BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah unit organisasi pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan yang bersifat preventif, kuratif maupun rehabilitatif.
RSKIA Wijayakusuma sebagai Rumah Sakit Khusus Ibu Anak mempunyai
tugas pokok melaksanakan upaya pelayanan kesehatan secara serasi,
terpadu dengan upaya peningkatan serta pencegahan dan melaksanakan
upaya rujukan sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting.
Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat
berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis,
sehingga dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang
akan mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya.
Dalam rangka memberikan pelayanan medis kepada setiap pasien
wajib dibuatkan suatu dokumen yang berisi rekaman setiap tindakan
pelayanan medis kepada pasien tersebut secara kronologis yang disebut
dengan Rekam Medis. Dengan Rekam medis pelayanan medis mempunyai
bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan.
Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medis diatur
dalam PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, KMK No.
377 Tahun 2007 tentang Standar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan,
Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit, Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RS Tahun 2005, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan, PORMIKI Tahun2008, Kep Dirjen Yanmed
78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS, dan SE Dirjen
Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir
Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit
Tahun 1995.
Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Khusus Ibu Anak
Wijayakusuma Kebumen seiring berkembangnya klasifikasi atau standar yang
telah dicapai, mengalami perubahan atau peningkatan – peningkatan menuju
pelayanan prima sesuai visi dan misi rumah sakit.
Sebelum tahun 2009 pengelolaan rekam medis masih memanfaatkan
ilmu dan pengetahuan sebatas bagaimana pelayanan langsung kepada pasien
dapat berjalan, namun kesinambungan informasi medis belum dapat sesuai
dengan harapan. Mengingat system penomoran yang digunakan adalh system
penomoran langsung yang kemudian berubah menjadi system penomoran
langsung berdasarkan alphabet dari nama depan pasien yang mendaftar,

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 1

 sehingga memungkinkan satu pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam
medis. System penyimpanan yang berpengaruh terhadap kesinambungan
informasi medis pasien juga belum tertata dengan baik. Ketidakefektifitas dan
efisiensi pengelolaan penyimpanan dikarenakan dokumen rekam medis
disimpan menggunakan system desentralisai dima ada pemisahan antara
dokumen rekam medis poliklinik dan rawat inap, sehingga untuk pemberian
informasi kepada pasien yang bersangkutan masih belum oprimal mengingat
jarak tempat penyimpanan dokumen rekam medis letaknya berjauhan.
Pada awal tahun 2009 pengelola rekam medis Rumah Sakit Khusus Ibu
Anak Wijayakusuma Kebumen mulai menata diri sesuai tuntutan parameter
setiap standar yang harus dipenuhi, agar kualitas pelayanan tetap terjaga.
Gambaran umum pada rentang waktu pengelolaan tahun 1993 sampai
dengan tahun 2008 terjadi kevakuman pengendalian mutu pelayanan rekam
medis, sehingga awal tahun 2009 segala komponen pendukung rekam medis
merumuskan bagaimana mencapai standar harapan yang relative
berkembang seiring dengan ilmu pengetahuan dan teknologi serta paradigm
baru tentang sarana pelayanan umum/ kesehatan yang berkualitas yaitu
pendekatan kepada kepuasan pelanggan.
Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai kebutuhan dan
tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan mutu yang diharapkan
dapat dipenuhi melalui penerapan system informasi rekam medis berbasis
teknologi informasi termasuk sarana fisik dan peralatan pendukung sesuai
dengan rencana pengembangan (master plan) rumah sakit.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum : Menyiapkan agar RSKIA Wijayakusuma dapat
memberikan pelayanan sesuai standar sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya dibagian
rekam medis..
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam
medis di rumah sakit.
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam
memberikan pelayanan dirumah sakit.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan
pasien yang akan memperngaruhi pengambilan keputusan atau
penetapan kebijakan selanjutnya.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ruang Lingkup Pengetahuan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 2

 Pedoman rekam medis ini digunakan pada unit rekam medis Rumah
Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen
2. Ruang Lingkup Lokasi
Lokasi pembuatan pedoman rekam medis ini berada di unit rekam medis
Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen
3. Ruang Lingkup Waktu
Pedoman rekam medis ini dibuat pada bulan Febuari 2013
4. Ruang Lingkup Sumber Info
Pedoman rekam medis ini mengambil informasi dari unit kerja rekam
medis di Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Wijayakusuma Kebumen

