EP.

1
Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jalan Suwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207 Banyumas 53191

Nomor : 005/184/2016 Kalibagor, 15 April 2016

Lamp : -
Hal : Undangan Kepada:
Yth. Seluruh karyawan
Puskesmas Kalibagor
Di Tempat

Dalam rangka Lokakarya Mini Bulanan, Puskesmas mengharap kehadirannya pada :

Hari/tanggal : Jumat, 15April 2016
Waktu : Pkl. 12.30 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Kalibagor
Acara : Lokakarya Mini Bulanan.
Demikian atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kalibagor

dr. Fajar Windiyasari DW, MM

NIP:19751126 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jalan Suwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207 Banyumas 53191

NotulenPertemua NamaPertemuan: Lokakarya Mini Bulanan

n Tanggal: 15 April 2016 Tempat: Aula Puskesmas
Pukul : 12.30 s/d selesai Kalibagor
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Sambutan kepala puskesmas
3. Penyampaian masing-masing program
4. Pembahasan perencanaan kaji banding.
5. Kesimpulan
6. Penutup
NotulenSebelumn -
ya
Pembahasan 1. Pembukaan
DibukadenganbacaanBasmalah
2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Penyampaian dari masing-masing program
4. Pembahasan perencaan kaji banding
Hasil perencanaan:
a. Tujuan kaji banding adalah Puskesmas Sememi
Surabaya
b. Waktu pelaksanaan tanggal 10-12 Mei 2016 dan 31 Mei
2016
c. Kaji banding dilaksanakan bersama dengan
Pendamping dari Dinas Kesehatan dan 6 Puskesmas
lain (Somagede, Kedungbanteng, Cilongok 1,
Karanglewas, Jatilawang, Sumbang 1)
d. Pembiayaan diambil dari Dana Operasional BLUD.
e. Pelaksana kaji banding adalah seluruh ketua BAB (1-9)
dan 1(satu) pendamping dari DKK
f. Sebelum pelaksanaan, dimohon untuk masing-masing
pokja membuat instrumen kaji banding.
g. Masing-masing pokja membawa laptop dan ATK
secukupnya.
5. Penutup
DitutupdenganbacaanHamdalah
Kesimpulan Tim AkreditasiPuskesmastelah membuatrencana Pelaksanaan
kaji banding.
Rekomendasi HasilDiskusi Tim Akreditasi Puskesmas.
 DAFTAR HADIR
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. Dr. FajarWindiyasari DW, MM Kalibagor 1.

2 DasworoSaptariah Kalibagor 2.

3 Sutarno Kalibagor 3.

4 Budiyanto, S. Kep, Ners Kalibagor 4.

5 Fatah Natsir G, SST Kalibagor 5.

6 Budi Siswoyo Kalibagor 6.

7 BetiWijayanti Kalibagor 7.

8 MurtiahSuryati Kalibagor 8.

9 Drg. RizkiEko W. Kalibagor 9.

10 Dr. ErindaHendraningrum Kalibagor 10.

11 TitiSuwarti, Amd. Keb Kaliori 11.

12 Tri Cahya T, Amd. Keb Kalibagor 12.

13 TitiKurniasih, Amd. Keb Pekaja 13.

14 Sulastri, Amd. Keb Kalibagor 14.

15 Fatmarini, Amd. Keb Kalibagor 15.

16 UlfanNurhadi, Am. Kg Kalibagor 16.

17 Maria Rhosari A, Amd. AK Kalibagor 17.

18 DiahRetnowati, Amd. K Kalibagor 18.

19 Suryat, Amd. K Kalibagor 19.

20 SitiNurwahyuniAmd. Keb Kalibagor 20.

21 AtikEkoSuseni, SST Kalibagor 21.

22 Tati Farida, Amd. Keb WlaharWetan 22.

23 Agustina N, AmdKeb Petir 23.

24 Ali Mas’ud Kalibagor 24.

25 Sudriyono Kalibagor 25.

26 IrinSumariah, Amd. Keb Pajerukan 26.

27 SitoSetiasih, Amd. Keb KalicupakKidul 27.

28 AsteriaRiswanti. Amd. Keb Suro 28.

29 Tri Wahyuningsih, Amd. Keb Pekaja 29.

30 RiniHermayanti, Amd. Keb Kalibagor 30.

31 Umami Barizah, Amd. Keb Karangdadap 31.

32 Kusmiyati, Amd. Keb Pajerukan 32.

33 Sofinatun, Amd. Keb KalicupakLor 33.

34 Sumini ,Amd. Keb Kalibagor 34.

35 Dian Puspita A, Amd. Keb Srowot 35.

36 DwiRahmawati, Amd. Keb Kaliori 36.

37 A.Fajariyani, Amd. Keb Kalisogra 37.

38 Sumini, Amd. Keb Pekaja 38.

39 dr. Fatimah Fitriani Kalibagor 39.

