelas III
h. CT
Laring/Leher/
Thyroid

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas Per tindakan 1.306.000,00 1.175.400,00 1.044.800,00 914.200,00 783.600,00

II/Kelas III
i. CT Thorax

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

II/Kelas III
j. CT Abdomen
Atas

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas II/ Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

Kelas III
k. CT Abdomen
Bawah/Pelvis
1) Kelas . . .
- 188 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
l. CT Abdomen
Atas-Bawah/CT
Urologi

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
m. CT Vertebra/
Lumbal/Cervical

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
n. CT Vertebra
Thoracal Whole

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
o. CT Extremitas
Lengan Atas
/Bawah/
Tungkai
Atas/Bawah/
Sendi
1) Kelas . . .
- 189 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
1) Kelas Super Per tindakan 1.465.000,00 1.318.500,00 1.172.000,00 1.025.500,00 879.000,00

VIP/Kelas
VIP
2) Kelas I Per tindakan 1.125.000,00 1.012.500,00 900.000,00 787.500,00 675.000,00
3) Kelas II/ Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00

Kelas III
p. CT Guiding
/Planning
Therapy
1) Kelas Super Per tindakan 1.132.000,00 1.018.800,00 905.600,00 792.400,00 679.200,00

VIP/Kelas
VIP
2) Kelas I Per tindakan 944.000,00 849.600,00 755.200,00 660.800,00 566.400,00
3) Kelas Per tindakan 852.000,00 766.800,00 681.600,00 596.400,00 511.200,00

II/Kelas III
q. CT Cardiac (Ca
Score)

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
2. CT Scan Dengan
Kontras (Non Ionik)
a. CT Kepala
Axial/SPN
Coronal

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
b. CT . . .
- 190 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
b. CT Kepala - SPN

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas Per tindakan 1.636.000,00 1.472.400,00 1.308.800,00 1.145.200,00 981.600,00

II/Kelas III
c. CT SPN (Axial +
Coronal)

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
d. CT Kepala +
SPN (Axial +
Coronal)

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
e. CT Maxila
/Mandibula/
Orbita

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
f. CT . . .
- 191 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
f. CT Larynk/
Leher/Thyroid

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
g. CT Thorax
Onkologi

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
h. CT Abdomen
Atas

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
i. CT Abdomen
Bawah/Pelvis

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
j. CT . . .
- 192 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
j. CT Abdomen
Atas/Bawah

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
k. CT Vertebra
Cervical/Lumbal

VIP/ Kelas
VIP

Kelas III
l. CT Vertebra
Thoracal Atas/
Bawah/
Segmental

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
m. CT Vertebra
Thoracal Whole

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
n. CT . . .
- 193 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
n. CT Extremitas
Lengan Atas/
Bawah/Tungkai
Atas/Bawah/
Sendi

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
o. CT Colon +
Kontras Udara

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
p. CT Angio Circum
Willisi/Carotis

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
q. CT Angio
Thoraco
Abdominalis

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
r. CT . . .
- 194 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
r. CT Angio
Femoralis

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
s. CT Scan Cardiac

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
B. PEMERIKSAAN MRI
1. MRI Tanpa Kontras
a. Kepala

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
b. Kepala + MRA
Brain

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
c. MRA . . .
- 195 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
c. MRA Brain
1) Kelas Super Per tindakan 700.000,00 630.000,00 560.000,00 490.000,00 420.000,00

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas II/ Per tindakan 450.000,00 405.000,00 360.000,00 315.000,00 270.000,00

Kelas III
d. RA Brain +
Carotis
1) Kelas Super Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
e. MRI + MRA Brain

MRA Carotis

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
f. Thorax

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
g. Abdomen . . .
- 196 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
g. Abdomen
Bagian Atas

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
h. Abdomen Bagian
Bawah

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
i. Tulang Pelvis

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
j. Vertebra
Cervical/
Thoracal/
Lumbosacral

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
k. Sendi . . .
- 197 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
k. Sendi Bahu

