Dupak Perawat 07

BUKU CATATAN PERAWATAN
NAMA : Anisa Surya Astuti

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : JANUARI
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA RUANG : …..
UNIT KERJA : …..
a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Menyiapkan alat untuk

merapikan tempat tidur
2 Menyiapkan alat pengukur
suhu
3 Menyiapkan alat utk mengukur
kepala
4 Menyiapkan alat utk
memandikan
5 Menyiapkan alat utk merawat
tali pusat
6 Mengganti popok
7 Menyiapkan sputum utk
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
tenggorok,mata,hidung dan
8 cairan luka / pus utk
pemeriksaan
9 Membuat larutan sabun,

kreolin, savlon
10
Mencuci tangan dgn cara biasa
11 Mencuci tangan dengan cara
desinfeksi
Memelihara peralatan dari
12 logam,karet,gelas dan sarung
tangan
13
Menolong
Memberikan memberikan urinal
obat melalui
14 kulit,hidung,dan saluaran
pencernaan
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - I (10') -> LANJUTAN

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
15 Pengambilan urine biasa
16 Memasang manset
17 Memasang alat pengaman di

tempat tidur
18 Menyiapkan alat untuk ECG
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
Menyiapkan alat utk menyadap
2
cairan lambung
Menyiapkan pasien utk tind.

3 Usofaguscopy, Barium mil
lactosa
4 Menyiapkan alat utk biopsi hati
5 Memberikan huknah pd pasien

6 Memasang pipa rectum
Menyiapkan bahan pmeriksaan
7
urea cliren creatinin test
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
Mengambil urine pada pasien
9
dengan kateter
Menyiapkan pasien untuk

10
tindakan peritoneal dialysis
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI- II (20') -> LANJUTAN

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
pemeriksaan LP,transluminasi,
subdural tap, ECG dan IT
Menyiapkan untuk tranfusi
12
darah/ excehange
13 Memberikan gliserin pada anak

Menyiapkan pasien utk BM
14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
16 Merawat px sakaratul maut
17 Merawat jenazah
18 memberikan oksigen pd px
19 Merawat px dengan WSD

Memelihara kebersihan mulut
21
dan sekitarnya
22 Mengambil darah perifer
Mengambil darah utk dektrostik

23
utk pemeriksaan gula darah
24
Mengambil darah utk pem.
Hematokrit
Memberikan cairan melalui
25
scalvin
26 Menimbang berat badan
Mengukur PB, TB, lingkaran
27
kepala
28 Mengukur suhu badan
29 Menyisir rambut
30 Mengatur posisi tidur pasien
31 Mengukur tekanan darah

32 Menghitung denyut nadi
33 Menghitung pernafasan
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
34 Memandikan pasien
35 Merawat tali pusat
36 Memberikan minum pasien
37 Memberi makan
38 Menolong BAK / BAB
39 Memberikan obat melalui mulut
40 Menetekkan bayi pada ibunya
41 Pemberian obat melalui kulit
42 Pemberian obat mata / telinga
Merawat luka / mengganti

43
balutan luka
44 Memberi kompres dingin/panas
Mengantar,mengambil/memind
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
47 Observasi intake output
48 Menerima pasien baru
Menyiapkan alat peraga utk
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Menyiapkan pasien pulang
2 Membilas cairan lambung
Memberi minum dengan sonde/
3
NGT
4 Mengambil darah vena
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')-> LANJUTAN

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Memberi suntikan melalui IC/
5
SC/ IM
6 Timbang terima pasien
Pemberian obat melalui
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memberikan suntikan intravena

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
Menolong px dlm keadaan
kejang
2 Mengukur berat jenis urine
Melakukan palpasi hepar utk

4
mendeteksi pembesaran
Memeriksa adanya udema

5
disekitar luka operasi
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')-> LANJUTAN
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Memeriksa NGT yg terpasang

6
sebelum makan
7 Mengobservasi keluhan
Mengoservasi utk mendeteksi
8
skin test positif
Memeriksa pengatur suhu dan
9 kadar O2 pd inkubator secara
periodik
10 Mengambil darah arteri
11 Memeriksa kecepatan aliran O²
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memberi makan melalui NGT
2 Menolong pasien epistaksis
3
Menolong pasien perdarahan
tali pusat
4 Perawatan px trakheostomy

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
8 Memberikan obat sitostatika
9 Menghitung GCS
Mengobservasi pengeluaran
10
dari tubuh yg abnormal
11 Mengobservasi udema
12 Mengobservasi inflamasi
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')-> LANJUTAN
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Mengobservasi tanda-tanda
13
infeksi
Mengobservasi dada utk
14 menilai kecepatan dan irama
pernafasan
Mengobservasi mata utk
15
menilai warna sclera
Mengobservasi keluhan nyeri

16
[sifat, periodik, frekwensi]
Mengobservasi respon px
17
terhadap pemberian obat
18
Mengobservasi terhadap
muntah
Membuat laporan dinas [pagi,
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
2 Mengobservasi perdarahan
3 Mengobservasi dehidrasi
Mengobservasi masuknya
4
benda asing dlm tubuh
Mengobservasi gangguan
5
sirkulasi
Mengobservasi reaksi tranfusi
6
darah
Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')-> LANJUTAN
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
obstruksi jalan nafas
Mengobservasi diare
8
[frekwensi, jumlah, warna]
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
Penyuluhan kesehatan
10
kelompok
11 Melakukan resusitasi
12 Membuat daftar dinas
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL Menit Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TOTAL JAM Per Hari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,
MENGETAHUI YANG MEMBUAT
Kepala Puskesmas ………..
……………………………………. Anisa Surya Astuti

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
UARI
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : PEBRUARI
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
RUARI
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : MARET
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : APRIL
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : MEI
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : JUNI
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : JULI
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : AGUSTUS
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
STUS
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : SEPTEMBER
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
TEMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : OKTOBER
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
OBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : NOPEMBER
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
EMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. BULAN : DESEMBER
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2014
1
EMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011
LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. UNIT ORGANISASI : ………..
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA KOTA /KABUPATEN : ………..
UNIT KERJA : …..
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan Dasar
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
2. Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Pengkajian Dasar :
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk
merumuskan Diagnosa Keperawatan,
analisis sederhana pada:
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
Merencanakan Tindakan Keperawatan
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
Melaksanakan Tindakan
5.
Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tindakan Keperawatan Komplek
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan individu
c. Melakukan penyluhan keluarga
d. Melakukan penyuluhan kelompok
e. Melakukan penyuluhan Masy.
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg :
a. Menyusun rancangan pelat.kader
b. Menerima konsultasi Penyusunan
program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan dgpertolongan khusus
9. Melaksanakan Tugas Anestesi
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
Melaksanakan Instrumentator /
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
11. Melaksanakan Tugas Limpah
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd :
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan secara sederhana pada :
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah
Sakit sbg
a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua TIM Perawatan
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas
a. Penanggungjawab PKM
b. Penanggungjawab Pustu
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll
d. Sebagai Penanggungjawab jaga
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. MELAKSANAKAN JAGA & SIAGA
1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan

siaga di Puskesmas Perawatan
a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS

1) Tugas di Daerah Terpencil
2) Tugas di UPK dengan RISTI
3) Tugas Kunjungan Pembinaan
keluarga / kelompok / masyarakat sulit
transportasi
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan
Khusus / sepi pasien
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1) Melaksanakan Kegiatan
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah
di lapangan
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan

( PMI, YPAC, Olahraga )
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan
2) Supervisi di Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
C. Melaksanakan Penanggulangan
Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
III PENGEMBANGAN PROFESI

KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di
bidang Keperawatan / Kesehatan
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan,

diedarkan secara nasional ( Setiap
buku )
b) Dalam bentuk majalah yang diakui
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia
pengkajian, survei & evaluasi di bidang
Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-
masing.
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional

Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan
Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan

b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Keperawatan / Kesehatan yang tidak
perpustakaan unit kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku

b) Dalam bentuk makalah
5) Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang
Keperawatan / Kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di

Bidang Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di Bidang
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan
Pelayanan Keperawatan
E.
Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan
IV PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional
A.
Perawat
Menjadi Anggota Organisasi Profesi
B.
Perawat
1) Tingkat Internasional
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran )
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
b. Mediator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh Piagam Kehormatan
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah
Bidang Keperawatan / Kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan
di Kelas / Lahan Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan

b. Calon So/DIII
keperawatan/kebidanan/kesehatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
I. Menilai / menguji dalam Bidang
Keperawatan / Kesehatan di Kelas /
Lahan Praktek
1) Menilai / menguji dikelas / lahan
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah
paraktek pada :
b. Calon DIII Keperawatan /
Kebidanan /Kes.
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda Diploma III
c. Diploma II
MENGETAHUI TRENGGALEK,
Kepala Puskesmas ……….. YANG MEMBUAT
…………………………………….
NIP ……………………………………. Anisa Surya Astuti
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN PEBRUARI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN MARET

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN APRIL

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN MEI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN JUNI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN JULI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN AGUSTUS

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN OKTOBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN NOPEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN DESEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2014
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN PERAWATAN PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN 2014

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : ….. UNIT ORGANISASI :
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA KOTA / KABUPATEN :
UNIT KERJA : …..
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2
BUTIR KEGIATAN Angka JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML JUMLAH JULI AGUST SEPT OKT
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
3.
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -

2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
4.
sederhana pada :
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - - - - - - - - -
5.
Keperawatan
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.002 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
0.01 - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
0.013 - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.004 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dengan metode sederhana - - - - - - - - - - -
0.01 -
b. Melakukan penyuluhan individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan penyluhan keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
d. Melakukan penyuluhan kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan penyuluhan Masy. 0.04 - - - - - - - - - - - -
a. Menyusun rancangan pelat.kader 0.01 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
c. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 - - - - - - - - - - - -
d. Membimbing kader dilapangan 0.006 - - - - - - - - - - - -
8. Pertolongan Persalinan - - - - - - - - - - - -
a. Normal tanpa Episiotomi 0.003 - - - - - - - - - - - -
b. Normal dengan Episiotomi 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Persalinan dgpertolongan khusus 0.03 - - - - - - - - - - - -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - - - - - - - - - - - -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
10.
Asisten
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
11. Melaksanakan Tugas Limpah 0.001 - - - - - - - - - - - -
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
13.
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - - - - - - - - -
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Pengawas Keliling 0.4 - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - -
d. Ketua TIM Perawatan 0.1 - - - - - - - - - - - -
a. Penanggungjawab PKM 0.75 - - - - - - - - - - - -
b. Penanggungjawab Pustu 0.5 - - - - - - - - - - - -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll 0.25 - - - - - - - - - - - -
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - -
-

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9

di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -
b. Tugas Jaga Malam 0.015 - - - - - - - - - - - -

0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call - -
0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
c. Tugas Jaga On Call 0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
1) Tugas di Daerah Terpencil 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tugas di UPK dengan RISTI 1 - - - - - - - - - - - -
keluarga / kelompok / masyarakat sulit - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
- - - - - - - - - - -
0.1 -
Penanggulangan Bencana Alam / Wabah - - - - - - - - - - -
di lapangan 0.5 -
- - - - - - - - - - -
0.25 -
Bidang Kesehatan
1) Mengamati Wabah di Lapangan 0.25 - - - - - - - - - - - -
2) Supervisi di Bidang Kesehatan 0.025 - - - - - - - - - - - -
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Sebagai Anggota 0.25 - - - - - - - - - - - -

KEPERAWATAN

dipublikasikan

diedarkan secara nasional ( Setiap 12.5 - - - - - - - - - - -
buku ) -
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 6 - - - - - - - - - - -
Indonesia
-
masing.
8 - - - - - - - - - - -
-
Indonesia -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dipublikasikan

dan diedarkan secara nasional 8 - - - - - - - - - - -
-
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4 - - - - - - - - - - -
-
a) Dalam bentuk buku 7 - - - - - - - - - - -

