Laporan Kasus

PENYAKIT PARU

Anamnese pribadi

 Nama : Nurdin situmorang

 Umur : 68 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
 Status perkawinan : Menikah
 Agama : Kristen
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Petani
 Tanggal masuk :12 Juni 2015

Anamnesis penyakit

 Keluhan utama : Sesak nafas

 Telaah : Os datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1
bulan ini dan memberat sejak 1 hari yang lalu. Sesak tidak berhubungan
dengan cuaca maupun aktivitas. Riwayat nyeri dada sebelah kiri jika
bernafas, batuk berdahak (-),batuk berdarah (-), demam (-), keringat
malam (-), kaki bengkak (-)
Riwayat merokok : (+)/2-3 bungkus/hari
RPT : (-), RPO : (-)

Status pasien

 Sensorium : Composmentis
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Heart rate : 84 x/i
 Respiratory rate : 32 x/i
 Suhu : 36,7 ‘c

11
  Anemi :-
 Ikterik :-
 Dyspnoe :+
 Cyanosis :-
 Oedem :-

Pemeriksaan fisik

 Kepala :
1. Mata : Normal
2. Hidung : Normal
3. Telinga : Normal
4. Mulut : Normal
 Leher : Normal
o Thoraks :
1. Inspeksi : Ketinggalan bernafas pada paru kiri.
2. Palpasi : SF Ki>Ka
3. Perkusi : Paru kanan: sonor, Paru kiri: Beda pada lapangan
paru tengah hingga bawah
4. Aukskultasi : Paru kanan = vesikuler, paru kiri = suara
pernapasan melemah.
 Abdomen
1. Inspeksi : Simetris
2. Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba
3. Perkusi : Timpani
4. Aukultasi : Peristaltik usus (+)
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas :
1. Superior : Tidak ada kelainan
2. Inferior : Tidak ada kelainan

12
 FOLLOW UP PASIEN

Tang Keluha Vital Diagnos Terapi Anjuran Hasil

gal n sign a
19- Sesak Sens: Efusi  O2 : 2-3 l/i Fo/thoraks Hasil
07- nafas , CM pleura  IVFD : RL PA Ulang fo/Rontgen

2016 mual TD : sinistra tgl 28 juni di

10 gtt/i
RSUD
100/6  Metilprednis
Bengkalis,
0 olon 125
kesan: efusi
mmH mg/8 jam
pleura
g  Furosemide sinistra
HR : 1amp/24 jam
96 x/i  Salbutamol Hasil Darah
RR : tab 4 mg 2x1 Rutin
32 x/i (19/7/2016):
Temp Hb : 12
: Erit : 4,39

36.5’ juta
Hct : 30,3 %
c
Leu:
8.200/mm3
Tromb:
468.000/mm
3
20- Sesak Sens Efusi  O2 : 2-3 l/i Dilakukan Hasil
07- nafas, : Pleura  IVFD : 10 Aspirasi fo/thorak tgl

2016 nyeri CM Sinistra Pleura. 19 Juli 2016,

gtt/i
kesan: efusi
dada TD :  Metilpredniso
pleura
sebelah 110/ lon 125 mg/8
sinistra
kiri jika 60 jam

13
 bernafa mm  Ceftriaxone
s, nafsu Hg 1gr/12 jam
makan HR :  Ranitidin
menuru 90 1amp/12 jam
n x/i  Novalgin
RR : 1amp/8 jam
28  Furosemide
x/i 1amp/24 jam
Tem  Salbutamol
p : tab 4 mg 3x1
36,2
‘c
21- Nyeri Sens : 1. Efusi  O2 : 2-3 l/i 1. Fo/thoraks Hasil
07- pada CM pleura  IVFD : 10 PA Ulang aspirasi
2016 dada TD : sinistra gtt/i pleura :
kiri 110/6 ec.susp  Metilpredniso 2. Aspirasi cairan
berkura 0 .ca lon 125 mg/8 pleura pleura ±
ng, mmg paru jam ulang 780 cc,
sesak HR : 2. Efusi  Cefotaxime (22/7/20 warna
nafas 86 x/i pleura 1gr/12 jam 16) serohemora
berkura RR : sinistra  Ranitidin gik.
ng 24 x/i ec. 1amp/12 jam Bau : (-)
Temp Pneum  Novalgin
: onia 1amp/8 jam Hasil Foto
36.6’ 3. Efusi thorak.
 Furosemide
c pleura Kesan:
1amp/24 jam
sinistra cairan
 Salbutamol
ec. berkurang.
tab 4 mg 3x1
Susp.T Telah
B paru terlihat
celah iga 1-
5

14
22- Nyeri Sens : 1. Efusi  IVFD : 10 Pulang Aspirasi
07- dada CM pleura gtt/i pleura
berobat
2016 saat TD : sinistra  Metilpredniso (22/7/2016)
bernafa 100/6 ec.susp. lon 125 mg/8 jalan dan , cairan
s 0 ca paru jam pleura
dianjurkan
berkura mmg 2. Efusi  Cefotaxime ±1030 cc,
ng, HR : pleura 1gr/12 jam untuk warna:
sesak 82 x/i sinistra  Ranitidin dirujuk ke
serohemora
nafas (- RR : ec. 1amp/12 jam gik.
) 20 x/i Pneum  Novalgin RS. Adam Bau : (-)
Temp onia 1amp/8 jam KU pasien
Malik
: 3. Efusi  Furosemide Post
36.5’ pleura 1amp/24 jam untuk aspirasi :
c sinistra stabil
 Salbutamol pemeriksa-
ec. tab 4 mg 3x1
Susp.T an lebih
B paru Terapi PBJ : lanjut
 Metilpredniso
lon 8 mg tab
3x1
 Salbutamol
4mg tab 3x1
 Furosemide
tab 1x1
 Ranitidine
150 mg tab
2x1
 Levofloxacin
tab 2x1
 Metronidazole
500mg tab
3x1
 As.mefenamat
tab 3x1

15