Subang, ............................

Kepada Yth.

Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri

di Subang

Perihal : Permohonan Penggantian Nama

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tinggal :

Kebangsaan :

Pekerjaan :

Dan selanjutnya disebut sebagai pemohon.

Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Bapak/Ibu Ketua

Pengadilan Negeri Subang, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk
No....................................................... Tanggal .......................................................,
yang dikeluarkan oleh Provinsi Jawa Barat Kabupaten Subang;
2. Bahwa Pemohon telah melakukan perkawinan secara sah dengan seorang (Laki-
laki/Perempuan)* bernama.............................................................. pada
tanggal ......................................................... sesuai dengan Kutipan Akte Perkawinan
Nomor:.................................................... yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan
Kabupaten Subang;
3. Bahwa dari ikatan perkawinan pemohon tersebut telah lahir anak yang diberi
nama ................................................................... jenis
kelamin ............................................. lahir di Subang pada
tanggal ....................................................... adalah anak ke........ dari suami-
istri .................................... dan ................................. sesuai dengan Kutipan Akta
Kelahiran Nomor:....................................................................,
tanggal ........................................... yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas
Kependudukan Kabupaten Subang;
4. Bahwa pemohon ingin mengubah nama anak pemohon dari
nama ................................................................................................................................
 ..........menjadi ..................................................................................................................
.;
5. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon tersebut, terlebih dahulu harus mendapatkan
ijin/penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri tempat Pemohon;

Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Bapak/Ibu Ketua
Pengadilan Negeri Subang agar sudi kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon.

Demikian permohonan ini diajukan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Bukittinggi
diucapkan terimakasih.

Subang, ................................

Hormat saya,

Pemohon,

Materai 6000

------------------