-
b) Dalam bentuk makalah 3.5 - - - - - - - - - - -
-
dalam pertemuan ilmiah di bidang 2.5 - - - - - - - - - - -
-
Bidang Keperawatan 5 - - - - - - - - - - -
-

dipublikasikan

7 - - - - - - - - - - -
-

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
oleh lembaga Ilmu Pengetahuan 3.5 - - - - - - - - - - -
Indonesia -
dipublikasikan
3 - - - - - - - - - - -
-
Indonesia -
dimuat dalam penerbitan. 1.5 - - - - - - - - - - -
-
2 - - - - - - - - - - -
-
E.
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - -
-
KEPERAWATAN
A.
Perawat
- - - - - - - - - - -
0.5 -
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - -
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - -
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam - - - - - - - - - - -
0.04 -
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas 2 - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun 3 - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - -
H.
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan 0.014 - - - - - - - - - - - -

b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Lahan Praktek
praktek pada:
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - - - - - - - - - -
0.014 -
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / 0.014 - - - - - - - - - - - -
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah - - - - - - - - - - - -
paraktek pada :
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan 0.025 - - - - - - - - - - - -
b. Calon DIII Keperawatan / 0.025 - - - - - - - - - - - -
Kebidanan /Kes.
a. Sarjana / Diploma IV 5 - - - - - - - - - - - -
b. Sarjana Muda Diploma III 4 - - - - - - - - - - - -
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 -
MENGETAHUI
…………………………………….
NIP …………………………………….
N
2014
………..
………..
-
RJA SEMESTER-2
NOP DES JML JUMLAH TOTAL
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 1
- - - - - 2
- - - - - 3
- - - -
- 4
- - - - - 5
- - - - - 6
- - - - - 7
- - - - - 8
- - - - - 9
- - - - - 10
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 11
- - - - - 12
- - - - -
- - - - - 13
- - - - - 14
- - - - - 15
- - - - -
- - - - - 16
- - - - - 17
- - - - - 18
- - - - - 19
- - - - - 20
- - - - - 21
- - - - - 22
- - - - - 23
- - - - - 24
- - - - - 25
- - - - - 26
- - - - - 27
- - - - - 28
- - - - - 29
- - - - - 30
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - -
- 31
- - - - -
- - - - - 32
- - - - - 33
- - - - - 34
- - - - - 35
- - - -
- 36
- - - - - 37
- - - - - 38
- - - - -
- - - - -
- - - - - 39
- - - - - 40
- - - - -
- - - - - 41
- - - - - 42
- - - - - 43
- - - - - 44
- - - - -
- - - - - 45
- - - - - 46
- - - - - 47
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 48
- - - - - 49
- - - - - 50
- - - - - 51
- - - - - 52
- - - - - 53
- - - - - 54
- - - - - 55
- - - - - 56
- - - - - 57
- - - - - 58
- - - - - 59
- - - - - 60
- - - - - 61
- - - - 62
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 63
- - - - - 64
- - - - - 65
- - - - -
- - - - - 66
- - - - - 67
- - - - - 68
- - -
- - - - -
- - - - - 69
- - - - - 70
- - - - - 71
- - - - -
- - - - - 72
- - - - - 73
- - - - - 74
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 75
- - - - - 76
- - - - - 77
- - - - -
- - - - - 78
- - - - - 79
- - - - - 80
- - - - - 81
- - - - - 82
- - - -
- 83
- - - -
- 84
- - - -
- 85
- - - -
- 86
- - - - - 87
- - - - - 88
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 89
- - - - - 90
- - - -
- 91
- - - -
- 92
- - - -
- 93
- - - -
- 94
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - -
- 95
- - - -
- 96
- - - - - 97
- - - - - 98
- - - - 99
-
- - - -
- 100
- - - - 101
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - 102
-
- - - - 103
-
- - - - 104
-
- - - - 105
-
- - - - 106
-
- - - - 107
-
- - - -
- 108
- - - - - 109
- - - - - 110
- - - - - 111
- - - - - 112
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 113
- - - - - 114
- - - - - 115
- - - - - 116
- - - - - 117
- - - -
- 118
- - - - - 119
- - - - - 120
- - - - - 121
- - - - - 122
- - - - - 123
- - - - - 124
- - - - - 125
- - - - - 126
- - - - - 127
- - - - - 128
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 129
- - - - - 130
- - - - -
- - - - - 131
- - - - - 132
- - - - - 133
- - - - - 134
- - - - - 135
- -
TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT
Anisa Surya Astuti

NIP. 19840616 201101 2 011
REKAPITULASI DUPAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA
TAHUN 2014

NIP : 19840616 201101 2 011
PANGKAT/ GOLONGAN : …..
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
UNIT KERJA : …..
I A. PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar

1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III x
2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
B.
Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di bidang Keperawatan
a. Lamanya Lebih dari 960 jam x

b. Lamanya 641 - 960 jam x
c. Lamanya 481 - 640 jam x
d. Lamanya 161 - 480 jam x
e. Lamanya 81 - 480 jam x
f. Lamanya 30 - 80 jam x
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
2.
Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Pengkajian Dasar : - X
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa Keperawatan,
- X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada : - X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan - X

a. Tindakan Keperawatan Dasar - X
1) Kategori - I - X
- X
- X
- X
2) Kategori - II - X
- X
- X
- X
3) Kategori - III - X
- X
- X
4) Kategori - IV - X
- X
- X
b. Tindakan Keperawatan Komplek - X
1) Kategori - I - X
- X
- X
- X
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
- X
b. Melakukan penyuluhan individu - X

c. Melakukan penyluhan keluarga - X
d. Melakukan penyuluhan kelompok - X
e. Melakukan penyuluhan Masy. - X
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : - X
a. Menyusun rancangan pelat.kader - X
b. Menerima konsultasi Penyusunan program pelatihan kader - X
c. Melaksanakan pelatihan kader - X

d. Membimbing kader dilapangan - X
8. Pertolongan Persalinan - X
a. Normal tanpa Episiotomi - X
b. Normal dengan Episiotomi - X
c. Persalinan dgpertolongan khusus - X
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - X
a. Operasi Kecil - X
b. Operasi Sedang - X
c. Operasi Besar - X
d. Operasi khusus - X
10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten - X

11. Melaksanakan Tugas Limpah - X
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : - X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara sederhana pada : - X
1) Individu - X
2) Kelompok - X
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN - X
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg - X
a. Pengawas - X
b. Pengawas Keliling - X
c. Kepala Ruangan - X
d. Ketua TIM Perawatan - X
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas - X
a. Penanggungjawab PKM - X
b. Penanggungjawab Pustu - X
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll - X
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam - X
1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS - X
a. Tugas Jaga Sore - X

- X
- X
- X
- X
b. Tugas Jaga Malam - X
- X
- X
- X
c. Tugas Jaga On Call - X
- X
- X
- X
- X
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan - X
siaga di Puskesmas Perawatan - X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS - X
1) Tugas di Daerah Terpencil - X
2) Tugas di UPK dengan RISTI - X
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat sulit

transportasi
- X
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien - X

II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - X
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam / Wabah di

lapangan
- X
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC, Olahraga ) - X
B.
Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan - X
1) Mengamati Wabah di Lapangan - X

2) Supervisi di Bidang Kesehatan - X
C.
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu menjadi
anggota Tim
- X
a. Sebagai Ketua - X
b. Sebagai Anggota - X
III - X
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A.
Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan - X
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi di

bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan
- X
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara nasional ( Setiap

buku )
- X
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan

Indonesia - X
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei & evaluasi di

bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi - X
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing.
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - X
Indonesia
- X
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di
bidang Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan - X
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - X

b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu Pengetahuan
Indonesia - X
bidang Keperawatan / Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi - X
didokumentasikan perpustakaan unit kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku - X

- X
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmih
dalam pertemuan ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan - X
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang Keperawatan - X

C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di Bidang
Keperawatan / Kesehatan - X
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan yang

dipublikasikan
- X

Indonesia
- X

dipublikasikan
- X

Indonesia
- X
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. - X

D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan - X
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan
- X
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN - X
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - X
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat - X
1) Tingkat Internasional - X
a. Pengurus Aktif - X
b.Anggota Aktif - X
2) Tingkat Nasional - X
b. Anggota Aktif - X
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten - X
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan - X
a. Ketua - X
b. Wakil - X
c.Sekretaris - X
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam
Pelajaran ) - X
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan - X

a. Pemrasaran - X
b. Mediator/Narasumber/Pembahas - X
c. Peserta - X
F. Memperoleh Piagam Kehormatan - X
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun - X
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun - X
c. Sepuluh ( 10 ) tahun - X
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan / Kesehatan - X
a. Ketua - X
b. Wakil Ketua - X
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan Praktek - X
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan - X
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan - X
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di Kelas / Lahan
Praktek - X
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada: - X

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - X
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan - X
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada : - X
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. - X
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain - X
a. Sarjana / Diploma IV - X
b. Sarjana Muda Diploma III - X
c. Diploma II - X
JUMLAH
……………………………………. Anisa Surya Astut

NIP. ……………………………………. NIP.
AT PELAKSANA LANJUTAN
2014
= -
= -
= -
15 = -
9 = -
6 = -
3 = -
2 = -
1 = -
0.002 = -
0.003 = - 1
0.01 = - 2
0.03 = - 3
= -
0.01 4
= -
0.001 = - 5
0.005 = - 6
0.015 = - 7
0.02 = - 8
= -
0.001 = - 9
0.002 = - 10
0.005 = - 11
0.007 = - 12
= -
= -
0.001 = -
0.001 = - 13
0.002 = - 14
0.003 = - 15
0.001 = -
0.001 = - 16
0.003 = - 17
0.007 = - 18
0.002 = - 19
0.005 = - 20
0.01 = - 21
0.003 = - 22
0.007 = - 23
0.013 = - 24
= -
0.001 = - 25
0.003 = - 26
0.005 = - 27
0.004 = - 28
0.008 = - 29
0.012 = - 30
= -
0.01 31
0.001 = -
0.003 = - 32
0.01 = - 33
0.04 = - 34
= -
0.01 = - 35
= -
0.01 36
0.006 = - 37
0.006 = - 38
= -
0.003 = -
0.008 = - 39
0.03 = - 40
= -
0.002 = - 41
0.015 = - 42
0.06 = - 43
0.1 = - 44
= -
0.002 = -
0.008 = - 45
0.03 = - 46
0.1 = - 47
0.001 = - 48
= -
0.001 = - 49
0.003 = - 50
0.01 = - 51
0.02 = - 52
= -
0.002 = - 53
0.007 = - 54
= -
= -
0.75 = - 55
0.4 = - 56
0.75 = - 57
0.1 = - 58
= -
0.75 = - 59
0.5 = - 60
0.25 = - 61
0.1 = - 62
= -
0.009 = -
0.012 = - 63
0.03 = - 64
0.06 = - 65
= -
0.015 = -
0.02 = - 66
0.05 = - 67
0.1 = - 68
= -
0.006 = -
0.008 = - 69
0.02 = - 70
0.04 = - 71
= -
= -
0.009 = -
0.012 = - 72
0.03 = - 73
0.06 = - 74
0.015 = -
0.02 = - 75
0.05 = - 76
0.1 = - 77
0.006 = -
0.008 = - 78
0.02 = - 79
0.04 = - 80
= -
2 = - 81
1 = - 82
= -
0.25 83
0.1 = - 84
= -
= -
0.5 85
= -
0.25 86
= -
0.25 = - 87
0.025 = - 88
= -
0.5 = - 89
0.25 = - 90
= -
= -
= -
12.5 = -
91
6 = -
92
= -
8 = - 93
4 = - 94
= -
8 = - 95
4 = -
96
= -
7 = - 97
3.5 = - 98
2.5 = - 99
5 = - 100
= -
= -
7 = - 101
3.5 = - 102
= -
3 = - 103
1.5 = - 104
1.5 = - 105
2 = - 106
2 = - 107
= -
= -
0.5 108
= -
= -
3 = - 109
2 = - 110
= -
1 = - 111
0.75 = - 112
= -
0.5 = - 113
0.35 = - 114
= -
1 = - 115
0.5 = - 116
0.75 = - 117
= -
0.04 118
= -
3 = - 119
2 = - 120
1 = - 121
= -
3 = - 122
2 = - 123
1 = - 124
= -
3 = - 125
2 = - 126
= -
0.014 = - 127
0.014 = - 128
= -
= -
0.014 = - 129
0.014 = - 130
= -
0.025 = - 131
0.025 = - 132
= -
5 = - 133
4 = - 134
3 = - 135
130.6620 -
TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT
Anisa Surya Astuti

19840616 201101 2 011
LAMPIRAN VI KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KESEHATAN DAN KEPALA
KEPEGAWAIAN NEGARA.
NOMOR : 733/Menkes/SK
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 2 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : …………………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas ………..
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :
Nama : Anisa Surya Astuti

NIP : 19840616 201101 2 011
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : …..
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit kerja : …..
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan sebagai berikut :

KEGIATAN SATUAN JUMLAH
No PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di -
bidang Keperawatan
B. a. Lamanya Lebih dari 960 jam -

15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
e. Lamanya 81 - 480 jam - 2
f. Lamanya 30 - 80 jam - 1
JUMLAH-1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Keperawatan sebagai berikut :

No PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite -
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
Pelatihan Pegawai ( setiap 2 jam Pelajaran ) -
0.04
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
b. Mediator/Narasumber/Pembahas - 2
c. Peserta - 1
F. Memperoleh Piagam Kehormatan -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun - 3
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun - 2
c. Sepuluh ( 10 ) tahun - 1
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang
Keperawatan / Kesehatan -
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas
/ Lahan Praktek -
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan - 0.014

b. Calon So/DIII - 0.014
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan /
Kesehatan di Kelas / Lahan Praktek -
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada:

-
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - 0.014
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / - 0.014
Kesehatan
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek -
pada : Perawat Kesehatan / Bidan
a. Calon - 0.025
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. - 0.025
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain -
a. Sarjana / Diploma IV - 5
b. Sarjana Muda Diploma III - 4
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2014
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
- 127
- 128
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
s ………..
……………………….
LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