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia No.269/
Menkes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
2. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
 Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam
medis penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi dua,
yaitu : Sentralisasi dan Desentralisasi
 Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam
medis dibagi menjadi tiga cara yaitu : Sistem Nomor Langsung
(Straight Numerical), Sistem Angka Akhir (Terminal Digits Filling
System), Cara Angka Tengah (Middle digits filling system).
3. Petugas Rekam Medis
Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki
kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi :
a. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah – masalah
yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan – tindakan Medis
b. Aspek Hukum dan Etika Profesi
c. Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
d. Menjaga Mutu Rekam Medis
e. Statistik Kesehatan
f. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan /
Rekam Medis
g. Kemitraan Profesi
4. SPO
SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah suatu standar/pedoman
tertulis yang dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu
kelompok untuk mencapai tujuan organisasi. SPO merupakan tatacara atau

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 3

 tahapan yang dibakukan dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu
proses kerja tertentu.

E. LANDASAN HUKUM
1. Pertanggungjawaban terhadap Rekam Medis
Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang
ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau
dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi ijin.
a. Tanggung jawab dokter yang merawat
b. Tanggung jawab petugas Rekam Medis
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
d. Tanggung Jawab Staf Medis
2. Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis
Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes
749a/Menkes/Per/XIII/1989 secara hukum berkas rekam medis milik
rumah sakit sedangkan isinya milik pasien. Para dokter sering membawa
pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennnya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkup kerjanya. Secara hukum tidak ada
bantahan terhadap pemilikan.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari
rekam medis bersifat rahasia. Namun konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualian. Pada dasarnya informasi yang bersumber
dari rekam medis ada dua kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan
yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan , pengobatan, observasi dan wawancara dengan
pasien.informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan disini
adalah perihal identitas (nama, alamat dan lain-lain), tetapi perlu
diingat diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka
lembaran tersebut harus tetap dirahasiakan dan tidak boleh
disebarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwewenang.
Sumber hukum yang bisadijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu : “Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya peraturan ini maka

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 4

 siapapun yang bekerja di rumah sakit khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan datarekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala
sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada watu
atau semata melakukan pekerjaannya dalam laporan
kedokteran.
Pasal 3 :Yang diwajibkan menyompan rahasiayang dimaksud dalam
pasal ialah :
a. Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 Undang-
undang tenaga kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963
No.79)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas
salam lapangan pemeriksaan, pengobatan atau
perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh mentri
kesehatan.
3. Inform Concent
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit tersebut. Dari hubungan ini
terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila
pasien dalam perwalian, maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Persetujuan inform concent adalah sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur.
Formulir informed concent harus ditanda tangani oleh pihak-pihak
tertentu, yaitu :
 Dokter yang melakukan tindakan/operasi, sebagai bukti
bahwa dokter memberikan penjelasan atau informasi mengenai
keuntungan/kerugian (resiko) yang diterima apabila bersedia
dilakukan operasi atau tindak.
 Pasien/keluarga pasien, wajib menandatangani formulir
informed concent, sebagai bukti bahwa pasien/keluarga pasien
telah menerima dan mengerti dengan sepenuhanya informasi yang
diberikan oleh dokter kepada dirinya atau keluarganya dan telah
mengerti pula segala resiko yang akan diterima apabila dilakukan
tindakan/operasi.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 5

  Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun kerabat
apabila dalam keadaan darurat keluarga pasien tidak ada, wajib
menandatangani formulir persetujuan Tindakan Medis (Informed
Concent) apabila pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan
memiliki resiko yang sangat tinggi untuk keberhasilan operasinya,
ataupun pasien tersebut sedang dalam pemeriksaan dar kepolisian.
Apabila setelah operasi dilaksanakan ternyata pasien tersbut
meninggal, saksi sangat dibutuhkan untuk memberikan keterangan
di pengadilan, apabila dibutuhkan.
4. Pemberian Informasi Rekam Medis
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa
isi rekam medis dengan memberikan surat kuasa. Orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal yang shah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan menetili isi rekam medis
yang diminta. Pimpinan rumah sakit setelah berkonsultasi dengan bagian
rekam medis dan komite medis harus menetapkan peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.
5. Rekam Medis Pengadilan
Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bahan
bukti dalam proses suatu persidangan dan di dapat bahan resmi lainnya
senatiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya reka medis
disimpan dan dijaga dengan sebaik-baiknya bukan semata-mata untuk
kepentingan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seseorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
6. Adopsi
Berdasar dari kata adop yang artinya mengangkat anak. Pedoman
rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adop adalah
sebagai berikut :
Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hanya
untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat sebab
dengan pengangkatan itu seluru hak orang tua berakhir.
Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai
orang tua asli, berarti hak untuk memeriksa berkas medis anak
angkatnya hingga mencapai dewasa. Namuan, orang tua baru tidak
boleh melihat berkas rekam medis anak masa lampaunya.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 6