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
l. Sendi Lutut

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
m. MRI Abdomen +
MRCP

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
n. MRI Extremitas
(Lengan Atas/
Bawah/Tungkai
Atas/Manus/
Pedis)

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
o. MRI . . .
- 198 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
o. MRI/MRA
Kepala, Carotis,
Difusi, Perfusi,
Vena Tanpa
Kontras

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
p. Angiografi Renal,
Aorta,
Extremitas
Dengan Kontras

VIP/ Kelas
VIP

Kelas III
q. Subclavia
Angiografi
Dengan Kontras

VIP/ Kelas
VIP

Kelas III
r. MR Spechoscopy
Dengan Kontras

VIP/ Kelas
VIP

Kelas III
s. MRI . . .
- 199 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
s. MRI Mamae

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
2. MRI Dengan
Kontras
a. Kepala

VIP/Kelas
VIP

II/Kelas III
b. Kepala + MRA
Brain

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
c. MRA Brain

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
d. MRA . . .
- 200 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
d. MRA Brain +
Carotis
1) Kelas Super Per tindakan 1.100.000,00 990.000,00 880.000,00 770.000,00 660.000,00

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
e. MRI + MRA
Brain MRA
Carotis

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
f. Thorax

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
g. Abdomen Bagian
Atas

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
h. Abdomen . . .
- 201 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
h. Abdomen
Bagian Bawah

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
i. Tulang Pelvis

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
j. Vertebra
Cervical/
Thoracal/
Lumbosacral

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
k. Sendi Bahu

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
1. Sendi . . .
- 202 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
l. Sendi Lutut

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
m. MRI Abdomen +
MRCP

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
n. MRI Extremitas
(Lengan Atas/
Bawah Tungkai
Atas/Manus/
Pedis)

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
3. MRI Khusus
a. MRI/MRA
Kepala, Carotis,
Difusi, Perfusi,
Vena Tanpa
Kontras

VIP/Kelas
VIP
3) Kelas II . . .
- 203 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
b. Angiografi Renal,
Aorta, Extrimitas
Dengan Kontras

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
c. Subclavia
Angiografi
Dengan Kontras

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
d. MR Spechoscopy
dengan Kontras

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
e. MRI Mamae

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
C. DIAGNOSTIK . . .
- 204 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
C. DIAGNOSTIK
1. Kepala

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II/ Per tindakan 132.000,00 118.800,00 105.600,00 92.400,00 79.200,00

Kelas III
2. Thorax PA/AP

VIP/Kelas VIP

Kelas III
3. Thorax PA Lat

VIP/Kelas VIP

Kelas III
4. Thorax Top Foto/

Jaringan Lunak

VIP/Kelas VIP

Kelas III
5. Foto Polos
Abdomen
Floroskopi

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 205 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
6. Abdomen 3 Posisi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
7. Pelpis

VIP/Kelas VIP

Kelas III
8. Femur/Humerus/
Cruris/Antebrahi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
9. Genu/Ankle/
Elbow/ Wrist/
Pedis/Tangan/
Bahu

VIP/Kelas VIP

Kelas III
10. SPN . . .
- 206 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
10. SPN

VIP/Kelas VIP

Kelas III
11. Mastoid/SPN 2
Posisi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
12. Vertebra
CervicaliAP/Lat

VIP/Kelas VIP

Kelas III
13. Vertebra Cervicalis

AP+Lat+Oblik
Ka/Ki & TMJ

VIP/Kelas VIP

Kelas III
14. Vertebra Thoracal

AP+Lat

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 207 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
15. Vertebra Thoracal

AP+Lat+Bending
Ka/Ki

VIP/Kelas VIP

Kelas III
16. Vertebra
Lumbosacral
AP+Lat

VIP/Kelas VIP

Kelas III
17. Vertebra
Lumbosacral
AP+Lat/Oblik
Ka/Ki

VIP/Kelas VIP

Kelas III
18. Vertebra Cocygeus

AP+Lat

VIP/Kelas VIP

Kelas III
19. Bon . . .
- 208 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
19. Bon Survey I

