Instrument audit internal program promkes

program Instrument audit Ya Tidak  

PERENCANAAN PROGRAM

Promkes Apakah PePerencanaan Pr

Program su
sudah di
dilaksanakan
denga
dengann baik?
baik? Apakah
pakah Renc
Rencan
anaa Progr
Program
am suda
sudah
h
tersusun?

Apakah usulan untuk tahun N+ sudah

disampaikan
disampaikan kepada !epala Puskesmas? Apakah
Renca
Rencana
na Prog
Progra
ram
m sesu
sesuai
ai RP!
RP! tahun
tahun ini
ini suda
sudah
h
dibuat?

Apakah rencana program ini sudah

didokumentasikan dengan baik?

Apakah
Apakah ada Pemenuh
Pemenuhan
an !ebutuh
!ebutuhan
an Mas"ar
Mas"araka
akatt
dalam Rencana?

Apakah kebutuhan mas"arakat dilakukan? Apakah

 program ini mendapatkan hasil? Apakah sudah
dilakukan analisis kebutuhan mas"arakat? Apakah
sudah ada bag bagian# bab anali alisis kebutu
utuhan
mas"arak
mas"arakat
at "ang
"ang dibuat
dibuat oleh
oleh Program
Program ini dalam
dalam
R$!?

Apakah
Apakah kebutuh
kebutuhan
an mas"ar
mas"arakat
akat dikait
dikaitkan
kan dengan
dengan
rencana pelaksanaan kegiatan tahun ini? %agaimana
cara menandai kegiatan tersebut?

Apak
Apakah
ah pembah
pembahasasan
an umpan
umpan bali
balik
k dari
dari sasa
sasara
ran
n
sudah
sudah dilaks
dilaksanak
anakanan tahun
tahun sebelu
sebelumn"
mn"a?
a? Apaka
Apakahh
dilakukan
dilakukan analisis
analisis kebutuhan
kebutuhan dan harapan
harapan sasaran?
sasaran?
Apa data "g digunakan?

Apakah Rencana Pencegahan Risiko ada? Apakah

terintegras
terintegrasii dalam Rencana Program?
Program? %agaimana
%agaimana
cara mengidenti&ikasikan peluang tsb?
Apakah Identi&ikasi Peluang Ino'asi ada? Apakah
rencana mendasar ino'asi ada? %agaimana peluang
ino'asi dibahas di mas"arakat#sasaran?

Apakah (ata Nilai Puskesmas) (u*uan) asaran) ,P#

, dan perann"a sudah dicantumkan dalam !A! 
teknis? Apakah sudah ddisosialisasikan pada
sasaran? %agaimana caran"a? Apakah bukti-
 buktin"a sudah didokumentasikan?

PENGGERA!AN .AN PE,A!ANAAN

PROGRAM

Apakah sudah ada pendokumentasian kegiatan

 program ini? Apakah ! "ang digunakan untuk 
membentuk Pengelolaan $!M dan OP-OP
sudah dikendalikan? Apakah dokumen e/ternal)
dokumen catatan dan rekaman sudah dikendalikan)
dan disimpan

Apakah sudah dilakukan Pen*ad0alan untuk 

kegiatan-kegiatan program ini? %agaimana cara
melakukan proses pen*ad0alan?

Apakah sudah ada in&ormasi "ang diberikan tentang

 program ini dan kegiatan-kegiatan "ang
dilakukann"a? %agaimana bentuk pen"ampaian
in&ormasi kepada sasaran) ,P dan ,1

Apakah sudah dikenali bagaimana akses

mas"arakat terhadap kegiatan $!M1 %agaimana
cara 2alur dan tahapan3 dari kegiatann"a?
%agaimana metode dan teknologin"a?

Apakah sudah disepakati pen*ad0alan kegiatan

dengan mas"arakat? ,P? ,? Apakah ada OP "g
mengatur pembuatan kesepakatan?

Apakah sudah ada identi&ikasi masalah pada saat

akses dinilai? Apakah sudah ada penatalaksanaan
masalah? Apakah sudah die'aluasi keberhasilan
 penatalaksanaan masalah?

Apakah ada media "g digunakan untuk men*aring

dan merespon keluhan? %agaimana caran"a?
Apakah sudah ada keluhan "g sudah disampaikan
untuk program $!M? Apakah sudah ditangani dan
disosialisasikan bagaimana (,n"a?

%agaimana pembinaan kepada pelaksana program

ini dilaksanakan? Apakah sudah ada pen*ad0alan
 pembinaan? Apakah sudah ada in&ormasi kepada
,P? Apakah sudha dikoordinasikan dengan ,?

Apakah ! !omunikasi dan !oordinasi sudah ada?

OP-OPn"a? Apakah sudah dibuktikan
 bagaimana cara melakukan !omunikasi dan
!oordinasi

PENGA4AAN) PENGEN.A,IAN .AN

PENI,AIAN PROGRAM

Apakah kegiatan-kegiatan program sudah

dimonitoring? %agaimana cara melakukan
monitoring? iapa "g melakukan monitoring?
%agaimana pengendalian "g dilakukan bila
ditemukan permasalahan pada monitoring? Apakah
! dan OP Monitoring sudah ada? udah
digunakan untuk melaksanakan kegiatan?

Apakah kegiatan-kegiatan program sudah

die'aluasi dengan periode tertentu? %agaimana cara
melakukan e'aluasi?