PENGKAJIAN AWAL KLINIS

:
No. Dokumen
C/...../VII/SOP/PKMTB/IV/2018
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Subarjo, SKM

Tegalbuleud NIP. 196002081986031010

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi
1. Pengertian
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial
pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Untuk mengidentifikasi berbagai
2. Tujuan kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. C/...../VII/SOP/PKMTB/IV/2018 tentang
3. Kebijakan
penyusunan rencana layanan klinis
Permenkes RI No. 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di
4. Referensi
Fasilitas Kesehatan Primer
5. Prosedur/Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
langkah 2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head
to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan
penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit jika pemeriksaan penunjang tidak tersedia
di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam
status pasien
20. Petugas mencuci tangan
1. Ruang Pemeriksaan Umum
2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Unit terkait 3. Ruang Pelayanan KIA
4. PONED
5. Ruang Tindakan
7. Rekaman historis Yang Isi Tanggal mulai
No
perubahan diubah perubahan diberlakukan