VIP/Kelas VIP

Kelas III
20. Bon Survey II

VIP/Kelas VIP

Kelas III
21. Pelvimettri

VIP/Kelas VIP

Kelas III
22. Mammografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
D. PEMERIKSAAN
DENGAN KONTRAS
1. Oesophagogram

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 209 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
2. Foto MD/Maag
Duodenum

VIP/Kelas VIP

Kelas III
3. OMD

VIP/Kelas VIP

Kelas III
4. Usus Kecil/Follow
Throught

VIP/Kelas VIP

Kelas III
5. Colon In Loop

VIP/Kelas VIP

Kelas III
6. Appendicogram

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 210 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
7. Cor Analisa

VIP/Kelas VIP

Kelas III
8. Myelografi Lumbal
a. Kelas Super Per tindakan 1.201.200,00 1.081.100,00 961.000,00 840.900,00 720.800,00

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I Per tindakan 1.089.600,00 980.700,00 871.700,00 762.800,00 653.800,00

Kelas III
9. Myelografi Cervical
a. Kelas Super Per tindakan 1.359.600,00 1.223.700,00 1.087.700,00 951.800,00 815.800,00

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I Per tindakan 1.234.800,00 1.111.400,00 987.900,00 864.400,00 740.900,00
c. Kelas II/ Per tindakan 1.108.800,00 998.000,00 887.100,00 776.200,00 665.300,00

Kelas III
10. BNO IVP

VIP/Kelas VIP

Kelas III
11. RPG Satu Sisi

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 211 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
12. RPG Bilateral
a. Kelas Super Per tindakan 1.016.400,00 914.800,00 813.200,00 711.500,00 609.900,00

VIP/Kelas VIP

Kelas III
13. Uretrografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
14. Cystografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
15. Uretocystografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
16. HSG

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 212 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
17. Fistulografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
18. Endoscopic
Retrograde
Cholangio (ERCP)

VIP/Kelas VIP

Kelas III
19. Discografi
a. Kelas Super Per tindakan 1.030.000,00 927.000,00 824.000,00 721.000,00 618.000,00

VIP/Kelas VIP

Kelas III
20. Arthografi/
Bronchografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
21. Laringografi . . .
- 213 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
21. Laringografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
E. USG
1. USG Abdomen Atas

VIP/Kelas VIP

Kelas III
2. USG Abdomen
Bawah

VIP/Kelas VIP

Kelas III
3. USG Whole
Abdomen

VIP/Kelas VIP

Kelas III
4. USG Abdomen Bayi

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 214 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
5. USG Ginjal & Buli

(Dewasa dan Anak)

VIP/Kelas VIP

Kelas III
6. USG Colour Doppler

Extrimitas Atas 1
Sisi

VIP/Kelas VIP

Kelas III

Extrimitas Bawah 1
Sisi

VIP/Kelas VIP

Kelas III

Carotis

VIP/Kelas VIP

Kelas III
9. USG . . .
- 215 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
9. USG Doppler 1
Lengan

VIP/Kelas VIP

Kelas III
10. USG Doppler 1

Tungkai

VIP/Kelas VIP

Kelas III
11. USG
Muscoloskeletal

VIP/Kelas VIP

Kelas III
12. USG Kepala

VIP/Kelas VIP

Kelas III
13. USG Thorax 1 Sisi

(Marker Propungsi)

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 216 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
14. USG Kelas

Superfisial

VIP/Kelas VIP

Kelas III
15. USG Breast

VIP/Kelas VIP

Kelas III
16. USG Testis

VIP/Kelas VIP

Kelas III
17. USG Prostat,

Ginjal,Buli

VIP/Kelas VIP

Kelas III
18. USG Parotis

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 217 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
19. USG Thyroid

VIP/Kelas VIP

Kelas III
20. Abdomen +
Kandung Empedu
(Fast Test )