No PELAYANAN KEPARAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
1). Individu - 0.002
2). Keluarga - 0.003
3). Kelompok - 0.01
4). Masyarakat - 0.03
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Dasar : -
0.01
3.
Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan
Diagnosa Keperawatan, analisis sederhana pada: -

3). Kelompok - 0.015
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana
pada : -

5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan -
a. Tindakan Keperawatan Dasar -

1) Kategori - I - 0.001
- 0.001
- 0.002
- 0.003
2) Kategori - II - 0.001
- 0.001
- 0.003
- 0.007
3) Kategori - III - 0.002
- 0.005
- 0.01
4) Kategori - IV - 0.003
- 0.007
- 0.013
b. Tindakan Keperawatan Komplek -
1) Kategori - I - 0.001
- 0.003
- 0.005
- 0.008
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana -
0.01
b. Melakukan penyuluhan individu - 0.001
c. Melakukan penyluhan keluarga - 0.003
d. Melakukan penyuluhan kelompok - 0.01
e. Melakukan penyuluhan Masy. - 0.04
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : -
a. Menyusun rancangan pelat.kader - 0.01
b. Menerima konsultasi Penyusunan program
pelatihan kader -
0.01
c. Melaksanakan pelatihan kader - 0.006
d. Membimbing kader dilapangan - 0.006
8. Pertolongan Persalinan -
a. Normal tanpa Episiotomi - 0.003
b. Normal dengan Episiotomi - 0.008
c. Persalinan dgpertolongan khusus - 0.03
9. Melaksanakan Tugas Anestesi -
a. Operasi Kecil - 0.002
b. Operasi Sedang - 0.015
c. Operasi Besar - 0.06
d. Operasi khusus - 0.1
10. Melaksanakan Instrumentator / Asisten -

11. Melaksanakan Tugas Limpah - 0.001
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : -
3). Kelompok - 0.01
JUMLAH-3
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
KEGIATAN KREDIT
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
secara sederhana pada : -
1) Individu - 0.002
2) Kelompok - 0.007
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN -
1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sbg -

a. Pengawas - 0.75
b. Pengawas Keliling - 0.4
c. Kepala Ruangan - 0.75
d. Ketua TIM Perawatan - 0.1
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas -
a. Penanggungjawab PKM - 0.75
b. Penanggungjawab Pustu - 0.5
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll - 0.25
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore &
malam - 0.1
1. Melaksanakan Tugas Jaga dan siaga di RS -
a. Tugas Jaga Sore - 0.009

- 0.012
- 0.03
- 0.06
-
b. Tugas Jaga Malam - 0.015
- 0.02
- 0.05
- 0.1
c. Tugas Jaga On Call -
- 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
JUMLAH-4
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan -
siaga di Puskesmas Perawatan -
- 0.012
- 0.03
- 0.06
- 0.02
- 0.05
- 0.1
c. Tugas Jaga On Call - 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS -
1) Tugas di Daerah Terpencil - 2
2) Tugas di UPK dengan RISTI - 1
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga /
kelompok / masyarakat sulit transportasi -
0.25
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi
pasien -
0.1
JUMLAH-5
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2014
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 9
- 10
- 11
- 12
-
-
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
-
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
31
-
- 32
- 33
- 34
-
- 35
-
36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50
- 51
- 52
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 53
- 54
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
- 62
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
-
- 69
- 70
- 71
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
-
83
-
84
-
s ……….. -
……………………….
LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENT
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAMBDIAN MASYARAKAT
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No PELAYANAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan

Bencana Alam / Wabah di lapangan -
0.5
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
YPAC, Olahraga ) -
0.25
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang
Kesehatan -
1) Mengamati Wabah di Lapangan - 0.25

2) Supervisi di Bidang Kesehatan - 0.025
C.
Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah
tertentu menjadi anggota Tim -
a. Sebagai Ketua - 0.5

b. Sebagai Anggota - 0.25
JUMLAH-5
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2014
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
85
-
86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
s ………..
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

No PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT
A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei dan evaluasi di bidang Keperawatan / -
Kesehatan yang dipublikasikan

diedarkan scr nasional (Setiap buku ) - 12.5
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 6
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
survei & evaluasi di bidang Keperawatan /
Kesehatan yg tdk dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing. -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional - 8

3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang Keperawatan /
Kesehatan yang dipublikasikan -
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

Kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan perpustakaan unit kerja -
masing-masing
a) Dalam bentuk buku - 7

b) Dalam bentuk makalah - 3.5
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan
ilmiah di bidang Keperawatan / Kesehatan - 2.5
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang

Keperawatan - 5
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di Bidang Keperawatan / -
Kesehatan
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan / Kesehatan yang dipublikasikan -

lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia - 3.5



3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat

dalam penerbitan. - 1.5
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan
Keperawatan - 2
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan
Keperawatan - 2
JUMLAH-3
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2014
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
91
-
92
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
93
-
94
-
95
-
96
-
- 97
- 98
- 99
-
100
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
s ………..
-
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat - 0.5
B. Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat -

1) Tingkat Internasional -
a. Pengurus Aktif - 3
b.Anggota Aktif - 2
2) Tingkat Nasional -
b. Anggota Aktif - 0.75
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten -
a. Pengurus Aktif - 0.5
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -

I. keperawatan/kebidanan/kesehatan
Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan /

-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2014
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
- 112
-
- 113
- 114
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
s ………..
……………………….
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 Januari s/d 31 Desember 2014

KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA Anisa Surya Astuti
2 NIP 19840616 201101 2 011
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR
5 JENIS KELAMIN
6 PENDIDIKAN TERTINGGI S1
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL …..
8 JABATAN PERAWAT PERAWAT PELAKSANA
9 Lama
Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENU
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL

LAMA BARU
I A. PENDIDIKAN

1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III -
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di bidang
Keperawatan -
a. Lamanya Lebih dari 960 jam -
b. Lamanya 641 - 960 jam -
c. Lamanya 481 - 640 jam -
d. Lamanya 161 - 480 jam -
e. Lamanya 81 - 480 jam -
f. Lamanya 30 - 80 jam -
JUMLAH-1 - -
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
2. Menerima Konsultasi Pengkajian Kepertw.Pengkajian
-
Dasar :
3. Melaksanakan Analisis Data untuk merumuskan Diagnosa
Keperawatan, analisis sederhana pada:
1). Individu -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada :
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
5. Melaksanakan Tindakan Keperawatan

1) Kategori - I -
-
-
-
2) Kategori - II -
-
-
-
3) Kategori - III -
-
-
4) Kategori - IV -
-
-
1) Kategori - I -
-
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
sederhana -
b. Melakukan penyuluhan individu -

c. Melakukan penyluhan keluarga -
d. Melakukan penyuluhan kelompok -
e. Melakukan penyuluhan Masy. -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
a. Menyusun rancangan pelat.kader -
b. Menerima konsultasi Penyusunan program pelatihan -
kader
c. Melaksanakan pelatihan kader -
d. Membimbing kader dilapangan -
a. Normal tanpa Episiotomi -
b. Normal dengan Episiotomi -
c. Persalinan dgpertolongan khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
11. Melaksanakan Tugas Limpah -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara -
sederhana pada :
1) Individu -
2) Kelompok -
a. Pengawas -
b. Pengawas Keliling -
c. Kepala Ruangan -
d. Ketua TIM Perawatan -
a. Penanggungjawab PKM -
b. Penanggungjawab Pustu -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
d. Sebagai Penanggungjawab jaga sore & malam -
a. Tugas Jaga Sore -

-
-
-
-
b. Tugas Jaga Malam -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1) Tugas di Daerah Terpencil -
2) Tugas di UPK dengan RISTI -
3) Tugas Kunjungan Pembinaan keluarga / kelompok /

masyarakat sulit transportasi
-
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien

-
JUMLAH-2 - -
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT -
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam /

Wabah di lapangan
-
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
2) Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, YPAC,

Olahraga ) -
B.
Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan -
1) Mengamati Wabah di Lapangan -

2) Supervisi di Bidang Kesehatan -
C. Melaksanakan Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu
-
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua -
b. Sebagai Anggota -
JUMLAH-3 - -
III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

A. Membuat Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Keperawatan /
Kesehatan
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan

evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan, diedarkan secara

nasional ( Setiap buku )
-
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
Pengetahuan Indonesia
-
2) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei &
evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
unit kerja masing-masing.
-
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional -

-
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang
dipublikasikan
-
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
-
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Ilmu
-
sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan perpustakaan unit -
kerja masing-masing
a) Dalam bentuk buku -

b) Dalam bentuk makalah -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
-
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di Bidang -
Keperawatan
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan
lain di Bidang Keperawatan / Kesehatan -
1. Terjemahan / saduran dalam Bidang Keperawatan /
nasional
-
Pengetahuan Indonesia -
nasional -
3.Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam -
penerbitan.
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Keperawatan -
E. Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan -
JUMLAH-4 - -
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN -
A. Menjadi Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat -
a. Pengurus Aktif -
b.Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan -
a. Ketua -
b. Wakil -
c.Sekretaris -
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan Pegawai
( setiap 2 jam Pelajaran ) -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang Keperawatan
-
a. Pemrasaran -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas -
c. Peserta -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun -
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan /
Kesehatan -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / Lahan
-
Praktek
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan -
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan -
I. Menilai / menguji dalam Bidang Keperawatan / Kesehatan di
Kelas / Lahan Praktek -
1) Menilai / menguji dikelas / lahan praktek pada: -

a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan -
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan -
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada : -
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. -
a. Sarjana / Diploma IV -
b. Sarjana Muda Diploma III -
c. Diploma II -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA (1+2+3+4) -
TOTAL -
II. CATATAN TAMBAHAN Malang,

…………………………………
NIP. ……………………………
III. LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL :
1.
2.
3.
IV. CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Malang,
Ketua Tim Penilai
V. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA PERAWAT
Malang,
Pejabat Penilai
DIT
2014
AN
KONTROL
semester -
Lampiran -
DUPAK -
ANGKA KREDIT MENURUT

ENGUSUL TIM PENILAI
JUMLAH LAMA BARU JML
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KONTROL
semester -
- Lampiran -
- 1 DUPAK -
- 2
- 3
- 4
-
- 5

ENGUSUL TIM PENILAI
- 6
- 7
- 8
-
- 9
- 10
- 11
- 12
-
-
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
-
- 25
- 26 KONTROL
- 27 semester -
- 28 Lampiran -
- 29 DUPAK -
- 30
- 31
-
- 32
- 33
- 34

ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 35
- 36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50 KONTROL
- 51 semester -
- 52 Lampiran -
- DUPAK -
- 53
- 54
-
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
ENGUSUL TIM PENILAI
- 62
-
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
- KONTROL
- semester -
- 69 Lampiran -
- 70 DUPAK -
- 71
-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
- 83
- 84
-
-
- 85

ENGUSUL TIM PENILAI
- 86
-
- 87 KONTROL
- 88 semester -
- Lampiran -
- 89 DUPAK -
- 90
-
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
-
- 97
- 98

ENGUSUL TIM PENILAI
99
-
- 100
-
101
-
102
-
103
-
104
-
- 105
- 106
- 107
-
-
- 108
-
-
- 109
- 110
-
- 111 KONTROL
- 112 semester -
- Lampiran -
- 113 DUPAK -
- 114
-
- 115
- 116
- 117
- 118
ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 119
- 120
- 121
- KONTROL
- 122 semester -
- 123 Lampiran -
- 124 DUPAK -
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
-
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
-
-
-
-
Puskesmas ……….. -
-
……………………………. -
…………………………………. -
-
m Penilai
1

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
UARI
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
RUARI
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
STUS
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
TEMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
OBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
EMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2015
1
EMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011
BULAN JANUARI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN PEBRUARI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN MARET

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN APRIL

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN MEI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN JUNI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN JULI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN AGUSTUS

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN OKTOBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN NOPEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN DESEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2015
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN TENAGA PERAWATAN
TAHUN 2015

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
3.
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -

2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
4.
sederhana pada :
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - - - - - - - - -
5.
Keperawatan
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.002 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
0.01 - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
0.013 - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.004 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.01 -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
10.
Asisten
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
13.
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - - - - - - - - -
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - -
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - -
-

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9

di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -

0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
- - - - - - - - - - -
0.1 -
di lapangan 0.5 -
- - - - - - - - - - -
0.25 -
Bidang Kesehatan
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - -

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku ) -
Indonesia
-
masing.
8 - - - - - - - - - - -
-
Indonesia -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dipublikasikan

-
-

-
-
-
-

dipublikasikan

7 - - - - - - - - - - -
-

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Indonesia -
dipublikasikan
3 - - - - - - - - - - -
-
Indonesia -
-
2 - - - - - - - - - - -
-
E.
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - -
-
KEPERAWATAN
A.
Perawat
- - - - - - - - - - -
0.5 -
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - -
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - -
0.04 -
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - -
H.

