Puskesmas ASSESMEN PASIEN No.

RM
RM 1/ASS.A.RJ.PKM ATJ/2

Atari RAWAT JALAN RIWAYAT ALERGI

Jaya
KEPESERTAA NAMA
UNIT DITUJU
N
NOMOR KARTU KEPESERTAAN
1. Poli Umum PASIEN :.............................................................
BPJS PBI TGL
. LAHIR/USIA :
……………………………………………………………………………
2. Poli Gigi BPJS Mandiri NAMA
KK :.............................................................
3. Poli KIA Umum JENIS KELAMIN :L/P SUKU :....................
4. Poli MTBS Gratis AGAMA : ISLAM KRISTEN HINDU

5. Lain - lain Asuransi ALAMAT : .......................................................

Lain-lain
I.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN
TGL
II. Dx Keperawatan D A R
(FOKUS)
a. Tekanan Darah : mm
Hg
b. Frekuensi Nadi :
X/Mnt
c. Suhu : ………………………………°c
d. Frekuensi Nafas : …………………………….x/Mnt
e. Berat Badan (BB) : ……………………………... Kg
F. Tinggi Badan (TB) : ……………………………... CM
g. Index Masa Tubuh IMT :………………………... Kg/M²

h. Lingkar Kepala (pediatri) ………………………Cm

i. Cacat Tubuh...................................................

III.   ASSESMENT MEDIS
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
KU : Kepala : Diagnosis : Terapi :

KT :
Thx :

Cor :

RPT :
Abd :
Kode Icd : Rencana Pemeriksaan Penunjang

RPO :
Ext :
Remcana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

RPK:
Kulit :
Rencana Rujukan :

I.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN
TGL
II. Dx Keperawatan D A R
(FOKUS)
a. Tekanan Darah : mm
Hg
b. Frekuensi Nadi :
X/Mnt
c. Suhu : ………………………………°c
d. Frekuensi Nafas : …………………………….x/Mnt
e. Berat Badan (BB) : ……………………………... Kg
F. Tinggi Badan (TB) : ……………………………... CM
g. Index Masa Tubuh IMT :………………………... Kg/M²

h. Lingkar Kepala (pediatri) ………………………Cm

i. Cacat Tubuh...................................................
 III.    ASSESMENT MEDIS
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
KU : Kepala : Diagnosis : Terapi :

KT :
Thx :

Cor :
RPT :
Kode Icd :
Abd :
Rencana Pemeriksaan Penunjang
RPO :
Ext :
Remcana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas
RPK:
Kulit :
Rencana Rujukan :

Pasien / keluarganya Sudah diberikan Penjelasan, Memahami Rangkaian Pemeriksaan, Kondisi Klinis, Rencana Therapy Yang diberikan, Serta dilibatkan dalam Pemilihan Tindak Lanjut Dan Sudah M
(Informed Consent dan general consent)
LEMBAR ASSESMENT PUTIH UNTUK ORANG TUA,
LEMBAR ASSESMENT KUNING UNTUK ANAKNYA
LEMBAR ASSESMENT WARNA HIJAU UNTUK KELUARGA LAIN

I.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN
TGL
II. Dx Keperawatan D A R
(FOKUS)
a. Tekanan Darah G18 : mmHg
b. Frekuensi Nadi : x/mnt
c. Suhu : °c
d. Frekuensi Nafas : x/mnt
e. Berat Badan (BB) : kg
F. Tinggi Badan (TB) : Cm
g. Index Masa Tubuh IMT : Kg/M²
h. Lingkar Kepala (pediatri) : Cm
i. Cacat Tubuh..... : .........................................
j. Riwayat Alergi : .........................................
k. ....................................................................................
l. ....................................................................................

III.           ASSESMENT MEDIS
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
KU : Kepala :
Diagnosis : Terapi :
KT :
Thx :

Cor :

RPT : Kode Icd :

Abd :
Rencana Pemeriksaan Penunjang
RPO : -
 Ext :
Remcana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas
RPK:
Kulit :
Rencana Rujukan :

I.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN
TGL
II. Dx Keperawatan D P R
(FOKUS)
a. Tekanan Darah G18 : mmHg
b. Frekuensi Nadi : x/mnt
c. Suhu : °c
d. Frekuensi Nafas : x/mnt
e. Berat Badan (BB) : kg
F. Tinggi Badan (TB) : Cm
g. Index Masa Tubuh IMT : Kg/M²
h. Lingkar Kepala (pediatri) : Cm
i. Cacat Tubuh..... : .........................................
j. Riwayat Alergi : .........................................
k. ....................................................................................
l. ....................................................................................

III.           ASSESMENT MEDIS
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
KU : Kepala :
Diagnosis : Terapi :
KT :
Thx :

Cor :

RPT : Kode Icd :

Abd :
Rencana Pemeriksaan Penunjang
RPO : -
Ext :
Remcana Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas
RPK:
Kulit :
Rencana Rujukan :
Pasien / keluarganya Sudah diberikan Penjelasan, Memahami Rangkaian Pemeriksaan, Kondisi Klinis, Rencana Therapy Yang diberikan, Serta dilibatkan dalam
Sudah Menyetujui Tindakan Yang Dilakukan (Informed Consent)
RM 1/ASS.A.RJ.PKM ATJ/2015

...................................................................................
……………………………………………………..
...................................................................................
SUKU :..........................
KRISTEN HINDU
.............................................

TANDA TANGAN
R

PLANNING
Eso :

njang

kan / Pola Aktivitas

TANDA TANGAN
R
 PLANNING
Eso :

njang

kan / Pola Aktivitas

han Tindak Lanjut Dan Sudah Menyetujui Tindakan Yang Dilakukan

TANDA TANGAN
R

PLANNING

Eso :

njang
kan / Pola Aktivitas

TANDA TANGAN
R

PLANNING

Eso :

njang

kan / Pola Aktivitas

n, Serta dilibatkan dalam Pemilihan Tindak Lanjut Dan