VIP/Kelas VIP

Kelas III
F. PEMERIKSAAN
RADIOTERAPI
1. Pesawat CO 60
Radiasi Definitif
> 26
a. Kelas Super Per tindakan 18.160.000,00 16.344.000,00 14.528.000,00 12.712.000,00 10.896.000,00

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I Per tindakan 17.160.000,00 15.444.000,00 13.728.000,00 12.012.000,00 10.296.000,00
c. Kelas II/ Per tindakan 16.300.000,00 14.670.000,00 13.040.000,00 11.410.000,00 9.780.000,00

Kelas III
2. Radiasi Kuratif 20 -
25 Kali

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 218 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
3. Radiasi Paliatif
< 20 Kali

VIP/Kelas VIP

Kelas III
G. LINAC
1. Radiasi Definitif
> 26

VIP/Kelas VIP

Kelas III
2. Radiasi Kuratif 20 -
25 Kali

VIP/Kelas VIP

Kelas III
3. Radiasi Paliatif
< 20 Kali

VIP/Kelas VIP

Kelas III
H. INTERVENSI . . .
- 219 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
H. INTERVENSI
RADIOLOGI
1. Digital Substraction
Angiography
/Angiografi
2. Total Anterior
Circulation Infra red
(TACI)/
Transarterial
Chemo
Embolization
(TACE) / Trans
Arterial
Embolisation (TAE)
3. Trombolisis
4. Plebografi . . .
- 220 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Plebografi
I. KEDOKTERAN
NUKLIR
1. Thyroid
Scanning/Sidik
Tiroid

VIP/Kelas VIP

Kelas III
2. Triiodothyronin (T3),
Called thyroxine
(T4), TSH (Lab RIA)

VIP/Kelas VIP

Kelas III
3. WBP/SST Iodium

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II/ Per tindakan 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00 1.015.000,00 870.000,00

Kelas III
4. Renogram . . .
- 221 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Renogram

VIP/Kelas VIP

Kelas III
5. Renal Scanning

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II/ Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00

Kelas III
6. Bone
Scanning/Sidik
Tulang

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I Per tindakan 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00 945.000,00 810.000,00

Kelas III
7. Sidik Otak HMPAO

VIP/Kelas VIP

Kelas III
8. Myocard Perfusion
Scanning/SPM
(Stress + Rest)

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 222 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
9. Sidik Otak DTPA

VIP/Kelas VIP

Kelas III
10. GFR

VIP/Kelas VIP

Kelas III
11. Sidik Tulang 3 Fase

VIP/Kelas VIP

Kelas III
12. Renogram + GFR

VIP/Kelas VIP

Kelas III
13. Dakriosistografi

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 223 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
14. Skintimamografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
15. Perfusi Paru

VIP/Kelas VIP

Kelas III
16. Ventilasi Paru

VIP/Kelas VIP

Kelas III
17. Cardiac First Pass

Study

VIP/Kelas VIP

Kelas III
18. Ventrikulografi/
MUGA

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 224 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
c. Kelas II/Kelas III Per tindakan 1.550.000,00 1.395.000,00 1.240.000,00 1.085.000,00 930.000,00
19. Sidik Miokard

Infark Akut

VIP/Kelas VIP

Kelas III
20. Flebografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
21. Venografi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
22. Sisternografi/
Cysternography

VIP/Kelas VIP

Kelas III
23. Gastric . . .
- 225 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
23. Gastric Emptying

Test

VIP/Kelas VIP

Kelas III
24. Oesophageal
Motility Study

VIP/Kelas VIP

Kelas III
25. Oesophageal Reflux

Study

VIP/Kelas VIP

Kelas III
26. Deteksi
Divertikulum Meckel

VIP/Kelas VIP

Kelas III
27. Sistografi

VIP/Kelas VIP
c. Kelas II . . .
- 226 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
28. Limfoskintigrafi