b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Lahan Praktek
praktek pada:
0.014 -
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 -
MENGETAHUI
…………………………………….
NIP …………………………………….
2015
………..
………..
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 1
- - - - - 2
- - - - - 3
- - - -
- 4
- - - - - 5
- - - - - 6
- - - - - 7
- - - - - 8
- - - - - 9
- - - - - 10
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 11
- - - - - 12
- - - - -
- - - - - 13
- - - - - 14
- - - - - 15
- - - - -
- - - - - 16
- - - - - 17
- - - - - 18
- - - - - 19
- - - - - 20
- - - - - 21
- - - - - 22
- - - - - 23
- - - - - 24
- - - - - 25
- - - - - 26
- - - - - 27
- - - - - 28
- - - - - 29
- - - - - 30
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - -
- 31
- - - - -
- - - - - 32
- - - - - 33
- - - - - 34
- - - - - 35
- - - -
- 36
- - - - - 37
- - - - - 38
- - - - -
- - - - -
- - - - - 39
- - - - - 40
- - - - -
- - - - - 41
- - - - - 42
- - - - - 43
- - - - - 44
- - - - -
- - - - - 45
- - - - - 46
- - - - - 47
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 48
- - - - - 49
- - - - - 50
- - - - - 51
- - - - - 52
- - - - - 53
- - - - - 54
- - - - - 55
- - - - - 56
- - - - - 57
- - - - - 58
- - - - - 59
- - - - - 60
- - - - - 61
- - - - 62
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 63
- - - - - 64
- - - - - 65
- - - - -
- - - - - 66
- - - - - 67
- - - - - 68
- - -
- - - - -
- - - - - 69
- - - - - 70
- - - - - 71
- - - - -
- - - - - 72
- - - - - 73
- - - - - 74
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 75
- - - - - 76
- - - - - 77
- - - - -
- - - - - 78
- - - - - 79
- - - - - 80
- - - - - 81
- - - - - 82
- - - -
- 83
- - - -
- 84
- - - -
- 85
- - - -
- 86
- - - - - 87
- - - - - 88
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 89
- - - - - 90
- - - -
- 91
- - - -
- 92
- - - -
- 93
- - - -
- 94
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - -
- 95
- - - -
- 96
- - - - - 97
- - - - - 98
- - - - 99
-
- - - -
- 100
- - - - 101
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - 102
-
- - - - 103
-
- - - - 104
-
- - - - 105
-
- - - - 106
-
- - - - 107
-
- - - -
- 108
- - - - - 109
- - - - - 110
- - - - - 111
- - - - - 112
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 113
- - - - - 114
- - - - - 115
- - - - - 116
- - - - - 117
- - - -
- 118
- - - - - 119
- - - - - 120
- - - - - 121
- - - - - 122
- - - - - 123
- - - - - 124
- - - - - 125
- - - - - 126
- - - - - 127
- - - - - 128
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 129
- - - - - 130
- - - - -
- - - - - 131
- - - - - 132
- - - - - 133
- - - - - 134
- - - - - 135
- -
TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT
Anisa Surya Astuti

NIP. 19840616 201101 2 011
REKAPITULASI DUPAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA LANJU
TAHUN 2015

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
B.

1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
2.
3.
- X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X

1) Kategori - I - X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
1) Kategori - I - X
- X
- X
- X
- X



1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
13.
1) Individu - X
2) Kelompok - X
a. Pengawas - X

- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X

transportasi
- X


lapangan
- X
B.

C.
anggota Tim
- X
III - X
A.

- X

buku )
- X

Indonesia - X

Indonesia
- X

Indonesia - X

- X


dipublikasikan
- X

Indonesia
- X

dipublikasikan
- X

Indonesia
- X

- X
b.Anggota Aktif - X
a. Ketua - X
b. Wakil - X
c.Sekretaris - X
Pelajaran ) - X

a. Pemrasaran - X
c. Peserta - X
a. Ketua - X
b. Wakil Ketua - X
Praktek - X

c. Diploma II - X
JUMLAH

NIP. ……………………………………. NIP.
AKSANA LANJUTAN
2015
= -
= -
= -
15 = -
9 = -
6 = -
3 = -
2 = -
1 = -
0.002 = -
0.003 = - 1
0.01 = - 2
0.03 = - 3
= -
0.01 4
= -
0.001 = - 5
0.005 = - 6
0.015 = - 7
0.02 = - 8
= -
0.001 = - 9
0.002 = - 10
0.005 = - 11
0.007 = - 12
= -
= -
0.001 = -
0.001 = - 13
0.002 = - 14
0.003 = - 15
0.001 = -
0.001 = - 16
0.003 = - 17
0.007 = - 18
0.002 = - 19
0.005 = - 20
0.01 = - 21
0.003 = - 22
0.007 = - 23
0.013 = - 24
= -
0.001 = - 25
0.003 = - 26
0.005 = - 27
0.004 = - 28
0.008 = - 29
0.012 = - 30
= -
0.01 31
0.001 = -
0.003 = - 32
0.01 = - 33
0.04 = - 34
= -
0.01 = - 35
= -
0.01 36
0.006 = - 37
0.006 = - 38
= -
0.003 = -
0.008 = - 39
0.03 = - 40
= -
0.002 = - 41
0.015 = - 42
0.06 = - 43
0.1 = - 44
= -
0.002 = -
0.008 = - 45
0.03 = - 46
0.1 = - 47
0.001 = - 48
= -
0.001 = - 49
0.003 = - 50
0.01 = - 51
0.02 = - 52
= -
0.002 = - 53
0.007 = - 54
= -
= -
0.75 = - 55
0.4 = - 56
0.75 = - 57
0.1 = - 58
= -
0.75 = - 59
0.5 = - 60
0.25 = - 61
0.1 = - 62
= -
0.009 = -
0.012 = - 63
0.03 = - 64
0.06 = - 65
= -
0.015 = -
0.02 = - 66
0.05 = - 67
0.1 = - 68
= -
0.006 = -
0.008 = - 69
0.02 = - 70
0.04 = - 71
= -
= -
0.009 = -
0.012 = - 72
0.03 = - 73
0.06 = - 74
0.015 = -
0.02 = - 75
0.05 = - 76
0.1 = - 77
0.006 = -
0.008 = - 78
0.02 = - 79
0.04 = - 80
= -
2 = - 81
1 = - 82
= -
0.25 83
0.1 = - 84
= -
= -
0.5 85
= -
0.25 86
= -
0.25 = - 87
0.025 = - 88
= -
0.5 = - 89
0.25 = - 90
= -
= -
= -
12.5 = -
91
6 = -
92
= -
8 = - 93
4 = - 94
= -
8 = - 95
4 = -
96
= -
7 = - 97
3.5 = - 98
2.5 = - 99
5 = - 100
= -
= -
7 = - 101
3.5 = - 102
= -
3 = - 103
1.5 = - 104
1.5 = - 105
2 = - 106
2 = - 107
= -
= -
0.5 108
= -
= -
3 = - 109
2 = - 110
= -
1 = - 111
0.75 = - 112
= -
0.5 = - 113
0.35 = - 114
= -
1 = - 115
0.5 = - 116
0.75 = - 117
= -
0.04 118
= -
3 = - 119
2 = - 120
1 = - 121
= -
3 = - 122
2 = - 123
1 = - 124
= -
3 = - 125
2 = - 126
= -
0.014 = - 127
0.014 = - 128
= -
= -
0.014 = - 129
0.014 = - 130
= -
0.025 = - 131
0.025 = - 132
= -
5 = - 133
4 = - 134
3 = - 135
130.6620 -
TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT
Anisa Surya Astuti

19840616 201101 2 011
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT
bidang Keperawatan

15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2014
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
- 127
- 128
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
s ………..
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT
3). Kelompok - 0.01
0.01
3.

JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
pada : -


1) Kategori - I - 0.001
- 0.001
- 0.002
- 0.003
- 0.001
- 0.003
- 0.007
- 0.005
- 0.01
- 0.007
- 0.013
1) Kategori - I - 0.001
- 0.003
- 0.005
- 0.008
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
metode sederhana -
0.01
pelatihan kader -
0.01

3). Kelompok - 0.01
JUMLAH-3
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
KEGIATAN KREDIT
13.
1) Individu - 0.002
2) Kelompok - 0.007

a. Pengawas - 0.75
malam - 0.1

- 0.012
- 0.03
- 0.06
-
- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
JUMLAH-4
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
- 0.012
- 0.03
- 0.06
- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.008
- 0.02
- 0.04
0.25
pasien -
0.1
JUMLAH-5
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 9
- 10
- 11
- 12
-
-
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
-
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
31
-
- 32
- 33
- 34
-
- 35
-
36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50
- 51
- 52
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 53
- 54
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
- 62
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
-
- 69
- 70
- 71
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
-
83
-
84
-
s ……….. -
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT

0.5
YPAC, Olahraga ) -
0.25
Kesehatan -

C.

JUMLAH-5
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
85
-
86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
s ………..
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT


JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
masing-masing. -




masing-masing


Keperawatan - 5
Kesehatan
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT





Keperawatan - 2
Keperawatan - 2
JUMLAH-3
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
91
-
92
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
93
-
94
-
95
-
96
-
- 97
- 98
- 99
-
100
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
s ………..
-
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT

b.Anggota Aktif - 2
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2015
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
- 112
-
- 113
- 114
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
s ………..
……………………….
NOMOR :……………………

2 NIP 19840616 201101 2 011
3 NOMOR SERI KARPEG
5 JENIS KELAMIN
7
9 Lama
Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Keperawatan -
JUMLAH-1 - -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
-
Dasar :
1). Individu -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

1) Kategori - I -
-
-
-
2) Kategori - II -
-
-
-
3) Kategori - III -
-
-
4) Kategori - IV -
-
-
1) Kategori - I -
-
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
sederhana -

ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
kader
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
13.
sederhana pada :
1) Individu -
2) Kelompok -
a. Pengawas -
c. Kepala Ruangan -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-

-
JUMLAH-2 - -

Wabah di lapangan
-
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU

Olahraga ) -
B.

-
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua -
JUMLAH-3 - -

Kesehatan

dipublikasikan

-
-
-
nasional -

-
dipublikasikan
-
nasional
-
-
kerja masing-masing

ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
-
Keperawatan
nasional
-
nasional -
penerbitan.
JUMLAH-4 - -
a. Pengurus Aktif -
b.Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Ketua -
b. Wakil -
c.Sekretaris -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
-
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
Kesehatan -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
-
Praktek

c. Diploma II -
TOTAL -

…………………………………
NIP. …………………………
1.
2.
3.
Malang,
Ketua Tim Penilai
Malang,
Pejabat Penilai
IT
AN
2015
KONTROL
semester -
Lampiran -
DUPAK -

ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KONTROL
semester -
- Lampiran -
- 1 DUPAK -
- 2
- 3
- 4
- 5

ENGUSUL TIM PENILAI
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26 KONTROL
- 27 semester -
- 28 Lampiran -
- 29 DUPAK -
- 30
- 31
-
- 32
- 33
- 34

ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 35
- 36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50 KONTROL
- 51 semester -
- 52 Lampiran -
- DUPAK -
- 53
- 54
-
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
ENGUSUL TIM PENILAI
- 62
-
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
- KONTROL
- semester -
- 69 Lampiran -
- 70 DUPAK -
- 71
-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
- 83
- 84
-
-
- 85

ENGUSUL TIM PENILAI
- 86
- 87 KONTROL
- 88 semester -
- Lampiran -
- 89 DUPAK -
- 90
-
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
-
- 97
- 98

ENGUSUL TIM PENILAI
99
-
- 100
-
101
-
102
-
103
-
104
-
- 105
- 106
- 107
-
-
- 108
-
-
- 109
- 110
-
- 111 KONTROL
- 112 semester -
- Lampiran -
- 113 DUPAK -
- 114
-
- 115
- 116
- 117
- 118
ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 119
- 120
- 121
- KONTROL
- 122 semester -
- 123 Lampiran -
- 124 DUPAK -
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
-
-
-
-
uskesmas ……….. -
-
…………………………. -
…………………………………. -
-
m Penilai
1

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
UARI
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
RUARI
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
STUS
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
TEMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
OBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
EMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2016
1
EMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011
BULAN JANUARI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN PEBRUARI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN MARET

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN APRIL

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN MEI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN JUNI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN JULI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN AGUSTUS

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN OKTOBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN NOPEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN DESEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2016
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
TAHUN 2016

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
3.
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -

2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
4.
sederhana pada :
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - - - - - - - - -
5.
Keperawatan
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.002 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
0.01 - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
0.013 - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.004 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.01 -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
10.
Asisten
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
13.
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - - - - - - - - -
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - -
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - -
-

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9

di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -

0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
- - - - - - - - - - -
0.1 -
di lapangan 0.5 -
- - - - - - - - - - -
0.25 -
Bidang Kesehatan
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - -

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku ) -
Indonesia
-
masing.
8 - - - - - - - - - - -
-
Indonesia -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dipublikasikan