 Anak angkat mempunyai hak untuk mambaca berkas rekam medis
dirinya pada saat memcapai usia dewasa namua, petugas rekam medis
harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan di
atas.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 7

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

a. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit
rekam medis diatur dalam Permenkes No. 377/ Menkes/ SK/ III/ 2007 Tanggal
27 Maret 2007, sebagai berikut :
1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang
ditempuh Selma 6 (enam) semester, dengan gelar Ahli madya.
2. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh
selama 8 (delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
3. Strata 1 (S1) Manajemen Informsasi Kesehatan yang ditempuh
selama 8 (delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen
Informasi Kesehatan.
4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh
selama 4 (empat) semester, dengan gelar Magister Manajemen
Informasi Kesehatan.
Menurut Wursanto (1991), petugas rekam medis harus memiliki syarat –
syarat sebagai berikut:
1. Teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat
membedakan perkataan, nama atau angka yang sepintas lalu
nampaknya bersamaan.
2. Cerdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan
pikirannya dengan baik, memiliki daya ingat yang tajam sehingga tidak
mudah lupa.
3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang
menjadi tanggung jawabnya.
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga
kerapihan dan kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.
5. Tekun dalam pelaksanaan tugas.
6. Mampu memegang/menyimpan rahasia.
7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.
8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.

b. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :
a. Untuk Dinas Pagi :

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 8

 yang bertugas sejumlah 3 ( tiga ) orang dengan standar minimal
mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan
SPO yang berlaku
Kategori :
1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran

2 orang pelaksana / petugas rekam medis

b. Untuk Dinas Sore :

yang bertugas sejumlah 2 ( dua ) orang dengan standar minimal minimal
mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan
SPO yang berlaku
Kategori :
1 orang penanggung jawab urusan pendaftaran
1 orang pelaksana / petugas rekam medis

Tugas Pokok Petugas Rekam Medis sesuai dengan Tanggungjawabnya

1. Tugas pokok dan fungsi Urusan Pendaftaran Rawat Jalan yaitu :
 Melakukan pendafataran pasien rawat jalan
 Mencatat data dasar pasien ke dalam dokumen RM
 Memberi Nomor RM
 Mendistribusikan dokumen RM ke poliklinik
 Memberi informasi lainnya yang dibutuhkan oleh pasien atau
pelanggan lainnya
2. Tugas pokok dan fungsi Urusan Pendaftaran Rawat Inap adalah :
 Menerima dan mendaftar pasien dari poliklinil yang akan
dirawat inap.
 Menyediakan dokumen RM yang sesuai dengan ruangan
yang dituju atau sesuai dengan admission note
 Menyediakan informasi tentang :
 nama-nama pasien yang rawat inap sesuai dengan
ruang dan kelas perawatannya
 Tarif rawat inap
 Pelayanan Askes
 Informasi penting lainnya.
3. Tugas pokok dan fungsi Dokumen dan Registrasi adalah :
 Sebagai tempat pemeriksaan penunjang melakukan
pemeriksaaan penunjang atas perintah dokter.
 Melakukan pencatatan dan perekaman atas hasil
pemeriksaannya ke dalam dokumen RM dan,
 Membuat sensus harian pemeriksaan penunjang.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 9

  Berfungsi sebagai tempat pengendali penggunaan dokumen
dan nomor RM sebagai pintu pertama penerima dokumen RM yang
telah diisi oleh unit di luar RM.
 Memeriksa kelengkapan dokumen RM dan menyerahkan
dokumen yang tidak lengkap ke kepala unit pelayanan yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
 Menulis nomor rekam medis pada formulir yang belum terisi
nomornya.
 Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali.

