Kepada Yth, :

Nomor : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kabupaten Tangerang
Perihal : Permohonan Pengakuan Hak. di -
Tigaraksa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : nama
Umur : nik
Pekerjaan : tempat
KTP. No. :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
KTP. No. :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor tanggal ,

Dengan Ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran
2. Pengakuan Hak

Atas bidang tanah hak Milik Adat :

Terletak di : ./ ./
- Desa/Kelurahan ,
Kabupaten Tangerang
- Luas M2
- Penggunaan Tanah
- Bahwa sampai saat ini tanah tersebut saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu
hutang dan tidak dalam sengketa.

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemohon
2. Fotocopy Kartu Keluarga Pemohon
3. Fotocopy KTP 2 orang saksi
4. Fotocopy SPPT
5. Bukti Kepemelikan

Tangerang,
Hormat kami,
nama