-
-

-
-
-
-

dipublikasikan

7 - - - - - - - - - - -
-

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Indonesia -
dipublikasikan
3 - - - - - - - - - - -
-
Indonesia -
-
2 - - - - - - - - - - -
-
E.
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - -
-
KEPERAWATAN
A.
Perawat
- - - - - - - - - - -
0.5 -
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - -
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - -
0.04 -
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - -
H.

b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Lahan Praktek
praktek pada:
0.014 -
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 -
MENGETAHUI
…………………………………….
NIP …………………………………….
2016
………..
………..
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 1
- - - - - 2
- - - - - 3
- - - -
- 4
- - - - - 5
- - - - - 6
- - - - - 7
- - - - - 8
- - - - - 9
- - - - - 10
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 11
- - - - - 12
- - - - -
- - - - - 13
- - - - - 14
- - - - - 15
- - - - -
- - - - - 16
- - - - - 17
- - - - - 18
- - - - - 19
- - - - - 20
- - - - - 21
- - - - - 22
- - - - - 23
- - - - - 24
- - - - - 25
- - - - - 26
- - - - - 27
- - - - - 28
- - - - - 29
- - - - - 30
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - -
- 31
- - - - -
- - - - - 32
- - - - - 33
- - - - - 34
- - - - - 35
- - - -
- 36
- - - - - 37
- - - - - 38
- - - - -
- - - - -
- - - - - 39
- - - - - 40
- - - - -
- - - - - 41
- - - - - 42
- - - - - 43
- - - - - 44
- - - - -
- - - - - 45
- - - - - 46
- - - - - 47
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 48
- - - - - 49
- - - - - 50
- - - - - 51
- - - - - 52
- - - - - 53
- - - - - 54
- - - - - 55
- - - - - 56
- - - - - 57
- - - - - 58
- - - - - 59
- - - - - 60
- - - - - 61
- - - - 62
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 63
- - - - - 64
- - - - - 65
- - - - -
- - - - - 66
- - - - - 67
- - - - - 68
- - -
- - - - -
- - - - - 69
- - - - - 70
- - - - - 71
- - - - -
- - - - - 72
- - - - - 73
- - - - - 74
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 75
- - - - - 76
- - - - - 77
- - - - -
- - - - - 78
- - - - - 79
- - - - - 80
- - - - - 81
- - - - - 82
- - - -
- 83
- - - -
- 84
- - - -
- 85
- - - -
- 86
- - - - - 87
- - - - - 88
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 89
- - - - - 90
- - - -
- 91
- - - -
- 92
- - - -
- 93
- - - -
- 94
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - -
- 95
- - - -
- 96
- - - - - 97
- - - - - 98
- - - - 99
-
- - - -
- 100
- - - - 101
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - 102
-
- - - - 103
-
- - - - 104
-
- - - - 105
-
- - - - 106
-
- - - - 107
-
- - - -
- 108
- - - - - 109
- - - - - 110
- - - - - 111
- - - - - 112
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 113
- - - - - 114
- - - - - 115
- - - - - 116
- - - - - 117
- - - -
- 118
- - - - - 119
- - - - - 120
- - - - - 121
- - - - - 122
- - - - - 123
- - - - - 124
- - - - - 125
- - - - - 126
- - - - - 127
- - - - - 128
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 129
- - - - - 130
- - - - -
- - - - - 131
- - - - - 132
- - - - - 133
- - - - - 134
- - - - - 135
- -
TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT
Anisa Surya Astuti

NIP. 19840616 201101 2 011
REKAPITULASI DUPAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA
TAHUN 2016

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
B.

1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
2.
3.
- X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X

1) Kategori - I - X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
1) Kategori - I - X
- X
- X
- X
- X



1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
13.
1) Individu - X
2) Kelompok - X
a. Pengawas - X

- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X

transportasi
- X


lapangan
- X
B.

C.
anggota Tim
- X
III - X
A.

- X

buku )
- X

Indonesia - X

Indonesia
- X

Indonesia - X

- X


dipublikasikan
- X

Indonesia
- X

dipublikasikan
- X

Indonesia
- X

- X
b.Anggota Aktif - X
a. Ketua - X
b. Wakil - X
c.Sekretaris - X
Pelajaran ) - X

a. Pemrasaran - X
c. Peserta - X
a. Ketua - X
b. Wakil Ketua - X
Praktek - X

c. Diploma II - X
JUMLAH

NIP. ……………………………………. NIP.
AT PELAKSANA LANJUTAN
2016
= -
= -
= -
15 = -
9 = -
6 = -
3 = -
2 = -
1 = -
0.002 = -
0.003 = - 1
0.01 = - 2
0.03 = - 3
= -
0.01 4
= -
0.001 = - 5
0.005 = - 6
0.015 = - 7
0.02 = - 8
= -
0.001 = - 9
0.002 = - 10
0.005 = - 11
0.007 = - 12
= -
= -
0.001 = -
0.001 = - 13
0.002 = - 14
0.003 = - 15
0.001 = -
0.001 = - 16
0.003 = - 17
0.007 = - 18
0.002 = - 19
0.005 = - 20
0.01 = - 21
0.003 = - 22
0.007 = - 23
0.013 = - 24
= -
0.001 = - 25
0.003 = - 26
0.005 = - 27
0.004 = - 28
0.008 = - 29
0.012 = - 30
= -
0.01 31
0.001 = -
0.003 = - 32
0.01 = - 33
0.04 = - 34
= -
0.01 = - 35
= -
0.01 36
0.006 = - 37
0.006 = - 38
= -
0.003 = -
0.008 = - 39
0.03 = - 40
= -
0.002 = - 41
0.015 = - 42
0.06 = - 43
0.1 = - 44
= -
0.002 = -
0.008 = - 45
0.03 = - 46
0.1 = - 47
0.001 = - 48
= -
0.001 = - 49
0.003 = - 50
0.01 = - 51
0.02 = - 52
= -
0.002 = - 53
0.007 = - 54
= -
= -
0.75 = - 55
0.4 = - 56
0.75 = - 57
0.1 = - 58
= -
0.75 = - 59
0.5 = - 60
0.25 = - 61
0.1 = - 62
= -
0.009 = -
0.012 = - 63
0.03 = - 64
0.06 = - 65
= -
0.015 = -
0.02 = - 66
0.05 = - 67
0.1 = - 68
= -
0.006 = -
0.008 = - 69
0.02 = - 70
0.04 = - 71
= -
= -
0.009 = -
0.012 = - 72
0.03 = - 73
0.06 = - 74
0.015 = -
0.02 = - 75
0.05 = - 76
0.1 = - 77
0.006 = -
0.008 = - 78
0.02 = - 79
0.04 = - 80
= -
2 = - 81
1 = - 82
= -
0.25 83
0.1 = - 84
= -
= -
0.5 85
= -
0.25 86
= -
0.25 = - 87
0.025 = - 88
= -
0.5 = - 89
0.25 = - 90
= -
= -
= -
12.5 = -
91
6 = -
92
= -
8 = - 93
4 = - 94
= -
8 = - 95
4 = -
96
= -
7 = - 97
3.5 = - 98
2.5 = - 99
5 = - 100
= -
= -
7 = - 101
3.5 = - 102
= -
3 = - 103
1.5 = - 104
1.5 = - 105
2 = - 106
2 = - 107
= -
= -
0.5 108
= -
= -
3 = - 109
2 = - 110
= -
1 = - 111
0.75 = - 112
= -
0.5 = - 113
0.35 = - 114
= -
1 = - 115
0.5 = - 116
0.75 = - 117
= -
0.04 118
= -
3 = - 119
2 = - 120
1 = - 121
= -
3 = - 122
2 = - 123
1 = - 124
= -
3 = - 125
2 = - 126
= -
0.014 = - 127
0.014 = - 128
= -
= -
0.014 = - 129
0.014 = - 130
= -
0.025 = - 131
0.025 = - 132
= -
5 = - 133
4 = - 134
3 = - 135
130.6620 -
TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT
Anisa Surya Astuti

19840616 201101 2 011
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT
bidang Keperawatan

15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2014
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
- 127
- 128
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
s ………..
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT
3). Kelompok - 0.01
0.01
3.

JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
pada : -


1) Kategori - I - 0.001
- 0.001
- 0.002
- 0.003
- 0.001
- 0.003
- 0.007
- 0.005
- 0.01
- 0.007
- 0.013
1) Kategori - I - 0.001
- 0.003
- 0.005
- 0.008
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
metode sederhana -
0.01
pelatihan kader -
0.01

3). Kelompok - 0.01
JUMLAH-3
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
KEGIATAN KREDIT
13.
1) Individu - 0.002
2) Kelompok - 0.007

a. Pengawas - 0.75
malam - 0.1

- 0.012
- 0.03
- 0.06
-
- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
JUMLAH-4
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
- 0.012
- 0.03
- 0.06
- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.008
- 0.02
- 0.04
0.25
pasien -
0.1
JUMLAH-5
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2016
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 9
- 10
- 11
- 12
-
-
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
-
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
31
-
- 32
- 33
- 34
-
- 35
-
36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50
- 51
- 52
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 53
- 54
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
- 62
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
-
- 69
- 70
- 71
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
-
83
-
84
-
s ……….. -
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..
Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

No PELAYANAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL HASIL VOLUME ANGKA
KEGIATAN KREDIT

0.5
YPAC, Olahraga ) -
0.25
Kesehatan -

C.

JUMLAH-5
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
RSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2016
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
85
-
86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
s ………..
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT


JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
masing-masing. -




masing-masing


Keperawatan - 5
Kesehatan
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT





Keperawatan - 2
Keperawatan - 2
JUMLAH-3
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2016
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
91
-
92
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
93
-
94
-
95
-
96
-
- 97
- 98
- 99
-
100
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
s ………..
-
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT

b.Anggota Aktif - 2
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2016
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
- 112
-
- 113
- 114
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
s ………..
……………………….
NOMOR :……………………

2 NIP 19840616 201101 2 011
3 NOMOR SERI KARPEG
5 JENIS KELAMIN
7
9 Lama
Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Keperawatan -
JUMLAH-1 - -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
-
Dasar :
1). Individu -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

1) Kategori - I -
-
-
-
2) Kategori - II -
-
-
-
3) Kategori - III -
-
-
4) Kategori - IV -
-
-
1) Kategori - I -
-
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
sederhana -

ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
kader
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
13.
sederhana pada :
1) Individu -
2) Kelompok -
a. Pengawas -
c. Kepala Ruangan -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-

-
JUMLAH-2 - -

Wabah di lapangan
-
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU

Olahraga ) -
B.

-
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua -
JUMLAH-3 - -

Kesehatan

dipublikasikan

-
-
-
nasional -

-
dipublikasikan
-
nasional
-
-
kerja masing-masing

ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
-
Keperawatan
nasional
-
nasional -
penerbitan.
JUMLAH-4 - -
a. Pengurus Aktif -
b.Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Ketua -
b. Wakil -
c.Sekretaris -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
-
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
Kesehatan -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
-
Praktek

c. Diploma II -
TOTAL -

…………………………………
NIP. ……………………………
1.
2.
3.
Malang,
Ketua Tim Penilai
Malang,
Pejabat Penilai
DIT
AN 2016
KONTROL
semester -
Lampiran -
DUPAK -

ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KONTROL
semester -
- Lampiran -
- 1 DUPAK -
- 2
- 3
- 4
-
- 5

ENGUSUL TIM PENILAI
- 6
- 7
- 8
-
- 9
- 10
- 11
- 12
-
-
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
-
- 25
- 26 KONTROL
- 27 semester -
- 28 Lampiran -
- 29 DUPAK -
- 30
- 31
-
- 32
- 33
- 34

ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 35
- 36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50 KONTROL
- 51 semester -
- 52 Lampiran -
- DUPAK -
- 53
- 54
-
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
ENGUSUL TIM PENILAI
- 62
-
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
- KONTROL
- semester -
- 69 Lampiran -
- 70 DUPAK -
- 71
-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
- 83
- 84
-
-
- 85

ENGUSUL TIM PENILAI
- 86
-
- 87 KONTROL
- 88 semester -
- Lampiran -
- 89 DUPAK -
- 90
-
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
-
- 97
- 98

ENGUSUL TIM PENILAI
99
-
- 100
-
101
-
102
-
103
-
104
-
- 105
- 106
- 107
-
-
- 108
-
-
- 109
- 110
-
- 111 KONTROL
- 112 semester -
- Lampiran -
- 113 DUPAK -
- 114
-
- 115
- 116
- 117
- 118
ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 119
- 120
- 121
- KONTROL
- 122 semester -
- 123 Lampiran -
- 124 DUPAK -
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
-
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
-
-
-
-
-
……………………………. -
…………………………………. -
-
m Penilai
1

