BULAN

NO NAMA PRASARANA
JAN FEB MAR APR MEI
1 Kendaraan Roda 4 √ √ √ √ √
Ambulance √ √ √ √ √
Pusling √ √ √ √ √
2 Listrik √ √ √ √ √
3 Proteksi Petir √ √ √ √ √
4 Ventilasi √ √ √ √ √
5 Pencahayaan √ √ √ √ √
6 Sistem Sanitasi :
Sumber Air Bersih (SAB) √ √ √ √ √
SPAL √ √ √ √ √
Tempat Pembuangan Sampah √ √ √ √ √
Sementara (TPSS)
Tempat Sampah √ √ √ √ √
APAR
Sistem Komunikasi
7 Pagar √ √ √ √ √
8 √ √ √ √ √
9 √ √ √ √ √
 BULAN
JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : R. KEPALA PUSKESMAS
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
RASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : KASUBAG TU
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN ADMINISTRASI
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN AULA RAPAT
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN KASIR
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN APOTEK DAN GUDANG FARMASI
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : UGD
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN PEMERIKSAAN LANSIA
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN STERILISASI ALAT
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN LABOLATORIUM
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN TB-PARU / PENYAKIT MENULAR
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
ANA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN KLINIK TERPADU
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN IMUNISASI
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN KIA / KB
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN MTBS / MTBM
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
RASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN LOKET PENDAFTARAN DAN RUANG TUNGGU RAWAT JALAN
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN DOKTER
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN WC PASIEN RAWAT JALAN
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : RUANGAN WC KARYAWAN RAWAT JALAN
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN TUNGGU
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
RASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN FRONT OFFICE
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN BAYI
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN PEMERIKSAAN DOKTER / USG /
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN BIDAN
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN NIFAS
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
NA , PRASARANA
TAHUN 2017

TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARA
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN MUSHOLA DAN STERILISASI
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
PRASARANA
UN 2017

ANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN BERSALIN
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
RASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRAS
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 20

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN ..
TANGG
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi
Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
 HARAAN SARANA , PRASARANA
MAS BAGENDIT TAHUN 2017

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
rbaikan

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRAS
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 20

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN ..
TANGG
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi
Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
 HARAAN SARANA , PRASARANA
MAS BAGENDIT TAHUN 2017

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
rbaikan

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................
 CHECKLIST PEMELIHARAAN SARANA , PRASARAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2017

Bulan : ..........................................................
Lokasi/Ruangan : PONED RUANGAN DAPUR
TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PRASARANA
1 KELISTRIKAN
- cek saklar
-cek kabel-kabel
2 VENTILASI
- Pembersihan Kaca
-Pembersihan kusen
3 PENCAHAYAAN
- Cek lampu
4 SANITASI
- Pembersihan wastafel
- cek kran
- cek pipa saluran wastafel
- pembersihan tempat sampah
B SARANA
1 Meubelair (Meja, Kursi,Lemari)
-Pembersihan
-Cek Kondisi meubelair
2 KIPAS ANGIN
-Pembersihan baling-baling
-Cek Kondisi/Fungsi
3 AIR CONDITIONER
-Pembersihan unit indoor
-Cek Kondisi/Fungsi suhu
4 KOMPUTER
- Pembersihan Unit
(monitor,keyboard,CPU)
- Cek kondisi/fungsi
5 PRINTER
- Pembersihan unit printer
- Cek tinta
-cek kondisi/fungsi

Petugas :
Beri tanda √ untuk hasil pemeriksaan dengan kondisi baik atau selesai dilakukan perawatan
 TANGGAL
NO. URAIAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Beri tanda R untuk kondisi Rusak, atau G untuk kegiatan penggantian komponen, S untuk service/perbaikan
* termasuk plafond dan sawang-sawang

Kepala Puskesmas Bagendit

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si.

NIP. 19640502 198803 1 005
RASARANA
N 2017

NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Garut. ..........................................2017
PELAKSANA

(...........................................................)
NIP. ..............................................