Nama :

CM :
STATUS NYERI Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Hp :

A. ANAMNESIS PENDERITA NYERI

a. Riwayat penyakit sekarang

Onset nyeri
Karakter dan derajat keparahan nyeri

Pola penjalaran/ penyebaran nyeri

Durasi dan lokasi nyeri

Gejala lain yang menyertai

Faktor yang memperberat

Faktor yang memperingan
Kronisitas
Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri
sebelumnya
Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
Penggunaan alat bantu
Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur,
dan aktivitas hidup dasar (activity of daily living)
Red flags

b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu

c. Riwayat psiko-sosial

1
 d. Riwayat pekerjaan atau aktifitas harian

e. Riwayat penggunaan obat dan alergi

Obat Dosis Efek

Alergi :
f. Riwayat keluarga

B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan umum
Tanda vital:
- Kesadaran :
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Pernapasan :
- Suhu tubuh :
- Skala nyeri : Statis / Dinamis :
- Score Pain Detect :
- Score ODI :
b. Pemeriksaan fisik umum

2
c. Status lokalis nyeri

d. Pemeriksaan neurologi

- Pemeriksaan motorik
MYOTOM
- L1-L2 : Hip Flexi ( / )
- L3 : Knee Extensi ( / )
- L4 : Ankle Dorsoflexi ( / )
- L5 : Great Toe Extensi ( / )
- S1 : Plantar Flexi ( / )

3
 ROM
- Fleksi ke anterior (750)
- Hiperekstensi ke posterior(200)
- Fleksi lateral (20-300)
Test Provokasi
- Straight leg raise test (30-600)
- Crossed straight leg raise test.
- FABER test
- Slump test
- Gaenslen’s Test
- Sacral Thrust
- Yeoman’s Test

- Pemeriksaan sensorik
Dermatom

4
 - Nervus kranialis

- Refleks fisiologis
Refleks Achiles ( / )
Refleks Patela ( / )

- Refleks patologis
Babinski ( / ) Schaeffer ( / ) Oppenheim ( / )
Chaddock ( / ) Gordon ( / ) Rossolimo ( / )
Gonda ( / ) Bing ( / )
- Otonom :