2. ALAMAT SEKOLAH : Sidomulyo 3. TINGKATAN SEKOLAH : Sekolah Menengah Pertama 4. TANGGAL PEMERIKSAAN :
NO. VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI MS TMS
KESLING I LOKASI a. Tidak berdekatan dgn sum-ber √ pencemaran (≥ 500 m) b. Tidak pd wil. rawan banjir √ II KONTRUKSI 1. Bangunan a. Kuat tidak mudah roboh √ b. Dinding tidak lembab √ c. Lantai kedap air √ d. Kerangka atap kuat √ e. Ventilasi memadahi dan dapat √ mencegah masuk nya serangga dan tikus 2. Atap a. Terbuat dari bahan yg kuat √ b. Bebas serangga dan tikus √ c. Tidak bocor √ d. Berwarna terang √ e. Mudah dibersihkan √ 3. Dinding a. Terbuat dari bahan yg kuat √ b. Rata dan tidak lembab √ c. Bersih √ d. Berwarna terang √ e. Mudah dibersihkan √ 4. Lantai a. Kuat/Utuh/kedap air √ b. Bersih √ c. Rata √ d. Tidak licin √ e. Mudah dibersihkan √ 5. Langit-langit a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari √ lantai b. Kuat √ c. Berwarna terang √ d. Mudah dibersihkan √ 6. Pintu dan Jendela a. Terbuat dari bahan yg kuat √ b. Dapat mencegah masuk nya √ serangga dan tikus c. Dapat dibuka dan ditutup √ d. Dapat dikunci dengan baik √ 7. Ventilasi a. Minimal 5 % dari luas lantai √ b. Aman dari masuknya se-rangga dan √ tikus NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO KESLING DINILAI AI R 1 2 3 4 5 6 8. Pencahayaan 2 a. Terang untuk baca dan tulis √ b. Tidak menyilaukan √ 9. Pagar 1 a. Terbuat dari bahan yg kuat √ b. Aman √ c. Pintu pagar dapat dibuka/di √ tutup/dikunci dgn baik III. RUANG DAN BANGUNAN 30 1. Ruang Kelas A. Konstruksi ruang kelas 5 a. Lantai kedap air, rata dan tidak √ licin b. Bersih √ c. Ruangan tidak Lembab √ d. Pencahayaan terang tidak √ menyilaukan e. Meja/Kursi terbuat dari ba-han √ yang kuat tidak mudah patah dan ergonomis
B. Kepadatan ruang kelas 5 a. Jarak papan tulis dgn kursi
terdepan a. ≥ 2.5 m - 3 m √ b. < 2.5 m b. Kepadatan ruang kelas a. 1.5 - 1.75 m²/murid √ b. 1.25 - 1.15 m²/murid c. 1.0 - 1.24 m²/murid d. < 0.95 m²/murid 2. Ruang Perpustakaan 5 a. Pencahayaan terang √ b. Lantai kedap air, rata dan tidak √ licin c. Bersih √ d. Terdapat rak buku yang me √ madahi e. Ruangan tidak Lembab √ f. Buku tertata rapi sesuai √ ketentuan (katalog) g. Terdapat meja/kursi untuk √ baca 3. Ruang Guru 5 a. Pencahayaan terang √ b. Lantai kedap air, rata dan tidak √ licin c. Ruangan tidak Lembab √ d. Bersih √ e. Terdapat meja/kursi baca √ NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO KESLING DINILAI AI R 1 2 3 4 5 6 4. Ruang Kantor 5 a. Pencahayaan terang √ b. Lantai kedap air, rata dan tidak √ licin c. Ruangan tidak Lembab √ d. Bersih √ e. Terdapat meja/kursi baca √ 5. Kmar Mandi/WC/Paturasan 5 a. Rasio 1 : 25 Orang siswa √ b. Lantai kedap air dan tidak √ licin c. Dinding dilapisi porselin/ke √ ramik setinggi 2 m. d. Dinding berwarna terang √ e. Bak air kedap air dan tidak √ bocor, tidak berlumut dan bebas jentik f. Ventilasi harus berhubung an √ langsung dng udara luar g. Pencahayaan terang √ h. Kebersihan terawat baik √ IV. PENYEDIAAN AIR BERSIH 20 1. Kuantitas Air bersih 10 a. Tersedia air bersih dalam √ jumlah yang cukup b. Distribusi air bersih meng- √ gunakan sistem perpipaan 2. Kualitas 5 a. Kualitas air bersih meme- √ nuhi syarat fisika, kimia, mikrobiologi dan radio aktif b. Dilakukan pengambilan √ sampel air bersih minimal 2 x setahun 3. Sarana 5 a. Sumber PDAM, air tanah √ b. Distribusinya bebas pence √ maran fisik, kimia, dan bakteriologis c. Pipa distribusi tidak bocor √ d. Penampungan tertutup √ V PENGELOLAAN LIMBAH 10 1. Limbah Padat 7 a. Terdapat Kotak sampah di √ masing-masing ruangan b. Sampah padat dikumpulkan √ dan dibuang ke TPA 2. Limbah Cair 13 a. Saluran limbah cair harus √ kedap air, tertutup, limbah cair dapat mengalir dengan lancar dan tidak menimbul kan bau NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO KESLING DINILAI AI R 1 2 3 4 5 6 b. Semua limbah cair harus √ dilakukan pengolahan fisik, sesuai kebutuhan VI KANTIN SEKOLAH 5 1. Konstruksi Bangunan a. Permanen √ b. Semi Permanen √ c. Tidak permanen √ 2. Ruang Kantin Sekolah a. Tersedia etalase tempat ma √ kanan siap saji dan makan an dalam kemasan/bung kus/sachet b. Tersedia tutup makanan untuk √ makanan siap santap di meja makan. c. Tersedia meja/kursi/bangku √ untuk makan d. Bersih √ e. Tersedia kotak sampah yang √ tertutup 3. Makanan dan Minuman a. Makanan dan minuman olahan √ yg tersedia tidak basi (baru) b. Makanan dan minuman yg dijual bebas dari serangga √ c. Tidak menjual makanan kadaluwarsa √ d. Peralatan makan serba bersih. e. Tersedia sabun dan air bersih √ untuk cuci tangan f. Tersedia tissue/serbet untuk √ keringkan tangan √
4. Pramusaji a. Pernah dikursus penjamah √
makanan b. Tidak berpenyakit menular √ c. Rambut tersisir dengan √ rapi/rambut diikat. d. Tak ada kuku tangan yg √ panjang e. Tidak menggunakan cat kuku √ f. Pakain bersih g. Mengunakan celemek √ √ NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG NIL SKO KESLING DINILAI AI R 1 2 3 4 5 6 VII HALAMAN DAN PARKIR 5 1. Halaman 3 a. Ada tanaman pelindung √ b. Ada tanaman hias √ c. Kebersihannya terpelihara √ 2. Parkir 2 a. Terdapat lahan parkir yang √ memadahi b. Ada pengatur dan penjaga √ keamanan parkir c. Kebersihannya terpelihara √