 Mengurutkan jenis formulir sesuai dengan nomor formulir atau

riwayat pelayanan pasien.
4. Tugas pokok urusan Pengelolaan data dan laporan:
 Pengkode dan pengindeks berfungsi sebagai pencatat kode
dan indeks yang diperlukan untuk analisis data RM
 Menulis kode penyakit berdasarkan ICD X dan ICD 9-CM di
dokumen RM
 Membuat indeks penyakit, kematian dan menyusun menurut
abjad dan disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
5. Tugas pokok dan fungsi urusan Penyimpanan &
Pengarsipan :
 Urusan pelaporan dan analisis berfungsi sebagai
pengumpulan penganalisis data RM dan penyajian / data pelaporan
informasi kegiatan rumah sakit.
 Sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen rekam
medis.
 Menyimpan dokumen yang sudah lengkap dengan metode
angka akhir dan diurutkan sesuai nomor urut.
 Mengambilakn dokumen RM untuk keperluan pelayanan dan
keperluan lainnya.
 Melakukan retensi dokumen RM menjadi dokumen aktif dan
non aktif.
 Mengusulkan pemusnahan dokumen RM

c. PENGATURAN JAGA

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 10

 Pengaturan Jaga Petugas Rekam Medis

 Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di

pertanggung jawabkan oleh Kaur Rekam Medis dan disetujui oleh Sub
Bagian Sekretariat dan Rekam Medis

 Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan
ke semua petugas rekam medis setiap satu bulan.

 Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada

hari tertentu, maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan
permintaan dinas pada buku permintaan. Permintaan akan disesuaikan
dengan kebutuhan tenaga yang ada (apa bila tenaga cukup dan
berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka permintaan
disetujui).

 Setiap tugas jaga / shift harus ada petugas rekam medis penanggung
jawab shift

 Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dan dinas sore.

 Apabila ada perekam medis karena sesuatu hal sehingga tidak dapat
jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka petugas
rekam medis yang bersangkutan harus memberitahu Kaur Rekam Medis
selambatnya sehari sebelum jadwal jaga dan diharapkan perekam medis
yang bersangkutan sudah mencari perekam medis pengganti.

 Apabila ada perekam medis tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai
jadwal yang telah ditetapkan ( tidak terencana ), maka Kaur Rekam
Medis akan mencari perekam medis pengganti.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 11

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
1. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Keterangan:
C B Pintu A. Ruang Tunggu Pasien
U B. Loket Pendaftaran
A C. Komputer
D. Rak Filling
E. Timbangan Dewasa
F. Timbangan Bayi
G. Loket Yanmed
E D

F
2. Ruang Rekam Medis ( Penyimpanan DRM Ranap )
G Keterangan :
B U A. Meja Kerja
B. Rak Penyimpanan DRM

pintu

3. RuangBRekam Medis
Keterangan :
Pintu A. Almari penyimpanan
A U D lembar rekam medis
B. Meja Kerja
C. CCTV
D. Komputer
B

A c
Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 12
 B. STANDAR FASILITAS
Unit rekam medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen terletak di gedung
utama yang terdiri dari tempat penerimaan pasien, ruang rekam medis, dan
ruang penyimpanan dokumen rekam medis.
Tempat penerimaan pasien terdiri dari 1 (satu) meja pendaftaran dan
seperangkat computer yang terletak tepat di sebelah barat pintu masuk utama
poliklinik RSKIA Wijayakusuma Kebumen.
Ruang rekam medis terletak disebelah selatan tempat penerimaan
pasien yang terdiri dari seperangkat mebeler (meja kursi kerja) dan
seperangkat computer serta printer dan almari penyimpanan lembar RL 1
sampai dengan RL 5 (Isi dokumen rekam medis).
Sedang ruang penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi 2,
yaitu tempat penyimpanan dokumen rawat jalan dan rawat inap. Tempat
penyimpanan dokumen rawat jalan terletak dekat dengan loket atau tempat
penerimaan pasien sehingga memudahkan dalam pencarian dan menghemat
waktu pelayanan. Sedang untuk tempat penyimpanan dokumen rekam medis
rawat inap terletak disebelah ruang rekam medis dan terdiri dari seperangkat
computer dan lemari penyimpanan serta mebeler ( meja kursi kerja).
1. Tempat Penerimaan Pasien
 Alat tulis kantor
 Mebeuler : meja, kursi
 Kartu antrian
 Logistik berkas RM ( KIB, Status Rawat Jalan)
 Pesawat telephone
 Seperangkat komputer + printer
 SPO
 Karcis pendaftaran
 Buku Register
2. Filling
 Rak penyimpanan
 Meja dan kursi
 Tracer
 Seperangkat komputer + printer
 ATK
 Pesawat telephone
 SPO
 Buku Ekspedisi Peminjaman Status

