STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. M
 Umur : 28 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Temon Ngrayun 01/06 Ponorogo
 No Register : 0199719
 Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2017 (10.30 WIB)

B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan
autoanamnesis
1. KELUHAN UTAMA
Kejang
2. KELUHAN TAMBAHAN
Penglihatan kabur dan nyeri pada siku tangan kanan
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD DR. Harjono Ponorogo
bersama ibuya dengan keluhan kejang sejak tadi malam. Pasien
kejang sebanyak lebih dari 5 kali. Saat kejang, pasien kaku seluruh
tubuh dengan posisi pasien tergeletak di bawah, kedua tangan kaku
dan kaki juga kaku lurus, mata melotot dan lidah tergigit oleh gigi
pasien tidak disertai keluarnya busa dari mulut. Kejang
berlangsung selama 30 menit dan pasien tidak dalam keadaan
sadar. Setelah sadar pasien tampak kebingungan dan tidak tahu apa
yang sedang terjadi dengan dirinya. Pasien mengaku pandangannya
kabur setelah kejang.

1
 Pasien mengaku sebelumnya sempat masuk rumah sakit
selama seminggu dirawat di ruang Aster kemudian kejang kembali
saat pasien sudah berada di rumah saat ngin mengambil air wudhu
untuk solat Ashar. Pasien mengaku memiliki riwayat epilepsi sejak
usia 12 tahun, tetapi pasien tidak rutin kontrol ke poli syaraf,
pasien tidak minum obat selama 5 bulan, karena merasa bahwa
dirinya sudah baik-baik saja. Riwayat keluarga diakui dari pihak
bapak pasien.
Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, kejang terjadi
beberapa kali dalam sehari, tidak disertai BAK maupun BAB dan
tidak didahului dengan demam. Tidak pernah terjatuh sebelumnya.
Riwayat persalinan ibu
Pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dibantu oleh dukun bayi.
Pada masa kehamilan ibu pasien tidak mengeluhkan sakit apapun,
dan tidak merasa ada yang aneh dengan kandungannya. Ibu pasien
mengaku saat hamil sering mengeluhkan sakit kepala, dan
meminum obat “oskadon” yang dibeli di warung. Pada saat lahir
bayi menangis spontan, dengan berat 3,5 kg dengan panjang 55
cm. Bayi minum ASI selama 9 bulan, untuk perkembangan
sensorik dam motoric baik. Pasien dapat berjalan usia 1 tahun dan
dapat bicara usia 7 bulan. Saat usia 7 bulan, ibu pasien mengatakan
pasien sering demam tinggi disertai mimisan.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Hipertensi : diakui
 Epilepsi : diakui
 Diabetes Melitus : disangkal
 Trauma : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit ginjal : disangkal
 Tumor : disangkal
 Opname : diakui

2
  Alergi makanan & obat : disangkal
 Penyakit yang diderita saat ini : disangkal
 Penyakit lain yang diderita : disangkal

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Epilepsi : diakui
 Diabetes Melitus : diakui
 Trauma : disangkal
 Jantung : disangkal
 Penyakit ginjal : disangkal
 Tumor : disangkal
 Penyakit yang diderita saat ini : disangkal

6. RIWAYAT KEBIASAAN
 Merokok : disangkal
 Konsumsi alkohol : disangkal
 Olah raga : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Vital Sign
TD : 100/60 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36˚C
2) Status Internus
a Kepala : CA (-/-) SI (+/+)
b Leher : PKGB(-/-)
c Thorax :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, Massa (-)

3
 Palpasi : Fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : SDV(+/+) Wheezing(-/-)Rhonki(-/-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Redup, Batas jantung (DBN)
Auskultasi : BJ I/II reguler, bising(-/-)
d Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dada
Palpasi : Massa(-) Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+)
e Ektremitas :
- -
Edema - -

H H
Akral
H H

Kesan Status Internus : Kepala, leher, thorax dan ekstremitas pasien

dalam batas normal.

3) Status Neurologis
a. Kesadaran : Compos Mentis
Glasgow Coma Scale : E4 V5 M6

b. Meningeal Sign :
 Kaku kuduk : Tahanan (-)
 Brudzinski I : (-)
 Brudzinski II : (-)
 Brudzinski III : (-)

4
  Brudzinski IV : (-)
 Kernig : (-)

c. Nervus Cranialis :
Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra
N. Olfactorius Daya Pembau + +
N. Opticus Visus <2/60 <2/60
Buta Warna - -
N. Occulomotorius Pupil 2 2
Reflek Cahaya Miosis Miosis
M.rectus lateralis dbn dbn
Supor dbn dbn
M.rectus lateralis dbn dbn
Infor
Membuka mata + +
N. Trochlearis M.obliquus superior Dbn Dbn
N. Trigeminus Motorik :
-Menggigit Ada Ada
kontraksi kontraksi
M.temporalis M.temporalis
& &
M.masetter M.masetter

-Membuka mulut Os. Os.