VIP/Kelas VIP

Kelas III
29. Sidik Sistem

Hepatobiliaris

VIP/Kelas VIP

Kelas III
30. Sidik Limpa

VIP/Kelas VIP

Kelas III
31. Sidik Hati

VIP/Kelas VIP

Kelas III
32. Deteksi Lokasi

Perdarahan
Intestinal

VIP/Kelas VIP
b. Kelas I . . .
- 227 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
33. Sidik Infeksi

Infecton

VIP/Kelas VIP

Kelas III
34. Sidik Paratiroid

VIP/Kelas VIP

Kelas III
35. SST MIBI

VIP/Kelas VIP

Kelas III
36. Sidik Testis

VIP/Kelas VIP

Kelas III
37. Sidik . . .
- 228 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
37. Sidik Infeksi

Etambutol

VIP/Kelas VIP

Kelas III
38. SNL/Sentinel
Nodus Limpatikus

VIP/Kelas VIP

Kelas III
39. Sidik Kelenjar

Parotis

VIP/Kelas VIP

Kelas III
40. Terapi Kedokteran

Nuklir
a. Terapi Kanker
Tiroid (ACT)
Dengan Nal-131
1) Nal-131 ACT
(175-200 mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP
b) Kelas I Per tindakan 15.000.000,00 13.500.000,00 12.000.000,00 10.500.000,00 9.000.000,00
c) Kelas II . . .
- 229 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
c) Kelas Per tindakan 14.500.000,00 13.050.000,00 11.600.000,00 10.150.000,00 8.700.000,00

II/Kelas III
2) Nal-131 ACT
(150-174
mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP
c) Kelas II/ Per tindakan 12.800.000,00 11.520.000,00 10.240.000,00 8.960.000,00 7.680.000,00

Kelas III
3) Nal-131 ACT
(125-149
mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP

Kelas III
4) Nal-131 ACT
(100-124
mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP

Kelas III
5) Nal-131 ACT
(75-99 mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP
b) Kelas I . . .
- 230 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V

Kelas III
6) Nal-131 ACT
(50-74 mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP

Kelas III
7) Nal-131 ACT
(30-49 mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP

Kelas III
b. Terapi
Hipertiroidi
(AHP) Dengan
Nal-131
1) Nal-131 (20-
29 mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP

Kelas III
2) Nal . . .
- 231 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
2) Nal-131 AHP
(10-19 mCi)

Super
VIP/Kelas
VIP
b) Kelas I Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00
c) Kelas II/ Per tindakan 1.400.000,00 1.260.000,00 1.120.000,00 980.000,00 840.000,00

Kelas III
3) Nal-131 AHP
(1-9 mCi)
a) Kelas Per tindakan 1.500.000,00 1.350.000,00 1.200.000,00 1.050.000,00 900.000,00

Super
VIP/Kelas
VIP
b) Kelas I Per tindakan 1.000.000,00 900.000,00 800.000,00 700.000,00 600.000,00
c) Kelas II/ Per tindakan 900.000,00 810.000,00 720.000,00 630.000,00 540.000,00

Kelas III
c. Bone Pain
Paliatif
Samarium (50-
75 mCi)

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
d. Bone Pain
Paliatif
Samarium (25-
49 mCi)

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
e. Bone . . .
- 232 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
e. Bone Pain
Paliatif
Samarium (1-24
mCi)

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
f. Sinovectomy
Radiasi

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
g. Keloid

VIP/Kelas
VIP

Kelas III
XXV. PELAYANAN UNIT

VOLUNTERY CONSULTING
TEST (VCT)
A. DOKTER KONSULEN Per 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

kunjungan
B. DOKTER UMUM Per 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

kunjungan
C. KONSELING PRE Per 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

kunjungan
D. KONSELING POST Per 35.000,00 31.500,00 28.000,00 24.500,00 21.000,00

kunjungan
E. KONSELING . . .
- 233 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
E. KONSELING LANJUTAN Per 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

kunjungan
F. KONSELING GIZI Per 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

kunjungan
G. KONSELING Per 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

KELUARGA kunjungan
H. TEST ELISA Per orang per 270.000,00 243.000,00 216.000,00 189.000,00 162.000,00
tindakan
I. KONSULTASI OBAT Per 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

