SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini suami / istri / orang tua / keluarga : Yang bertanda tangan di bawah ini suami / istri / orang tua / keluarga :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Tidak memberikan ijin untuk dilakukan tindakan / Tidak memberikan ijin untuk dilakukan tindakan /
dibawa ke fasilitas kesehatan, atas nama : dibawa ke fasilitas kesehatan, atas nama :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Dan tidak akan menuntut sesuatu hal apapun bila terjadi sesuatu hal yang tidak Dan tidak akan menuntut sesuatu hal apapun bila terjadi sesuatu hal yang tidak
diinginkan. diinginkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak lain. jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Saksi-saksi: Tegalbuleud, Saksi-saksi: Tegalbuleud,

1. ………………..… ( ) Yang Membuat Pernyataan 1. ………………..… ( ) Yang Membuat Pernyataan

2. ………………..… ( ) 2. ………………..… ( )

3. ………………..… ( ) 3. ………………..… ( )