3. Assembling
 Stapples dan penjepit kertas
 Alat pelubang kertas/perforator
 Meja dan kursi
 Berkas rekam medis
 ATK
 SPO

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 13

 4. Coding
 Meja dan kursi
 Berkas rekam medis
 ICD – 10
 ATK
 ICD 9
 Kamus kedokteran
 Seperangkat komputer
 SPO
5. Statistik dan Pelaporan
 Seperangkat komputer dan printer
 Meja dan kursi
 ATK
 SPO
 Kalkulator
 Lembar laporan
6. SKM
 Komputer dan printer
 Meja dan Kursi
 Form pembuatan surat – surat
 ATK
 Buku register permintaan SKM
 Berkas Rekam Medis
 Pesawat telephone
 SPO

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat jalan.
 Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
 KIB dan Kartu/ Status rawat jalan
 Register
 Seperangkat komputer
 Karcis pendaftaran
 Nomor antrian
 ATK
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pendaftaran Rawat Jalan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 14

  Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga
dibagian admission ( loket pendaftaran ) dengan mengambil nomor
antrian terlebih dahulu.
 Pasien membayar uang pendaftaran sesuai dengan jenis
pasien ( lama, baru atau daftar melalui telp. )
 Pasien menimbang berat badan.
 Sebagai bukti pasien sudah mendaftar, bagian admission
akan memberikan status rawat jalan.
 Status rawat jalan akan disatukan dengan KIB, Karcis
pendaftaran, dan Nomor antrian yang kemudian akan didistribusikan
kebagian poliklinik yang dituju.
 Pasien menunggu di ruang tunggu yang sudah disediakan,
untuk mendapat pelayanan selanjutnya.

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat inap.
 Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
 KIB dan Kartu rawat jalan
 Status rekam medis rawat inap
 Register
 Seperangkat komputer
 Lembar / Form kesediaan untuk rawat inap
 ATK
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap
 Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga
dibagian admission ( loket pendaftaran rawat inap ).
 Pasien menandatangani surat pernyataan atau surat
persetujuan rawat inap
 Pasien didata untuk kelengkapan status rekam medis rawat
inap.
 Pasien ke UGD untuk mendapatkan tindakan perawatan lebih
lanjut.

C. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi
 Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
 KIB dan Kartu rawat jalan
 Status rekam medis rawat jalan / inap
 Register
 Seperangkat komputer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap
 Pendataan pasien dilakukan di tempat penerimaan pasien

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 15

  Data pasien untuk rawat jalan meliputi : Nama Lengkap,
Tanggal Lahir, Nama Orang Tua, Alamat, Nomor Telp.
Data pasien untuk rawat inap meliputi : RL1 sampai RL 5
 Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang
nama, sedang untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. /
Ny. ).
 Penomoran DRM diawali dengan alphabet dari huruf pertama
nama pasien yang kemudian disertakan 2 digit tahun pendaftaran
dan 4 digit nomor rekam medis sesuai dengan urutan dari register
pasien, misal nama pasien TIKA PUSPITA, maka no RM : T. 13. 0001
 Pasien ke UGD untuk mendapatkan tindakan perawatan lebih
lanjut.

D. KLASIFIKASI PENYAKIT
1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan
pelaporan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu/ Status rawat jalan dan status rawat inap
 Form atau lembar laporan
 Seperangkat computer
 ICD 10
 ICD 9
 ATK
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Klasifikasi Penyakit
 Status rawat jalan dan rawat inap dipisah
 Masing – masing status dibuatkan table klasifikasi penyakit
berdasarkan umur jenis kelamin dan jumlah penderita
 Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan
cara menyisir DRM baik rawat jalan maupun rawat inap
 Jumlah penderita menentukan jenis penyakit terbanyak yang diderita
pasien guna untuk pengklasifikasian penyakit.

E. PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan
pelaporan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu/ Status rawat jalan dan status rawat inap
 Form atau lembar laporan
 Seperangkat computer dan printer
 ICD 10 dan ICD 9
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pengolahan dan Analisa Data

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 16

  Status rawat jalan dan rawat inap dipisah
 Masing – masing status dibuatkan table klasifikasi penyakit
berdasarkan umur jenis kelamin dan jumlah penderita atau
kunjungan
 Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu
dengan cara menyisir DRM baik rawat jalan maupun rawat inap
 Kegiatan dilakukan setiap hari untuk sensus harian rawat
jalan dan rawat inap dan tiga bulan sekali untuk sensus triwulan
 Hasil sensus digunakan untuk menentukan perhitungan BOR,
TOI, AvLOS, GDR dan NDR guna untuk menentukan efisiensi Rumah
Sakit melalui grafik Baber Johnson
 Hasil pengolahan data baik bulanan maupun triwulan
dilaporkan ke Dinkes sesuai dengan format yang telah ditentukan.

F. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi
 Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
 KIB dan Kartu rawat jalan
 Status rekam medis rawat jalan / inap
 Register
 Seperangkat komputer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Simbol dan Tanda Khusus
 Penggunaan symbol dan tanda khusus dilakukan oleh
petugas pendaftaran
 Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang
nama, sedang untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. / Ny. )

G. PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan
pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap
 Register
 Seperangkat komputer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis
 Dokemen rekam medis yang telah digunakan harus
dikembalikan ke bagian penyimpanan DRM selambat – lambatnya 2
x 24 jam.
 Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling
untuk di input datanya guna mendapatkan sensus harian dan
langsung diarsipkan sedang pengembalian status rawat inap

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 17

 dikoreksi kembali untuk menentukan apakah DRM yang dikembalikan
sudah terisi lengkap atau belum dan sesuai dengan register rawat
inap.

H. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan
pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap
 Register
 Seperangkat computer
 Tracer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Penyimpanan Rekam Medis
 Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus
dikembalikan ke bagian penyimpanan DRM selambat – lambatnya 2
x 24 jam.
 Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling
untuk di input datanya guna mendapatkan sensus harian dan
langsung diarsipkan sedang pengembalian status rawat inap
dikoreksi kembali untuk menentukan apakah DRM yang dikembalikan
sudah terisi lengkap atau belum dan sesuai dengan register rawat
inap.
 Penyimpanan DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah
 Untuk DRM rawat jalan penyimpanan dilakukan sesuai
dengan nomor urut rekam medis pasien sedang DRM rawat inap
disimpan berurutan sesuai dengan tanggal pasien pulang.

I. PELEPASAN INFORMASI
1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan pelayanan dan registrasi
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap
 Register
 Seperangkat computer
 Pesawat telephone
 SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pelepasan Informasi

 Penyampaian informasi yang berkaitan dengan isi rekam
medis disesuaikan dengan peraturan yang berlaku
 Keluarga pasien yang ingin mengetahui segala tindakan yang
diterima pasien selama dirawat dibutkan resume medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 18

  Status rekam medis tidak boleh difotocopy kecuali untuk
urusan tertentu dan atas persetujuan dari Rumah Sakit

J. PEMINJAMAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan
pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap
 Register
 Seperangkat computer
 Tracer dan Buku ekspedisi
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Peminjaman Rekam Medis
 Dokumen rekam medis yang dipinjam ditulis pada buku
ekspedisi peminjaman DRM
 Unit yang meminjam harus menulis data lengkap sesuai
dengan format yang sudah ditentukan ( No. RM, Nama Pasien, Unit
Peminjam, TTD yang bersangkutan )

K. PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan
pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap
 Seperangkat computer
 Tracer
 SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pemisahan Rekam Medis In-Aktif
 Dokumen rekam medis yang sudah berjangka waktu 5 tahun
dipisahkan dari DRM yang baru
 Penyimpanan DRM yang dipisahkan sesuai dengan atau urut
nomor DRM pasien
 Pemisahan dilakukan dengan cara penyisiran DRM satu
persatu

L. PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan
pengarsipan
 Petugas rekam medis
2. Perangkat Kerja
 Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap
 Seperangkat computer
 Alat peretensi
 SPO Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 19

 3. Tata Laksana Penghapusan Rekam Medis In-Aktif
 Dokumen rekam medis yang dipisahkan (DRM in aktif ) jika
sudah berjangka waktu 2 tahun dari masa in aktif maka siap untuk
dimusnahkan
 Petuga peretensi menyertakan surat persetujuan dari kaur
rekam medis dan direktur untuk pemusnahan DRM in aktif
 Pemusnahan dilakukan dengan cara penghancuran DRM
dengan alat penghancur kertas.