kunjungan
XXVI.RUANG UDARA
BERTEKANAN TINGGI
(RUBT)
Per orang per

A. KEBUGARAN
tindakan 420.000,00 385.000,00 350.000,00 315.000,00 280.000,00
Per orang per

B. PENGOBATAN KLINIS 350.000,00
tindakan 420.000,00 385.000,00 315.000,00 280.000,00
C. PENGOBATAN UNTUK
Per orang per
PASIEN DUDUK DI
tindakan 450.000,00
KURSI RODA 540.000,00 495.000,00 405.000,00 360.000,00
D. PENGOBATAN UNTUK Per orang per

PASIEN BERBARING tindakan 720.000,00 660.000,00 600.000,00 540.000,00 480.000,00
E. OXYGEN TOLERANSI Per orang per

350.000,00
TEST (OTT) tindakan 420.000,00 385.000,00 315.000,00 280.000,00
Per orang per

F. TEST KOMPRESI
tindakan 420.000,00 385.000,00 350.000,00 315.000,00 280.000,00
G. PENGOBATAN
DECOMPRESSI
SYNDROME (DCS)
1. Tabel 6 A1 Per orang per 2.340.000,00 2.145.000,00 1.950.000,00 1.755.000,00 1.560.000,00

tindakan
2. Tabel 6 A Per orang per 1.740.000,00 1.595.000,00 1.450.000,00 1.305.000,00 1.160.000,00

tindakan
3. Tabel 6 Per orang per 1.500.000,00 1.375.000,00 1.250.000,00 1.125.000,00 1.000.000,00

tindakan
4. Tabel . . .
- 234 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Tabel 5 A Per orang per 1.620.000,00 1.485.000,00 1.350.000,00 1.215.000,00 1.080.000,00

tindakan
5. Tabel 5 Per orang per 720.000,00 660.000,00 600.000,00 540.000,00 480.000,00

tindakan
H. LAIN - LAIN
1. O2 dalam Luka Per orang per

150.000,00
(PtCO2) tindakan 180.000,00 165.000,00 135.000,00 120.000,00
Per orang per

2. Bubble Detector tindakan
120.000,00 110.000,00 100.000,00 90.000,00 80.000,00
XXVII.PENUNJANG KHUSUS
A. LOUNDRY
1. Intern/Extern Per kg 3.700,00 3.400,00 3.000,00 2.600,00 2.300,00
2. Kamar Operasi Per operasi 27.500,00 24.800,00 22.000,00 19.300,00 16.500,00
B. TENAGA
PENGOLAH
MAKANAN
1. Kelas Super VIP Per pasien 3.500,00 3.200,00 2.800,00 2.500,00 2.100,00
per hari
2. Kelas VIP Per pasien 3.500,00 3.200,00 2.800,00 2.500,00 2.100,00

per hari
3. Kelas I Per pasien 2.600,00 2.400,00 2.100,00 1.900,00 1.600,00

per hari
4. Kelas II Per pasien 2.300,00 2.100,00 1.900,00 1.700,00 1.400,00

per hari
5. Kelas III Per pasien 2.000,00 1.800,00 1.600,00 1.400,00 1.200,00

per hari
C. PULASARA JENAZAH
1. Pulasara Laki-Laki Per orang 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00
2. Pulasara Wanita Per orang 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00
3. Pengkafanan Per orang 400.000,00 360.000,00 320.000,00 280.000,00 240.000,00
4. Formalin . . .
- 235 -
TARIF (Rp)
SATUAN
BUKAN PAJAK
I II III IV V
4. Formalin Per orang 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00
D. KAMAR TUNGGU Per kamar per 250.000,00 200.000,00 150.000,00 100.000,00 150.000,00
KELUARGA PASIEN hari
XXVIII. PERAWATAN LUKA

