PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. 436/SOP/PKM-
:
Dokumen KR/11/I/2018
No. Revisi : 0
SOP Tgl. Terbit :
Tgl Mulai
:
Berlaku
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Wahyuni Kunayarti,S.Gz.,MPH
KERONGKONG NIP. 19670604 199003 2 008

1.Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses sistimatik dari pengumpulan data
yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial dari berbagai sumber untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
2.Tujuan Sebagai acuan untuk melaksanakan pengkajian awal klinis di
Puskesmas Kerongkong.
3.Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kerongkong Nomor : 900/136/PKM-KR
/I/2018 tentang Standar Layanan Klinis Puskesmas Kerongkong.
4.Referensi 1. Permenkes No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Klinis Primer;
2. Permenkes N0. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Buku Pedoman Pemeriksaan Klinis Tahun 2001.
5.Alat dan bahan Rekam medis, Rujukan Internal, Sphygmomanometer, Stetoscope,
Timbangan, Alat pengukur tinggi badan, microtowis, ATK.
6.Prosedur / Langkah- 1. Petugas poli/unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor
langkah urut/antrian, kecuali pasien gawat darurat di sesuaikan dengan
triage;
2. Petugas menyapa dengan sopan dan mempersilahkan pasien
untuk duduk/berbaring;
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis;
4. Petugas melakukan anamnesis terhadap keluhan pasien;
5. Petugas menanyakan riwayat terakhir, lama sakit dan riwayat
pengobatan;
6. Petugas menulis hasil anamnesis pada rekam medis pasien;
7. Petugas memberi informasi pemeriksaan fisik;
8. Petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai sesuai keluhan dan di
catat dalam rekam medis;
9. Petugas memberi informasi pemeriksaan penunjang bila di
perlukan;
10. Petugas melakukan rujukan internal bila di perlukan;
11. Petugas mencatat hasil kajian dalam catatan rekam medis.
7. Unit Terkait Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut, Ruang
Kesehatan Anak dan Imunisasi, Ruang Kesehatan Ibu dan KB, Rawat
Inap, UGD, Ruang Bersalin, Ruang Nifas.
8. Dokumen Terkait Rekam Medik, Rujukan Internal, Blangko Permintaan Laboratorium.
 DAFTAR TILIK PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah petugas poli/unit pelayanan memanggil pasien sesuai

nomor urut/antrian, kecuali pasien gawat darurat di sesuaikan
dengan triage?
2. Apakah petugas menyapa dengan sopan dan mempersilahkan
pasien untuk duduk/berbaring?
3. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam
medis?
4. Apakah petugas melakukan anamnesis terhadap keluhan pasien?
5. Apakah petugas menanyakan riwayat terakhir, lama sakit dan
riwayat pengobatan?
6. Apakah petugas menulis hasil anamnesis pada rekam medis?
7. Apakah petugas memberi informasi pemeriksaan fisik?
8. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik sesuai keluhan dan di
catat dalam rekam medis?
9 Apakah petugas memberi informasi pemeriksaan penunjang bila di
perlukan?
10 Apakah petugas melakukan rujukan internal bila di perlukan?
11 Apakah petugas mencatat hasil kajian dalam catatan rekam medis?
Jumlah
Jumlah ya
Compliance Rate (CR) = x100 %
Jumlah ya+tidak