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
UARI
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
RUARI
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
STUS
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
TEMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
OBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
EMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

suhu
kepala
memandikan
tali pusat
6 Mengganti popok
pemeriksaan
Menyiapkan hapusan
pemeriksaan

kreolin, savlon
10
desinfeksi
tangan
13
Menolong
obat melalui
pencernaan

KATEGORI I (10' )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
16 Memasang manset

tempat tidur
19
Jumlah-1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Menyiapkan alat utk
1
penghisapan lendir
2
cairan lambung

lactosa

7
8
Mengambil urine utk
pemeriksaan
9
dengan kateter

10

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
11
12
darah/ excehange

14
pungsi
Menyiapkan px untuk
15
tracheostomy
17 Merawat jenazah

21
dan sekitarnya

23
24
Hematokrit
25
scalvin
27
kepala
29 Menyisir rambut

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
37 Memberi makan

43
balutan luka
45
ahkan px
46 Mencukur rambut
49
penyuluhan
Jumlah-2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
NGT

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
5
SC/ IM
7
inhalasi [O2]
Jumlah-3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

2 Memberikan infus
3 Tranfusi darah
4 Melakukan ECG
Jumlah-4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1
kejang

4

5
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

6
sebelum makan
8
skin test positif
periodik
Jumlah-5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
3
tali pusat

5
pernafasan
6 Mengmbah lambung
7 Memasang kateter
9 Menghitung GCS
10
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13
infeksi
pernafasan
15

16
17
18
muntah
19
sore, malam]
Jumlah-6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Memasang NGT
4
5
sirkulasi
6
darah
NO BUTIR KEGIATAN
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
7
Mengobservasi diare
8
Memberi minum px
9
labioplatoscisis
10
kelompok
Jumlah-7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah Menit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
TRENGGALEK,

NIP ……………………………………. NIP 19840616 201101 2 011
2017
1
EMBER
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
27 28 29 30 31 Jml
-
-
-
-
-
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
201101 2 011
BULAN JANUARI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN PEBRUARI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN MARET

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN APRIL

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN MEI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN JUNI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN JULI

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN AGUSTUS

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN SEPTEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN OKTOBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN NOPEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
BULAN DESEMBER

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
3.
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
4.
sederhana pada :
1). Individu
2). Keluarga

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
3). Kelompok
4). Masyarakat
5.
Keperawatan
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
10.
Asisten
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi khusus
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1). Individu
2). Keluarga
3). Kelompok
4). Masyarakat
13.
1) Individu
2) Kelompok
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
sore & malam

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

di RS
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam


a. Tugas Jaga Sore

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Tugas Jaga Malam

transportasi
di lapangan

Bidang Kesehatan
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
anggota Tim
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku )
Indonesia
masing.


Indonesia

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
dipublikasikan



Bidang Keperawatan

dipublikasikan


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Indonesia
dipublikasikan


Indonesia
E.
Keperawatan
KEPERAWATAN
A.
Perawat
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif
b.Anggota Aktif
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
Keperawatan
a. Ketua
b. Wakil
c.Sekretaris
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H.

b. Calon So/DIII

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Lahan Praktek
praktek pada:
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II
…………………………………….
NIP 19840616 201101 2 011
2017
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
P-1
Jml
28 29 30 31
- 11
- 12
-
- 13
- - - - - 14
- 15
-
- 16
- - - - - 17
- 18
- 19
- - - - - 20
- 21
- 22
- - - - - 23
- 24
- 25
- - - - - 26
- 27
- - - - - 28
- 29
- 30
P-1
Jml
28 29 30 31
-
-
31
-
- 32
- 33
- 34
- 35
-
36
- 37
- 38
-
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
-
- 45
- 46
- 47
P-1
Jml
28 29 30 31
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 63
- 64
- 65
-
- 66
- 67
- 68
-
- 69
- 70
- 71
-
- 72
- 73
- 74
P-1
Jml
28 29 30 31
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
-
83
-
84
-
85
-
86
- 87
- 88
P-1
Jml
28 29 30 31
- 89
- 90
-
91
-
92
-
93
-
94
P-1
Jml
28 29 30 31
-
95
-
96
- 97
- 98
- 99
-
100
- 101
P-1
Jml
28 29 30 31
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
108
-
-
- 109
- 110
- 111
- 112
P-1
Jml
28 29 30 31
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
-
118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
P-1
Jml
28 29 30 31
- 129
- 130
-
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
01101 2 011
TAHUN 2012

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
1). Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.03 - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
3.
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -

2). Keluarga 0.005 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.015 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
4.
sederhana pada :
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.002 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
3). Kelompok 0.005 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.007 - - - - - - - - - - - -
5.
Keperawatan
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.002 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.002 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
0.01 - - - - - - - - - - - -
4) Kategori - IV 0.003 - - - - - - - - - - - -
0.007 - - - - - - - - - - - -
0.013 - - - - - - - - - - - -
1) Kategori - I 0.001 - - - - - - - - - - - -
0.003 - - - - - - - - - - - -
0.005 - - - - - - - - - - - -
2) Kategori - II 0.004 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
3) Kategori - III 0.012 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.01 -
- - - - - - - - - - -
0.01 -
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.015 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.06 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
10.
Asisten
a. Operasi Kecil 0.002 - - - - - - - - - - - -
b. Operasi Sedang 0.008 - - - - - - - - - - - -
c. Operasi Besar 0.03 - - - - - - - - - - - -
d. Operasi khusus 0.1 - - - - - - - - - - - -
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
1). Individu 0.001 - - - - - - - - - - - -
2). Keluarga 0.003 - - - - - - - - - - - -
3). Kelompok 0.01 - - - - - - - - - - - -
4). Masyarakat 0.02 - - - - - - - - - - - -
13.
1) Individu 0.002 - - - - - - - - - - - -
2) Kelompok 0.007 - - - - - - - - - - - -
MENGELOLA PELAYANAN
B.
KEPERAWATAN
Sakit sbg
a. Pengawas 0.75 - - - - - - - - - - - -
c. Kepala Ruangan 0.75 - - - - - - - - - - - -
sore & malam
0.1 - - - - - - - - - - -
-

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9

di RS
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -

0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
0.006 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
a. Tugas Jaga Sore 0.009 - - - - - - - - - - - -
0.012 - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - -
0.008 - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - -
0.04 - - - - - - - - - - - -
transportasi 0.25 -
- - - - - - - - - - -
0.1 -
di lapangan 0.5 -
- - - - - - - - - - -
0.25 -
Bidang Kesehatan
No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
anggota Tim
a. Sebagai Ketua 0.5 - - - - - - - - - - - -

KEPERAWATAN

dipublikasikan

buku ) -
Indonesia
-
masing.
8 - - - - - - - - - - -
-
Indonesia -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
dipublikasikan

-
-

-
-
-
-

dipublikasikan

7 - - - - - - - - - - -
-

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Indonesia -
dipublikasikan
3 - - - - - - - - - - -
-
Indonesia -
-
2 - - - - - - - - - - -
-
E.
Keperawatan
2 - - - - - - - - - - -
-
KEPERAWATAN
A.
Perawat
- - - - - - - - - - -
0.5 -
B.
Perawat
a. Pengurus Aktif 3 - - - - - - - - - - - -
b.Anggota Aktif 2 - - - - - - - - - - - -
2) Tingkat Nasional
a. Pengurus Aktif 1 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.75 - - - - - - - - - - - -
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
a. Pengurus Aktif 0.5 - - - - - - - - - - - -
b. Anggota Aktif 0.35 - - - - - - - - - - - -
Keperawatan
a. Ketua 1 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil 0.5 - - - - - - - - - - - -
c.Sekretaris 0.75 - - - - - - - - - - - -
0.04 -
Pelajaran )
Bidang Keperawatan
a. Pemrasaran 3 - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun 2 - - - - - - - - - - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun 1 - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 3 - - - - - - - - - - - -
b. Wakil Ketua 2 - - - - - - - - - - - -
H.

b. Calon So/DIII 0.014 - - - - - - - - - - - -

No
Kredit 1 2 3 4 5 6 AK. 6 7 8 9
Lahan Praktek
praktek pada:
0.014 -
Kesehatan
paraktek pada :
Kebidanan /Kes.
c. Diploma II 3 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH 130.6620 -
MENGETAHUI
…………………………………….
NIP …………………………………….
2017
………..
………..
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 1
- - - - - 2
- - - - - 3
- - - -
- 4
- - - - - 5
- - - - - 6
- - - - - 7
- - - - - 8
- - - - - 9
- - - - - 10
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 11
- - - - - 12
- - - - -
- - - - - 13
- - - - - 14
- - - - - 15
- - - - -
- - - - - 16
- - - - - 17
- - - - - 18
- - - - - 19
- - - - - 20
- - - - - 21
- - - - - 22
- - - - - 23
- - - - - 24
- - - - - 25
- - - - - 26
- - - - - 27
- - - - - 28
- - - - - 29
- - - - - 30
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - -
- 31
- - - - -
- - - - - 32
- - - - - 33
- - - - - 34
- - - - - 35
- - - -
- 36
- - - - - 37
- - - - - 38
- - - - -
- - - - -
- - - - - 39
- - - - - 40
- - - - -
- - - - - 41
- - - - - 42
- - - - - 43
- - - - - 44
- - - - -
- - - - - 45
- - - - - 46
- - - - - 47
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 48
- - - - - 49
- - - - - 50
- - - - - 51
- - - - - 52
- - - - - 53
- - - - - 54
- - - - - 55
- - - - - 56
- - - - - 57
- - - - - 58
- - - - - 59
- - - - - 60
- - - - - 61
- - - - 62
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 63
- - - - - 64
- - - - - 65
- - - - -
- - - - - 66
- - - - - 67
- - - - - 68
- - -
- - - - -
- - - - - 69
- - - - - 70
- - - - - 71
- - - - -
- - - - - 72
- - - - - 73
- - - - - 74
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - -
- - - - - 75
- - - - - 76
- - - - - 77
- - - - -
- - - - - 78
- - - - - 79
- - - - - 80
- - - - - 81
- - - - - 82
- - - -
- 83
- - - -
- 84
- - - -
- 85
- - - -
- 86
- - - - - 87
- - - - - 88
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 89
- - - - - 90
- - - -
- 91
- - - -
- 92
- - - -
- 93
- - - -
- 94
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - -
- 95
- - - -
- 96
- - - - - 97
- - - - - 98
- - - - 99
-
- - - -
- 100
- - - - 101
-
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - 102
-
- - - - 103
-
- - - - 104
-
- - - - 105
-
- - - - 106
-
- - - - 107
-
- - - -
- 108
- - - - - 109
- - - - - 110
- - - - - 111
- - - - - 112
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 113
- - - - - 114
- - - - - 115
- - - - - 116
- - - - - 117
- - - -
- 118
- - - - - 119
- - - - - 120
- - - - - 121
- - - - - 122
- - - - - 123
- - - - - 124
- - - - - 125
- - - - - 126
- - - - - 127
- - - - - 128
RJA SEMESTER-2
10 11 AK. AK
- - - - - 129
- - - - - 130
- - - - -
- - - - - 131
- - - - - 132
- - - - - 133
- - - - - 134
- - - - - 135
- -
TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT
Anisa Surya Astuti

NIP. 19840616 201101 2 011
REKAPITULASI DUPAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAK
TAHUN 2017

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II x
3. SLTA/Diploma I x
B.

1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
2.
3.
- X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X

1) Kategori - I - X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
1) Kategori - I - X
- X
- X
- X
- X



1). Individu - X
2). Keluarga - X
3). Kelompok - X
4). Masyarakat - X
13.
1) Individu - X
2) Kelompok - X
a. Pengawas - X

- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X
- X

transportasi
- X


lapangan
- X
B.

