LAMPIRAN I : SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat /tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu mencurahkan

pikiran dan tenaga untuk meningkatkan kinerja Perusahaan Daerah Kelistrikan dan Sumber

Daya Energi Kabupaten yang lebih optimalkan, apabila terpilih sebagai Direktur Umum

Perusahaan Daerah Kelistrikan dan Sumber Daya Energi Kabupaten Kutai Kartanegara masa

jabatan 2016-2020.

Atas pernyataan ini saya siap diberhentikan dan dituntut secara hukum jika

dikemudian hari melakukan wanprestasi / ingkar janji.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bahan pertimbangan untuk proses selanjutnya.

Tenggarong,

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
RP.
6.000,-

…….………………………….
LAMPIRAN II : SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT HUBUNGAN
KELUARGA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

menyatakan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa saya tidak terkait hubungan keluarga

dengan Kepala Daerah atau anggota Direksi, anggota Badan Pengawas sampai derajat ketiga

baik menurut garis lurus maupun kesamping termasuk menantu dan ipar.

Atas pernyataan ini Saya siap digugurkan menjadi Calon Direktur Umum Perusahaan

Daerah Kelistrikan dan Sumber Daya Energi Kabupaten Kutai Kartanegara masa jabatan

2016-2020 dan dituntut secara hukum jika dikemudian hari terbukti telah memberikan

pernyataan yang tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bahan pertimbangan untuk proses selanjutnya.

Tenggarong,

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
RP.
6.000,-

…….………………………….
LAMPIRAN III : SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MERANGKAP
JABATAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat /tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia tidak merangkap jabatan pada

lembaga pemerintahan atau lembaga non pemerintahan serta pekerjaan lain yang dapat

mengganggu / menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang dan hak jabatan

apabila terpilih sebagai Direktur Umum Perusahaan Daerah Kelistrikan dan Sumber Daya

Energi Kabupaten Kutai Kartanegara masa jabatan 2016-2020.

Atas pernyataan ini Saya siap diberhentikan dan dituntut secara hukum jika

dikemudian hari melakukan wanprestasi/ingkar janji.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bahan pertimbangan untuk proses selanjutnya.

Tenggarong,

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
RP.
6.000,-
 …….………………………….

LAMPIRAN IV : SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI DI WILAYAH

KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat /tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk kelancaran aktivitas pekerjaan, jika terpilih

sebagai Direktur Umum Perusahaan Daerah Kelistrikan dan Sumber Daya Energi Kabupaten

Kutai Kartanegara masa jabatan 2016-2020 saya bersedia berdomisili di Kabupaten Kutai

Kartanegara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bahan pertimbangan untuk proses selanjutnya.

Tenggarong,

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
RP.
6.000,-

…….………………………….
LAMPIRAN V : SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIDENDA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat /tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia didenda sebesar biaya yang

dikeluarkan untuk melakukan proses seleksi, apabila mengundurkan diri sebelum masa

jabatan berakhir sebagai Direktur Umum Perusahaan Daerah Kelistrikan dan Sumber Daya

Energi Kabupaten Kutai Kartanegara masa jabatan 2016-2020.

Atas pernyataan ini Saya siap dituntut secara hukum jika dikemudian hari melakukan

wanprestasi/ingkar janji.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bahan pertimbangan untuk proses selanjutnya.

Tenggarong,.....................

Yang menyatakan,
MATERAI
RP.
6.000,-

(..........................................)