BAKAR
A. PENGGUNAAN ALAT Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

HUBER TANK
B. PEAWATAN LUKA
1. Resiko Besar Per tindakan 474.000,00 426.600,00 379.200,00 331.800,00 284.400,00
2. Resiko Sedang Per tindakan 408.000,00 367.200,00 326.400,00 285.600,00 244.800,00
3. Resiko Kecil Per tindakan 342.000,00 307.800,00 273.600,00 239.400,00 205.200,00
ttd
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

PP17 2014 Tarif PNBP Layankes Dephan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PP17 2014 Tarif PNBP Layankes Dephan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang: bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan

Mengingat: 1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

s. ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 43

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna

II. PASAL DEMI PASAL

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5511

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

I. RAWAT INAP DAN RAWAT

1. Administrasi Per hari 40.000,00 36.000,00 32.000,00 28.000,00 24.000,00

2. Administrasi Non Per hari 10.000,00 9.000,00 8.000,00 7.000,00 6.000,00

3. Kelas I Per tempat 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

4. Kelas II Per tempat 350.000,00 315.000,00 280.000,00 245.000,00 210.000,00

5. Kelas III Per tempat 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

7. Intermediate Care Per tempat 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

8. Isolasi Per tempat 650.000,00 585.000,00 520.000,00 455.000,00 390.000,00

12. Inkubator Per tempat 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

14. Ruang Rawat

a. Ruang Rawat Per tempat 250.000,00 225.000,00 200.000,00 175.000,00 150.000,00

b. Ruang Bayi Per tempat 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

1. Poliklinik Rawat Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

a. Dokter Umum Per kunjungan 120.000,00 108.000,00 96.000,00 84.000,00 72.000,00

b. Dokter Spesialis Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

II. VISITE DAN KONSULTASI

A. VISITE RAWAT INAP

2. Kelas VIP Per kunjungan 175.000,00 157.500,00 140.000,00 122.500,00 105.000,00

3. Kelas I Per kunjungan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

4. Kelas II Per kunjungan 125.000,00 112.500,00 100.000,00 87.500,00 75.000,00

5. Kelas III Per kunjungan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

1. Konsulen Sub Per kunjungan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

2. Konsulen Spesialis Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

3. Konsulen Spesialis Per kunjungan 600.000,00 540.000,00 480.000,00 420.000,00 360.000,00

1. Konsulen Sub Per kunjungan 300.000,00 270.000,00 240.000,00 210.000,00 180.000,00

2. Konsulen Spesialis Per kunjungan 200.000,00 180.000,00 160.000,00 140.000,00 120.000,00

b. Kelas VIP Per konsultasi 80.000,00 72.000,00 64.000,00 56.000,00 48.000,00

c. Kelas I Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

d. Kelas II Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

e. Kelas III Per konsultasi 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

a. Dewasa Per konsultasi 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

b. Anak Per konsultasi 70.000,00 63.000,00 56.000,00 49.000,00 42.000,00

1. Vena Sectie Per tindakan 2.000.000,00 1.800.000,00 1.600.000,00 1.400.000,00 1.200.000,00

2. Water Sealed Per tindakan 2.500.000,00 2.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 1.500.000,00

3. Intubasi Per tindakan 500.000,00 450.000,00 400.000,00 350.000,00 300.000,00

4. Echo Kardio Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

5. Pasang Infus Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

6. Syiring/Infusion Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

8. Monitoring Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

9. Sungkup O2 Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

10. Nebulizer Per tindakan 90.000,00 81.000,00 72.000,00 63.000,00 54.000,00

21. Suntik Per tindakan 60.000,00 54.000,00 48.000,00 42.000,00 36.000,00

a. Intip (Tanpa Per tindakan 50.000,00 45.000,00 40.000,00 35.000,00 30.000,00

b. Dengan Print Per tindakan 100.000,00 90.000,00 80.000,00 70.000,00 60.000,00

c. TRUST Prostat Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00

29. Jahit Simpul:

a. 1-5 jahitan Per tindakan 75.000,00 67.500,00 60.000,00 52.500,00 45.000,00

b. 6-10 jahitan Per tindakan 150.000,00 135.000,00 120.000,00 105.000,00 90.000,00