C.
anggota Tim
- X
III - X
A.

- X

buku )
- X

Indonesia - X

Indonesia
- X

Indonesia - X

- X


dipublikasikan
- X

Indonesia
- X

dipublikasikan
- X

Indonesia
- X

- X
b.Anggota Aktif - X
a. Ketua - X
b. Wakil - X
c.Sekretaris - X
Pelajaran ) - X

a. Pemrasaran - X
c. Peserta - X
a. Ketua - X
b. Wakil Ketua - X
Praktek - X

c. Diploma II - X
JUMLAH

NIP. ……………………………………. NIP.
ERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
2017
= -
= -
= -
15 = -
9 = -
6 = -
3 = -
2 = -
1 = -
0.002 = -
0.003 = - 1
0.01 = - 2
0.03 = - 3
= -
0.01 4
= -
0.001 = - 5
0.005 = - 6
0.015 = - 7
0.02 = - 8
= -
0.001 = - 9
0.002 = - 10
0.005 = - 11
0.007 = - 12
= -
= -
0.001 = -
0.001 = - 13
0.002 = - 14
0.003 = - 15
0.001 = -
0.001 = - 16
0.003 = - 17
0.007 = - 18
0.002 = - 19
0.005 = - 20
0.01 = - 21
0.003 = - 22
0.007 = - 23
0.013 = - 24
= -
0.001 = - 25
0.003 = - 26
0.005 = - 27
0.004 = - 28
0.008 = - 29
0.012 = - 30
= -
0.01 31
0.001 = -
0.003 = - 32
0.01 = - 33
0.04 = - 34
= -
0.01 = - 35
= -
0.01 36
0.006 = - 37
0.006 = - 38
= -
0.003 = -
0.008 = - 39
0.03 = - 40
= -
0.002 = - 41
0.015 = - 42
0.06 = - 43
0.1 = - 44
= -
0.002 = -
0.008 = - 45
0.03 = - 46
0.1 = - 47
0.001 = - 48
= -
0.001 = - 49
0.003 = - 50
0.01 = - 51
0.02 = - 52
= -
0.002 = - 53
0.007 = - 54
= -
= -
0.75 = - 55
0.4 = - 56
0.75 = - 57
0.1 = - 58
= -
0.75 = - 59
0.5 = - 60
0.25 = - 61
0.1 = - 62
= -
0.009 = -
0.012 = - 63
0.03 = - 64
0.06 = - 65
= -
0.015 = -
0.02 = - 66
0.05 = - 67
0.1 = - 68
= -
0.006 = -
0.008 = - 69
0.02 = - 70
0.04 = - 71
= -
= -
0.009 = -
0.012 = - 72
0.03 = - 73
0.06 = - 74
0.015 = -
0.02 = - 75
0.05 = - 76
0.1 = - 77
0.006 = -
0.008 = - 78
0.02 = - 79
0.04 = - 80
= -
2 = - 81
1 = - 82
= -
0.25 83
0.1 = - 84
= -
= -
0.5 85
= -
0.25 86
= -
0.25 = - 87
0.025 = - 88
= -
0.5 = - 89
0.25 = - 90
= -
= -
= -
12.5 = -
91
6 = -
92
= -
8 = - 93
4 = - 94
= -
8 = - 95
4 = -
96
= -
7 = - 97
3.5 = - 98
2.5 = - 99
5 = - 100
= -
= -
7 = - 101
3.5 = - 102
= -
3 = - 103
1.5 = - 104
1.5 = - 105
2 = - 106
2 = - 107
= -
= -
0.5 108
= -
= -
3 = - 109
2 = - 110
= -
1 = - 111
0.75 = - 112
= -
0.5 = - 113
0.35 = - 114
= -
1 = - 115
0.5 = - 116
0.75 = - 117
= -
0.04 118
= -
3 = - 119
2 = - 120
1 = - 121
= -
3 = - 122
2 = - 123
1 = - 124
= -
3 = - 125
2 = - 126
= -
0.014 = - 127
0.014 = - 128
= -
= -
0.014 = - 129
0.014 = - 130
= -
0.025 = - 131
0.025 = - 132
= -
5 = - 133
4 = - 134
3 = - 135
130.6620 -
TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT
Anisa Surya Astuti

19840616 201101 2 011
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT
bidang Keperawatan

15
b. Lamanya 641 - 960 jam - 9
c. Lamanya 481 - 640 jam - 6
d. Lamanya 161 - 480 jam - 3
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2014
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
- 127
- 128
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
s ………..
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT
3). Kelompok - 0.01
0.01
3.

JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
pada : -


1) Kategori - I - 0.001
- 0.001
- 0.002
- 0.003
- 0.001
- 0.003
- 0.007
- 0.005
- 0.01
- 0.007
- 0.013
1) Kategori - I - 0.001
- 0.003
- 0.005
- 0.008
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
metode sederhana -
0.01
pelatihan kader -
0.01

3). Kelompok - 0.01
JUMLAH-3
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
KEGIATAN KREDIT
13.
1) Individu - 0.002
2) Kelompok - 0.007

a. Pengawas - 0.75
malam - 0.1

- 0.012
- 0.03
- 0.06
-
- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.006
- 0.008
- 0.02
- 0.04
JUMLAH-4
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
- 0.012
- 0.03
- 0.06
- 0.02
- 0.05
- 0.1
- 0.008
- 0.02
- 0.04
0.25
pasien -
0.1
JUMLAH-5
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2017
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
- 1
- 2
- 3
-
4
- 5
- 6
- 7
- 8
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 9
- 10
- 11
- 12
-
-
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
-
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
31
-
- 32
- 33
- 34
-
- 35
-
36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50
- 51
- 52
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 53
- 54
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
- 62
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
-
-
- 69
- 70
- 71
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
-
83
-
84
-
s ……….. -
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT

0.5
YPAC, Olahraga ) -
0.25
Kesehatan -

C.

JUMLAH-5
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2017
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
-
85
-
86
-
- 87
- 88
-
- 89
- 90
-
s ………..
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT


JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
masing-masing. -




masing-masing


Keperawatan - 5
Kesehatan
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT





Keperawatan - 2
Keperawatan - 2
JUMLAH-3
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2017
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
91
-
92
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
93
-
94
-
95
-
96
-
- 97
- 98
- 99
-
100
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
-
s ………..
-
……………………….
KEPEGAWAIAN NEGARA.
SURAT PERNYATAAN
: …………………………………….
NIP : …………………………………….
Unit kerja : …..
Menyatakan bahwa :

NIP : 19840616 201101 2 011
Unit kerja : …..

KEGIATAN KREDIT

b.Anggota Aktif - 2
JUMLAH-1
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………

KEGIATAN KREDIT
Keperawatan
a. Ketua - 1
b. Wakil - 0.5
c.Sekretaris - 0.75
0.04
Keperawatan -
a. Pemrasaran - 3
c. Peserta - 1
a. Ketua - 3
b. Wakil Ketua - 2
H.
/ Lahan Praktek -


-
Kesehatan
a. Calon - 0.025
c. Diploma II - 3
JUMLAH-2
Malang,
…………………………………….
NIP. ……………………………………
ERSAMA MENTERI
N DAN KEPALA BADAN
IAN NEGARA.
33/Menkes/SKB/2002
0 TAHUN 2002
2 JUNI 2002
2017
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
108
-
-
- 109
- 110
-
- 111
- 112
-
- 113
- 114
-
s ………..
……………………….
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK

-
- 115
- 116
- 117
-
118
-
- 119
- 120
- 121
-
- 122
- 123
- 124
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
s ………..
……………………….
NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : TANGGAL 1 Januari 2012 s/d 31 Desember

2 NIP 19840616 201101 2 011
3 NOMOR SERI KARPEG
5 JENIS KELAMIN
7
9 Lama
Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
I A. PENDIDIKAN

2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
Keperawatan -
JUMLAH-1 - -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
-
Dasar :
1). Individu -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -

1) Kategori - I -
-
-
-
2) Kategori - II -
-
-
-
3) Kategori - III -
-
-
4) Kategori - IV -
-
-
1) Kategori - I -
-
-
2) Kategori - II -
-
3) Kategori - III -
sederhana -

ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
kader
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
a. Operasi Kecil -
b. Operasi Sedang -
c. Operasi Besar -
d. Operasi khusus -
1). Individu -
2). Keluarga -
3). Kelompok -
4). Masyarakat -
13.
sederhana pada :
1) Individu -
2) Kelompok -
a. Pengawas -
c. Kepala Ruangan -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-

-
JUMLAH-2 - -

Wabah di lapangan
-
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU

Olahraga ) -
B.

-
menjadi anggota Tim
a. Sebagai Ketua -
JUMLAH-3 - -

Kesehatan

dipublikasikan

-
-
-
nasional -

-
dipublikasikan
-
nasional
-
-
kerja masing-masing

ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
-
Keperawatan
nasional
-
nasional -
penerbitan.
JUMLAH-4 - -
a. Pengurus Aktif -
b.Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Pengurus Aktif -
b. Anggota Aktif -
a. Ketua -
b. Wakil -
c.Sekretaris -
ANGKA KREDIT MENU

LAMA BARU
-
a. Pemrasaran -
c. Peserta -
Kesehatan -
a. Ketua -
b. Wakil Ketua -
-
Praktek

c. Diploma II -
TOTAL -

…………………………………
NIP. ……………………………
1.
2.
3.
Malang,
Ketua Tim Penilai
Malang,
Pejabat Penilai
DIT
2017
AN
2017
KONTROL
semester -
Lampiran -
DUPAK -

ENGUSUL TIM PENILAI
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KONTROL
semester -
- Lampiran -
- 1 DUPAK -
- 2
- 3
- 4
- 5

ENGUSUL TIM PENILAI
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
-
- 13
- 14
- 15
-
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26 KONTROL
- 27 semester -
- 28 Lampiran -
- 29 DUPAK -
- 30
- 31
-
- 32
- 33
- 34

ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 35
- 36
- 37
- 38
-
-
- 39
- 40
-
- 41
- 42
- 43
- 44
-
-
- 45
- 46
- 47
- 48
-
- 49
- 50 KONTROL
- 51 semester -
- 52 Lampiran -
- DUPAK -
- 53
- 54
-
-
- 55
- 56
- 57
- 58
-
- 59
- 60
- 61
ENGUSUL TIM PENILAI
- 62
-
-
- 63
- 64
- 65
-
-
- 66
- 67
- 68
- KONTROL
- semester -
- 69 Lampiran -
- 70 DUPAK -
- 71
-
-
-
- 72
- 73
- 74
-
- 75
- 76
- 77
-
- 78
- 79
- 80
-
- 81
- 82
- 83
- 84
-
-
- 85

ENGUSUL TIM PENILAI
- 86
- 87 KONTROL
- 88 semester -
- Lampiran -
- 89 DUPAK -
- 90
-
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
-
- 97
- 98

ENGUSUL TIM PENILAI
99
-
- 100
-
101
-
102
-
103
-
104
-
- 105
- 106
- 107
-
-
- 108
-
-
- 109
- 110
-
- 111 KONTROL
- 112 semester -
- Lampiran -
- 113 DUPAK -
- 114
-
- 115
- 116
- 117
- 118
ENGUSUL TIM PENILAI
-
- 119
- 120
- 121
- KONTROL
- 122 semester -
- 123 Lampiran -
- 124 DUPAK -
-
- 125
- 126
-
- 127
- 128
-
- 129
- 130
-
- 131
- 132
-
- 133
- 134
- 135
-
-
-
-
-
-
……………………………. -
…………………………………. -
-
m Penilai
1
REKAPITULASI DUPAK JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PELAKSANA LANJ
SELAMA 3 TAHUN

NIP : 19840616 201101 2 011
UNIT KERJA : …..
2014 2015 2016
I A. PENDIDIKAN

1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III - - -
2. Diploma II - - -
3. SLTA/Diploma I - - -
Keperawatan
-
- -
a. Lamanya Lebih dari 960 jam - - -
b. Lamanya 641 - 960 jam - - -
c. Lamanya 481 - 640 jam - - -
d. Lamanya 161 - 480 jam - - -
e. Lamanya 81 - 480 jam - - -
f. Lamanya 30 - 80 jam - - -
I PELAYANAN KEPERAWATAN - - -
1. Pengkajian Keperawatan Dasar - - -
1). Individu - - -
2). Keluarga - - -
3). Kelompok - - -
4). Masyarakat - - -
Pengkajian Dasar :
-
- -
3.
Diagnosa Keperawatan, analisis sederhana pada:
-
- -
1). Individu - - -
2). Keluarga - - -
3). Kelompok - - -
4. Merencanakan Tindakan Keperawatan sederhana pada : -
- -
1). Individu - - -
2). Keluarga - - -
3). Kelompok - - -
- -
a. Tindakan Keperawatan Dasar - - -
1) Kategori - I - - -
- - -
- - -
- - -
2) Kategori - II - - -
- - -
- - -
- - -
3) Kategori - III - - -
- - -
- - -
4) Kategori - IV - - -
- - -
- - -
- -
1) Kategori - I - - -
- - -
- - -
2) Kategori - II - - -
- - -
3) Kategori - III - - -
6 Melakukan Penyuluhan - - -
sederhana -
- -
b. Melakukan penyuluhan individu - - -
c. Melakukan penyluhan keluarga - - -
d. Melakukan penyuluhan kelompok - - -
e. Melakukan penyuluhan Masy. - - -
7. Menyelenggarakan Pelat. Kader dg : - - -
a. Menyusun rancangan pelat.kader - - -
b. Menerima konsultasi Penyusunan program pelatihan
kader
-
- -
c. Melaksanakan pelatihan kader - - -
d. Membimbing kader dilapangan - - -
8. Pertolongan Persalinan - - -
a. Normal tanpa Episiotomi - - -
b. Normal dengan Episiotomi - - -
c. Persalinan dgpertolongan khusus - - -
9. Melaksanakan Tugas Anestesi - - -
a. Operasi Kecil - - -
b. Operasi Sedang - - -
c. Operasi Besar - - -
d. Operasi khusus - - -
- -
a. Operasi Kecil - - -
b. Operasi Sedang - - -
c. Operasi Besar - - -
d. Operasi khusus - - -
11. Melaksanakan Tugas Limpah - - -
12. Melaksanakan Eval. Sederhana pd : - - -
1). Individu - - -
2). Keluarga - - -
3). Kelompok - - -
13.
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan secara
sederhana pada :
-
- -
1) Individu - - -
2) Kelompok - - -
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN - - -
- -
a. Pengawas - - -
b. Pengawas Keliling - - -
c. Kepala Ruangan - - -
d. Ketua TIM Perawatan - - -
2. Bertugas sebagai Pengelola Puskesmas - - -
a. Penanggungjawab PKM - - -
b. Penanggungjawab Pustu - - -
c. Koordinator PKM, KIA, P3K, dll - - -
- -
- -
a. Tugas Jaga Sore - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
b. Tugas Jaga Malam - - -
- - -
- - -
- - -
c. Tugas Jaga On Call - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
2. Melaksanakan Tugas Jaga dan - - -
siaga di Puskesmas Perawatan - - -
a. Tugas Jaga Sore - - -
- - -
- - -
- - -
b. Tugas Jaga Malam - - -
- - -
- - -
- - -
c. Tugas Jaga On Call - - -
- - -
- - -
- - -
D. MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS - - -
1) Tugas di Daerah Terpencil - - -
2) Tugas di UPK dengan RISTI - - -
-
- -
4) Tugas siaga di Sarana Kesehatan Khusus / sepi pasien - - -
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT - - -
1) Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana
Alam / Wabah di lapangan
-
- -
Olahraga )
-
- -
B.
- -
1) Mengamati Wabah di Lapangan - - -
2) Supervisi di Bidang Kesehatan - - -
C.
tertentu menjadi anggota Tim
-
- -
a. Sebagai Ketua - - -
b. Sebagai Anggota - - -
III -
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN - -
-
- -
1) Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei

dan evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yang -
dipublikasikan
- -
-
- -
- -
evaluasi di bidang Keperawatan / Kesehatan yg tdk -
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing. - -
a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional - - -
Pengetahuan Indonesia - - -
3) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang -
dipublikasikan - -
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan -
secara nasional
- -
- -
4) Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah hasil
gagasan sendiri di bidang Keperawatan / Kesehatan yang -
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
perpustakaan unit kerja masing-masing - -
- -
- - -
5) Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang -
Keperawatan / Kesehatan - -
Keperawatan - -
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di Bidang Keperawatan / Kesehatan -
- -
-
- -
-
secara nasional - -
-
- -
-
- -
-
secara nasional - -
-
- -
penerbitan.
- -
D. Menyusun Pedoman Pelaksanaan Pelayanan -
Keperawatan - -
- - -
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN - - -
- -
- -
1) Tingkat Internasional - - -
a. Pengurus Aktif - - -
b.Anggota Aktif - - -
2) Tingkat Nasional - - -
b. Anggota Aktif - - -
3) Tingkat Propinsi / Kabupaten - - -
b. Anggota Aktif - - -
C. Menjadi Anggota Komite / Sub Komite Keperawatan - - -
a. Ketua - - -
b. Wakil - - -
c.Sekretaris - - -
D. Mengajar / melatih pada Pendidikan dan Pelatihan
Pegawai ( setiap 2 jam Pelajaran ) -
- -
E. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam Bidang -
Keperawatan - -
a. Pemrasaran - - -
b. Mediator/Narasumber/Pembahas - - -
c. Peserta - - -
F. Memperoleh Piagam Kehormatan - - -
a. Tiga Puluh ( 30 ) tahun - - -
b. Dua Puluh ( 20 ) tahun - - -
c. Sepuluh ( 10 ) tahun - - -
G. Peran serta dalam Delegasi Ilmiah Bidang Keperawatan / -
Kesehatan - -
a. Ketua - - -
b. Wakil Ketua - - -
H. Membimbing dalam Bidang Keperawatan di Kelas / -
Lahan Praktek - -
a. Calon Perawat kesehatan/Bidan - - -
b. Calon So/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan - - -
- -
- -
- -
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan - - -
2) Menilai / menguji Karya Tulis / Ilmiah paraktek pada : - - -
a. Calon Perawat Kesehatan / Bidan - - -
b. Calon DIII Keperawatan / Kebidanan /Kes. - - -
J. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lain - - -
a. Sarjana / Diploma IV - - -
b. Sarjana Muda Diploma III - - -
c. Diploma II - - -
JUMLAH - - -
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas ……….. TRENGGALEK,
YANG MEMBUAT

NIP.……………………………………. NIP. 19840616 201101 2 011
ELAKSANA LANJUTAN
2017 TOTAL
- = -
- = -
- = -
- -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- = -
- -
- -
- = -
- = - 1
- = - 2
- = - 3
=
- - 4
=
- -
- = - 5
- = - 6
- = - 7
- = - 8
=
- -
- = - 9
- = - 10
- = - 11
- = - 12
=
- -
- = -
- = -
- = - 13
- = - 14
- = - 15
- = -
- = - 16
- = - 17
- = - 18
- = - 19
- = - 20
- = - 21
- = - 22
- = - 23
- = - 24
=
- -
- = - 25
- = - 26
- = - 27
- = - 28
- = - 29
- = - 30
- -
=
- - 31
- = -
- = - 32
- = - 33
- = - 34
- = -
- = - 35
=
- - 36
- = - 37
- = - 38
- = -
- = -
- = - 39
- = - 40
- = -
- = - 41
- = - 42
- = - 43
- = - 44
=
- -
- = -
- = - 45
- = - 46
- = - 47
- = - 48
- = -
- = - 49
- = - 50
- = - 51
- = - 52
=
- -
- = - 53
- = - 54
- = -
=
- -
- = - 55
- = - 56
- = - 57
- = - 58
- = -
- = - 59
- = - 60
- = - 61
= 62
- -
=
- -
- = -
- = - 63
- = - 64
- = - 65
- = -
- = -
- = - 66
- = - 67
- = - 68
- = -
- = -
- = - 69
- = - 70
- = - 71
- = -
- = -
- = -
- = - 72
- = - 73
- = - 74
- = -
- = - 75
- = - 76
- = - 77
- = -
- = - 78
- = - 79
- = - 80
- = -
- = - 81
- = - 82
=
- - 83
- = - 84
- = -
=
- - 85
=
- - 86
=
- -
- = - 87
- = - 88
=
- -
- = - 89
- = - 90
=
- -
=
- -
=
- -
=
- - 91
=
- - 92
=
- -
- = - 93
- = - 94
=
- -
- = - 95
-
= - 96
=
- -
- = - 97
- = - 98
= 99
- -
- = - 100
=
- -
=
- -
- = - 101
= 102
- -
=
- -
- = - 103
= 104
- -
- = - 105
- = - 106
- = - 107
- = -
=
- - 108
=
- -
- = -
- = - 109
- = - 110
- = -
- = - 111
- = - 112
- = -
- = - 113
- = - 114
- = -
- = - 115
- = - 116
- = - 117
=
- - 118
- = -
- = - 119
- = - 120
- = - 121
- = -
- = - 122
- = - 123
- = - 124
- = -
- = - 125
- = - 126
- = -
- = - 127
- = - 128
=
- -
- = -
- = - 129
- = - 130
- = -
- = - 131
- = - 132
- = -
- = - 133
- = - 134
- = - 135
- -
40616 201101 2 011

MENU : DUPAK PERAWAT PELAKSANA 2014 MENU : DUPAK PERAWAT PELAKSANA2015
1 2 3 1 2 3
BUKU CATATAN
PERAWATAN (BCP)
KEGIATAN SEMESTER BUKU CATATAN
PERAWATAN (BCP)
KEGIATAN SEMESTER
1 BCP JAN 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 BCP JAN 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
2 BCP PEBR 2 P-1 : PEBR 2 BCP PEBR 2 P-1 : PEBR
3 BCP MARET 3 P-1 : MARET REKAP SEMESTER 3 BCP MARET 3 P-1 : MARET REKAP SEMESTER
4 BCP APRIL 4 P-1 : APRIL 4 BCP APRIL 4 P-1 : APRIL
5 BCP M E I 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 BCP M E I 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III
6 BCP JUNI 6 P-1 : JUNI 6 BCP JUNI 6 P-1 : JUNI
7 BCP JULI 7 P-1 : JULI

LAMPIRAN-IV
7 BCP JULI 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
8 BCP AGUS 8 P-1 : AGUS 8 BCP AGUS 8 P-1 : AGUS
9 BCP SEPT 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 BCP SEPT 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
10 BCP OKTO 10 P-1 : OKTO 10 BCP OKTO 10 P-1 : OKTO
11 BCP NOP 11 P-1 : NOP LAMPIRAN-VI 11 BCP NOP 11 P-1 : NOP LAMPIRAN-VI
12 BCP DESEM 12 P-1 : DESEM IKUT DIKLAT 12 BCP DESEM 12 P-1 : DESEM IKUT DIKLAT
DUPAK Nilai DUPAK Nilai
Penunjang - Penunjang - ###
Utama - Utama -###
JUMLAH - JUMLAH -###
MENU : DUPAK PERAWAT PELAKSANA2016 MENU : DUPAK PERAWAT PELAKSANA2017
3 1 2 3 1 2 3
SEMESTER BUKU CATATAN
PERAWATAN (BCP)
KEGIATAN SEMESTER BUKU CATATAN
PERAWATAN (BCP)
KEGIATAN SEMESTER
P-2 : SEMESTER 1 BCP JAN 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 BCP JAN 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTE
2 BCP PEBR 2 P-1 : PEBR 2 BCP PEBR 2 P-1 : PEBR
REKAP SEMESTER 3 BCP MARET 3 P-1 : MARET REKAP SEMESTER 3 BCP MARET 3 P-1 : MARET REKAP SEMESTE
4 BCP APRIL 4 P-1 : APRIL 4 BCP APRIL 4 P-1 : APRIL
LAMPIRAN-III 5 BCP M E I 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 BCP M E I 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-II

6 BCP JUNI 6 P-1 : JUNI 6 BCP JUNI 6 P-1 : JUNI
LAMPIRAN-IV 7 BCP JULI 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 BCP JULI 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
8 BCP AGUS 8 P-1 : AGUS 8 BCP AGUS 8 P-1 : AGUS
LAMPIRAN-V 9 BCP SEPT 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 BCP SEPT 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
10 BCP OKTO 10 P-1 : OKTO 10 BCP OKTO 10 P-1 : OKTO
LAMPIRAN-VI 11 BCP NOP 11 P-1 : NOP LAMPIRAN-VI 11 BCP NOP 11 P-1 : NOPEM LAMPIRAN-V
KUT DIKLAT 12 BCP DESEM 12 P-1 : DESEM IKUT DIKLAT 12 BCP DESEM 12 P-1 : DESEM IKUT DIKLAT
DUPAK Nilai DUPAK Nilai
Penunjang - Penunjang - ###
Utama - REKAP DUPAK Utama - ###
JUMLAH - JUMLAH - ###
3
SEMESTER
P-2 : SEMESTER
REKAP SEMESTER
LAMPIRAN-III
LAMPIRAN-IV
LAMPIRAN-V
LAMPIRAN-VI
IKUT DIKLAT

Dupak Perawat 07

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Perawat 07

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PERAWATAN

NAMA : Anisa Surya Astuti

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

1 Menyiapkan alat untuk

9 Membuat larutan sabun,

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - I (10') -> LANJUTAN

17 Memasang alat pengaman di

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

Menyiapkan pasien utk tind.

4 Menyiapkan alat utk biopsi hati

5 Memberikan huknah pd pasien

Menyiapkan pasien untuk

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI- II (20') -> LANJUTAN

13 Memberikan gliserin pada anak

16 Merawat px sakaratul maut

19 Merawat px dengan WSD

Mengambil darah utk dektrostik

30 Mengatur posisi tidur pasien

31 Mengukur tekanan darah

36 Memberikan minum pasien

39 Memberikan obat melalui mulut

40 Menetekkan bayi pada ibunya

41 Pemberian obat melalui kulit

42 Pemberian obat mata / telinga

Merawat luka / mengganti

44 Memberi kompres dingin/panas

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - III (30')-> LANJUTAN

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI IV (40')

1 Memberikan suntikan intravena

B Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')

Melakukan palpasi hepar utk

Memeriksa adanya udema

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - I (15')-> LANJUTAN

Memeriksa NGT yg terpasang

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - II (25')

Pemberian obat melalui

8 Memberikan obat sitostatika

Mengobservasi keluhan nyeri

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')

Tindakan Keperawatan Kompleks : KATEGORI - III (35')-> LANJUTAN

……………………………………. Anisa Surya Astuti

NAMA : Anisa Surya Astuti

a. Tindakan Keperawatan Dasar KATEGORI I (10')

1 Menyiapkan alat untuk

9 Membuat larutan sabun,

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI - I (10') -> LANJUTAN

17 Memasang alat pengaman di

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGIR - II (20')

Menyiapkan pasien utk tind.

4 Menyiapkan alat utk biopsi hati

5 Memberikan huknah pd pasien

Menyiapkan pasien untuk

Tindakan Keperawatan Dasar : KATEGORI- II (20') -> LANJUTAN

13 Memberikan gliserin pada anak

16 Merawat px sakaratul maut

19 Merawat px dengan WSD

Mengambil darah utk dektrostik

30 Mengatur posisi tidur pasien

31 Mengukur tekanan darah

36 Memberikan minum pasien

39 Memberikan obat melalui mulut

40 Menetekkan bayi pada ibunya

41 Pemberian obat melalui kulit