Mandibulla Mandibulla
simetris simetris

Sensorik :
-Sensibilitas dbn dbn

5
 N. Abducens M.rectus lateralis Dbn Dbn
N. Facialis a.Mengangkat alis a. + a. +
b.Mengerutkan dahi b. + b. +
c.Menutup mata c. + c. +
d.Menggembungkan d. + d. +
pipi
e.Tersenyum e. Simetris e. Simetris
N. Pendengaran (bising
+ +
Vestibulochoclearis jam tangan)
N. a. Tersedak a. – a. –
Glossopharingeus b. Faring b. Terangkat b. Terangkat
c. Reflek muntah c. + c. +
N. Vagus Bersuara Disphony (-) Disphony (-)
Menelan Dbn dbn

N. Accesorius Memalingkan Ada Ada

kepala Kontraksi kontraksi
M.sterno M.sterno
Mengangkat bahu Ada Ada
kontraksi kontraksi
M.trapezius M.trapezius
N. Hypoglossus Menjulurkan lidah dbn Dbn
Kesan Nervus Cranialis : Nevus cranialis pasien dalam batas
normal.

d. Motorik :
Gerakan B B
B B
Kekuatan 555 555
555 555

6
 Trofi E E
E E
Klonus : Patella & Ankle (-)

Reflek Fisiologis :
BPR +2 +2 KPR +2 +2
+2 +2 +2 +2
TPR +2 +2 APR +2 +2
+2 +2 +2 +2

Reflek Patologis :
Pemeriksaan Dextra Sinstra
Hoffman - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gonda - -
Stransky - -
Mandel B - -
Rosolimo - -
Oppenhim - -
Gordon - -
Schaffer - -

Kesan Motorik : Monoprese inferior sinistra

e. Sensorik

7
 Eksteroseptif
No Pemeriksaan Ektremitas
+ +
1 Nyeri
+ +
+ +
2 Taktil
+ +

Propioseptif
No Pemeriksaan Ektremitas
+ +
1 Tekan
+ +
+ +
2 Gerak
+ +

f. Fungsi Cerebelum
 Finger to nose : (+/+)
 Heel to shin : (+/+)
 Rebound phenomen : (+/+)

Kesan : Dalam batas normal

g. Provokasi Nyeri
 Laseque sign : (-/-)
 Patrick sign : (-/-)
 Kontrapatrick sign : (-/-)

Kesan : ischialgia sinistra

h. Fungsi Vegetatif

8
 Miksi : 5-7 x sehari ±500cc, warna kuning
jernih, darah (-)
 Defekasi : DBN, Konstipasi (-), konsistensi
lunak, darah (-)

9
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. Alb BCG 4.1 U/l 0-38
3. ALP 120 U/l 98-279
4. ALT 14 U/l -45.0
5. UREA 42.37 mg/dl 10-50
6. CREAT 1.09 mg/dl 0.7-1.4
7. UA 4.3 mg/dl 3.4-7
8. CHOL 131 mg/dl 140-200
9. TG 157 mg/dl 36-165
10. HDL 30 mg/dl 35-150
11. LDL 69 mg/dl 0-190

2.

10
E. RESUME
Pasien kejang pada saat dirumah kemaarin malam, kemudian pasien
dibawa ke IGD DR Hardjono Ponorogo. Kejang terjadi lebih dari 5 kali,
dengan durasi kurang dari 15 menit. Terdapat riwayat epilepsi sejak pasien
usia 12 tahun, sebelunya pasien rutin kontrol ke pli syaraf, tetapi sudah 5
bulan terakir tidak control dan putus obat.

RPD : riwayat epilepsi diakui

RPK : riwayat epilepsi diakui dari keluarga bapak pasien

Vital Sign
TD : 110/60 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36˚C
Status Internus
Kepala : CA (-/-) SI (+/+)
Leher : PKGB(-/-)
Thorax : pulmo, cor dbn
Abdomen : dbn
Ektremitas : dbn
Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Meningeal Sign : -
Nervus Cranialis : dbn
Motorik :
555 555
kekuatan otot
555 555

Sensorik : dbn
Reflek Fisiologis : n/n
Reflek Patologis : -/-

11
 Fungsi Cerebelum : dbn
Provokasi Nyeri :
 Laseque sign : (-/-)
 Patrick sign : (-/-)
 Kontrapatrick sign : (-/-)

Fungsi Vegetatif : normal

F. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Ischialgia sinistra, monoparese inferior sinistra,
Diagnosis topis : Medulla Spinalis Segmen Lumbalis (nervus
ischiadicus), vertebrae lumbal 4-5
Diagnosis etiologi : Susp. Hernia Nukleus Pulposus

G. PLANNING
 Diagnostik :
o Magnetic Resonance Imaging (MRI)

 Terapi :
o Inj. Metil Prednisolon 3x1
o Inj. Ranitidine 2x1
o Inj. Diazepam 3x1
o Inj. Vit B1 3x1
o Meloxicam tab 2x1 7,5 mg

H. PROGNOSIS
 Disease : Dubia ad bonam
 Discomfort : Dubia ad bonam
 Disatistaction : Dubia ad bonam
 Disability : Dubia ad bonam
 Death : Dubia ad bonam

12
13