BAB V
LOGISTIK

Unit rekam medis RSKIA WIJAYAKUSUMA setiap bulan mempunyai

permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor). Berikut
tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis RSKIA WIJAYAKUSUMA:
N JENIS BARANG
O
1. Manajemen Rekam Medis
1. Surat Perintah Mondok 28. Laporan Operasi
2. Lembar Persetujuan Rawat
29. Kontrol Persiapan Operasi
Inap
3. Lembar Penolakan Rawat
30. Cek List Persiapan Operasi
Inap
4. Ringkasan Masuk dan Keluar 31. Laporan Anesthesi
5. Lembar Rawat Inap 32. Laporan Anesthesi RR
6. Grafik 33. Rekam Asuhan Peri Operatif

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 20

 7. Perjalanan Penyakit, Perintah
Dokter dan Pengobatan
8. Asuhan keperawatan /
Kebidanan
9. Daftar Obat yang Diberikan
10. Daftar Pemakaian Obat dan
Alat
11. Resume Keperawatan
12. Resume Pasien Pulang
13. Pengkajian Pasien Anak
14. Pengkajian Kebidanan dan
Kandungan
15. Lembar Observasi Induksi /
Stimulasi
16. Rencana Keperawatan /
Kebidanan
17. Laporan Persalinan
18. Lembar Nifas
19. Identifikasi Bayi
20. Asuhan Kebidanan Bayi Baru
Lahir
21. Asuhan Keperawatan Bayi
Baru Lahir
22. Lembar Pengawasan Bayi
23. Monitoring 24 Jam
24. Persetujuan Tindakan medis
25. Penolakan Tindakan Medis
26. Persetujuan Bedah
27. Persetujuan Anestesi
2. Admission dan registrasi
1. Resep obat
2. Kwitansi rontgen
3. Kwitansi poliklinik
4.Kwitansi UGD
5.Pengantar laborat
6.Form Pengantar tindakan
7.Map foto hasil USG
8.Kwitansi uang muka
9.Status kebidanan
10.Kartu berobat pasien kebidanan
11.Status pasien poliklinik
12.Kartu berobat pasien anak
13.Resume medis
Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 21
34. Cacatan Lembar Observasi
35. Catatan Bedah
36. Asuhan Keperawatan OK
37. Asuhan Gizi
38. Daftar Menu Diit
39. Surat Keterangan Sehat
40. Surat Keterangan Sakit
41. Surat Lahir
42. Surat Rujukan
43. Surat Kontrol
44. Pemberian Pendidikan Kesehatan
Pasien
45. Persetujuan Tindakan Kedokteran
46. Lembar Konsultasi
47. Lembar Copian Resep
48. Formulir Pernyataan Penolakan
Pengobatan
49. Ringkasan Keluar (Resume)
50. Formulir Tindakan Do Not
Resuscitate (DNR)
51. Formulir Pelayanan Kerohanian
52. Formulir Permintaan Privasi
53. Formulir Penyimpanan Barang
Berharga Milik Pasien
14.Surat keterangan sakit
15.Surat perintah kontrol
16.Bukti pelayanan rawat jalan
17.Form bacaan rontgen
18.Form bon barang/obat
19.Form resep rawat inap bpjs
20.Kwitasnsi polos
21.Amplop berlogo, materai dan
prangko
22.Kertas A4 dan F4 polos warna putih,
kuning, hijau, dan pink
23.Tinta printer
24.Mika F4 bening
25.Kertas cover
26.Pensil, pulpen, penghapus,
penggaris, lakban, lem, gunitng, binder
clips, paper clips, staples, perforator dll
Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 22
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh

masyarakat maka tuntutan pengelolaan program kesehatan dan keselamatan kerja
di rumah sakit semakin tinggi karena sumber daya manusia rumah sakit,
pengunjung / pengantar pasien, pasien dan masyarakat sekitar ingin mendapatkan
perlindungan dari gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja, baik sebgai dampak
proses kegiatan pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana dan
prasarana yang ada di rumah sakit yang tidak memenuhi standar.
Bahaya – bahaya potensial yang mungkin terjadi di unit rekam medis
diantaranya yaitu disebabkan karena faktor ergonomi seperti lingkungan kerja, cara
kerja, posisi kerja yang salah dan faktor psikososial seperti kerja bergilir, beban
kerja dan hubungan sesama pekerja.
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun
2004, unit rekam medis termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar
bangunan yang sesuai adalah :
1. Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang
2. Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap
air, dan berwarna terang.
3. Langit – langit terbuat dari bahan multipleks atau bahan yang kuat,
berwarna terang, mudah dibersihkan, kerangka harus kuat dan tinggi minimal
2, 70 meter dari lantai.
4. Ventilasi harus menjamin aliran udara di dalam ruang dengan baik
dan dilengkapi dengan exhauster.
5. Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal
1,40 m dari lantai.
6. Ruangan tidak berbau dan tidak mengandung debu asbes.

Standar bangunan yang ada di unit rekam medis RSKIA Wijayakusuma telah
memenuhi standar yang telah ditetapkan hanya saja masih perlu ada pembenahan
di beberapa titik seperti pemasangan stop kontak dan penambahan ventilasi yang
cukup.
Petugas rekam medis yang bersangkutan guna meminimalisir kejadian yang
tidak diinginkan/ kecelakaan kerja harus melaksanakan proteks diri atau menjaga
diri saat bekerja seperti :
1. Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern maupun
ekstern unit rekam medis
2. Pembagian jadwal yang sesuai
3. Penggunaan alat pelindung, seperti masker, kacamata, pelindung
monitor komputer,dll.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 23

 4. Cuci tangan sesudah melakukan pekerjaan.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

A. Menjaga Standar Mutu

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis, 1989). Mutu
adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984).
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan sempurna yang
dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai
kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Grideline, 1990).
Sehingga standar harus memenuhi syarat yaitu jelas, dapat diukur, masuk akal,
mudah dimengerti dapat dilaksanakan dan mudah dicapai. Sehingga RSKIA
Wijayakusuma Kebumen diharapkan mampu menjamin terjaganya mutu
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh para tenaga pelayanan kesehatan
(baik secara langsung atau tidak langsung)

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 24

 B. Parameter Penjagaan Mutu
Para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien dan layak :
sesuai dengan keilmuan. Caranya dianataranya yaitu :
Pantau berkesinambungan hasil keluaran
 Ukur pelayanan yang di berikan,
 Apakah masih perlu diperbaiki ?
C. Syarat Pelaksanaan Program Menjaga
Mutu Untuk Rekam Medis
a) Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam
medis),
 Ilmu Kesehatan,
 Klasifikasi Penyakit,
 Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll)
 Teknik Evaluasi dan Riset
b) Mengetahui dasar hukum yang berkaitan
 UU, PP, SK, dll
c) Dukungan Pimpinan RS
 Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll
D. Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal :
a) Manajemen unit kerja : Kepegawaian, Sarana / Perlengkapan,
Metode Kerja, Sistem MIK
b) Keluaran Sistem MIK : Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)
E. Delapan tahap pelaksanaan menjaga
mutu Sistem MIK (rekam medis):
a) Pilih Masalah
b) Tegakkan Tujuan,
c) Pilih Sampel,
d) Kembangkan Kriteria (& Standar),
e) Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil),
f) Analisis Hasil,
g) Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat
rekomendasi),
h) Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang /perbaikan)
F. Konsep Mutu:
Struktur Proses Keluaran

Evaluasi

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 25

 RINGKASNYA :
STRUKTUR PROSES KELUARAN EVALUASI
Tenaga, Fisik, Pelayanan Yang Hasil Akhir Keberhasilan
Peralatan Diberikan Ukuran Efektifitas

BAB VIII
PENUTUP

Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini
karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna
sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat
digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi
pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan dalam
pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis Rumah Sakit Khusus Ibu
Anak Wijayakusuma Kebumen.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 26

Pedoman Pelayanan Rekam Medis RSKIA Wijayakusuma Kebumen 27