40 EkoAgus W, Amd. K Kalibagor 40.

41 Ali Hidayat Kalibagor 41.

42 TikaRahmaningtyas Kalibagor 42.

43 Andi Yulioo Kalibagor 43.

44 RannyElisawati Kalibagor 44.

45 Sundoro Kalibagor 45.

46 Pawestri K Asesanti AMK Wlahar 46.

47 DwiRatna KS, Farm. Apt Kalibagor 47.

PetugasNotulen

Tri Wahyuningsih, Amd. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jalan Suwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207 Banyumas 53191

KERANGKA ACUAN
RENCANA KAJI BANDING
A. PENDAHULUAN
Kualitas pelaksanaan kegiatan upaya merupakan kinerja yang
menunjukkan tingkat keberhasilan kegiatan upaya. Salah satu cara untuk
mengukur kualitas kegiatan upaya adalah dengan cara akreditasi. Pada tahun
2016, Puskesmas Kalibagor akan melalui proses akreditasi, yang meliputi 3
bagian yaitu admen, UKP dan UKM (KIA,Gizi, Promkes, Kesling, P2M, UKS).
Dalam rangka akreditasi Puskesmas, perlu dilaksanakan persiapan, salah
satunya adalah dengan melaksanakan kaji bandingke Puskesmas lain yang
telah melalui proses akreditasi pada tahun sebelumnya.

B. TUJUAN
Kegiatankaji banding inibertujuanuntuk
1. Menyamakan persepsi pengelola Program Puskesmas mengenai proses
akreditasi
2. Menggali informasi mengenai proses akreditasi
3. Memahami hal-hal yang perlu dipersiapkan dalam proses akreditasi
Puskesmas

C. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

LOKASI WAKTU PELAKSANAAN
Lokasi I Puskesmas Sememi Surabaya 10-12 Mei 2016
Lokasi II Puskesmas Gunungpati Semarang 31 Mei 2016

D. RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup kegiatan kaji banding ini meliputi semua kegiatan
pengelolaan upaya mulai dari perencanaan kegiatan, pengorganisasian.
2. Pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan upaya serta sarana-
prasarana yang perlu dipersiapkan dalam rangka proses akreditasi
Puskesmas.
E. PELAKSANA
Pelaksana kegiatan kaji banding adalah seluruh penanggung jawab
program Puskesmas (Admen, UKM, UKP), dengan susunan sebagai berikut :
1. Lokasi I : Puskesmas Sememi Surabaya
a. Penanggung jawab : dr. Fajar Windiyasari DW, MM
b. Koordinator : Atik Eko Suseni, S.SiT (ketua akreditasi/ketua BAB
5)
c. Koordinator Pokja 1 : Dasworo Saptariah (ketua BAB 1)
d. Koordinator Pokja 2 : Sulastri (ketua BAB 6)
e. Koordinator Pokja 3 : dr. Erlinda Hendraningrum (diwakili Sumini (BAB
9))
f. Siti Nur Wahyuni (BAB 2)
g. drg. Rizki (ketua BAB 3)
h. Beti Wijayanti (BAB 4)
i. Fatmarini Musprihantari (BAB 8)
2. Lokasi II : Puskesmas Gunungpati Semarang
a. Penanggung jawab : dr. Fajar Windiyasari DW, MM
b. Koordinator : dr. Erlinda Hendraningrum (ketua pokja III dan
Bab IX)
c. Koordinator Pokja 1 : Suryati (perwakilan Pokja 1)
d. Koordinator Pokja 2 : Suyanti (ketua BAB 5)
e. Koordinator Pokja 3 : dr. Erlinda Hendraningrum (Ketua BAB 9)
f. Tati Farida (BAB 4)
g. Tri Wahyuninngsih (Bab 6)
h. Dwi Rahmawati (BAB 7)
i. Dwi Ratna K (BAB 8)
3. Kaji banding SPM (Puskesmas Karanglewas dan Puskesmas Banyumas)
Lokasi : Puskesmas Kalibagor
Waktu : Kamis, 11 Agustus 2016
F. METODE
Kegiatan kaji banding dilaksanakan dengan metode ceramah dan diskusi, serta
observasi langsung ke lokasi kaji banding.
G. SUMBER PENDANAAN
Kegiatan kaji banding ini memperoleh alokasi anggaran dari dana Operasional
BLUD
H. PENUTUP
Demikian kerangka acuan rencana kaji banding untuk menjadi pedoman
teknis di Puskesmas Kalibagor. Rencana kaji banding dapat dilaksanakan
dengan baik apabila memperoleh dukungan dari berbagai pihak baik lintas
upaya, lintas sektor maupun dari Kepala Puskesmas. Oleh sebab itu perlu
adanya kerjasama yang baik dengan lintas upaya maupun lintas sektor.

Ditetapkan di Kalibagor
Padatanggal : 30 Maret 2016
KepalaPuskesmasKalibagor

dr. Fajar Windiyasari DW, MM

NIP. 19751126 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jalan Suwarjono No. 48 Telp. (0281) 6438207 Banyumas 53191

RENCANA KAJIBANDING PELAKSANAAN UKM

No Upaya Tempat/ Tujuan Waktu Sumber Dana

1. Admen 1. Lokasi I 1. 10 - 12 Mei 2016 Dana Operasional BLUD

(Puskesmas
2. UKM (KIA, Gizi,
Sememi Surabaya)
Promkes,
2. Lokasi II 2. 31 Mei 2016 Dana Operasional BLUD
Kesling, P2M,
(Puskesmas
UKS)
Gunungjati
3. UKP Semarang)
3. Puskesmas 3. 11 Agustus 2016 Dana Operasional BLUD
4. UKM (SPM)
Kalibagor (peserta
Puskesmas
Karanglewas
(Sumarti, SKM) dan
Puskesmas
Banyumas(Isyanti,
Amd. Keb))