BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : I N. R.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 1 Juli 1950

Umur : 67 tahun

Alamat : Br Beluhu

Pekerjaan :Petani

Agama :Hindu

Suku : Bali

Nomor Rekam Medis : 203628

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 23 Oktober 2017

B. Anamnesa:

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang ke RS mengeluh nyeri perut kanan atas sejak

20 hari yang lalu. Nyeri dirasakan sepanjang hari namun hilang timbul. Pasien juga

mengeluh kuning seluruh badan sejak 15 hari yang lalu dan demam yang naik turun sejak

7 hari yang lalu, serta perut kembung. Nafsu makan normal, makan (+), minum (+), mual

(-), muntah (-). BAB (+), lancar, konsistensi lunak, darah (-), berwarna kuning dempul.

BAK (+), lancar, darah (-), berwarna seperti teh.

Riwayat penyakit dahulu : hipertensi (-), kencing manis (-), jantung (-), asma (-).

4
 Riwayat penyakit keluarga: hipertensi (-), kencing manis (-), jantung (-), asma (-), dan

tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat social: merokok (-), alcohol (-)

Riwayat pengobatan: tidak ada

Riwayat gizi: Pasien sehari-sehari makannya teratur 3 kali sehari.

C. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum : lemas

Kesadaran : E4V5M6 (compos mentis)

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah :120/70 mmHg BB : 45 Kg

Nadi :72x/menit, regular, isi cukup TB :148 cm

Frekuensi nafas :18x/menit, reguler IMT :20,54 Kg/m2

Suhu :39,1ºC

Head to toe

Kepala : Normocephali, alopesia (-)

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik +/+, reflek pupil +/+, pupil isokor

kiri dan kanan, edema palpebra (-).

THT : Otorhea (-), Rhinorhea (-), bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil

T1-T1 kesan tenang

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP 5+2cmH2O

Thoraks

Pulmo

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pergerakan dinamis, tidak ada tanda-tanda

5
 inflamasi

Palpasi : Nyeri tekan (-), vocal fremitus sama kiri dan kanan.

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : nafas vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-)

Cor

Inspeksi : Iktus cordis terlihat di ICS 5 midcalvikula sinistra

Palpasi : Iktus cordis teraba, kuat angkat, tidak melebar

Perkusi : Batas atas : ICS 2 parasternal sinistra

Batas bawah : ICS 5 midclavikula sinistra

Batas kanan : ICS 3 sternalis dekstra

Batas kiri : ICS 4 midclavikula sinistra

Auskultasi : Katup Aorta : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Katup Pulmo : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Katup Trikuspid : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Katup Mitral : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tanda-tanda inflamasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit, bruit (-), peristaltik normal

Perkusi : timpani ascites (+)

- - +
+ + +
+ + +
Pekak

+ + -

6
 - - -
- - -

Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, distensi (+), Hepar teraba 5 jari

dibawah arcus costa dan 4 jari dibawah prosesus simpoideus

(hepatosmegali), tepi tumpul, permukaan tidak rata,lien tidak teraba,

Murphy sign (+).

Ekstremitas

Tangan : Hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-

Kaki : Hangat +/+, edema +/+, sianosis -/-

D. Pemeriksaan Penunjang:

Darah lengkap 23 Oktober 2017

Hematologi Nilai Satuan Nilai Rujukan Keterangan

9
WBC 15,5 10 /l 3,5-10,0 H
LYM% 8,0 % 15,0-50,0 Low
LYM 1,2 109/l 0,5-5,0 Normal
MID% 1,8 % 2,0-15,0 Low
9
MID 0,3 10 /l 0,1-1,5 Normal
GRA% 90,2 % 35,0-80,0 H
9
GRAN 14,0 10 /l 1,2-8,0 H
RBC 3,30 1012/l 3.50-5.50 LOW
HGB 10,4 g/dl 11,5-16,5 LOW
HCT 27,9 % 35,0-55,0 LOW
MCV 84,5 Fl 75,0-100,0 Normal
MCH 31,5 Pg 25,0-35,0 Normal
MCHC 37,3 g/dl 31,0-38,0 Normal
RDW% 16,5 % 11,0-16,0 H
RDWa 72,4 Fl 30,0-150,0 Normal
9
PLT 309 10 /l 150-400 Normal
MPV 8,3 fl 8,0-11,0 Normal
7
PDW 12,0 Fl 0,1-99,9 Normal
PCT 0,25 % 0,01-9,99 Normal
LPCR 16,8 % 0,1-99,9 Normal

Sample type Value Units Reference Remarks

Range
CREATININE 1,12 mg/dL 0,6-1,1 H

UREA UV 33 mg/dL 10-50 Normal

GDS 102 mg/dl 75-115 Normal

ALT (SGPT) 143 U/L 0-40 H

AST (SGOT) 177 U/L 0-40 H

Bilirubin direk 17,35 mg/dL 0-0,25 H

Bilirubin total 28,19 mg/dL 0,1-1 H

Albumin 2,32 g/dL 3,2-5,1 Low

HBs Ag (rapid) Negatif (-) Negatif (-)

Anti HCV Negatif (-) Negatif (-)

Pemeriksaan USG Abdomen 26 Oktober 2017

8
9
10
Interpretasi hasil:

Hepar : ukuran membesar, letak, bentuk dalam batas normal. Tampak gambaran
curiga massa hipodens ukuran ± (9x10)cm di lobus kanan dengan
gambaran dilatasi duktus billier intrahepatik disekitar massa dan di lobus
kiri. Tidak tampak dilatasi vascular

GB : dinding tipis, tidak tampak echo batu/masa

Lien : ukuran, bentuk, letak, permukaan dan echo parenkim dalam batas normal.
Tidak tampak SOL, Hilus kesan normal

Pancreas : letak, bentuk, ukuran, dan echo kesan normal. Tidak tampak SOL, tidak
tampak dilatasi duktus

Ginjal kanan : ukuran, bentuk, letak, dan echo parenkim kesan normal. Tidak tampak
dilatasi PCS. Tidak tampak echo batu/massa

Ginjal kiri : ukuran, bentuk, letak, dan echo parenkim kesan normal. Tidak tampak
dilatasi PCS. Tidak tampak echo batu/massa

VU : dinding tipis, tidak tampak echo batu/massa

11
 Tidak tampak dilatasi colon/usus halus saat ini

Tampak cairan bebas intraperitoneum

Kesan :

- Hepatomegali dengan dengan gambaran curiga massa di lobus kanan

disertai dilatasi ductus bilier intrahepatik disekitarnya dan di lobus kiri
dd/cholangiocarcinoma, hepatoma.

- Tidak tampak massa pancreas ataupun kolestasis ekstrahepatik

- Ascites

- Organ abdomen lain yang terscan normal

Usul : CT Scan Abdomen tanpa dan dengan kontras

E. Diagnosa Kerja:

Hepatomegali dd Hepatoma, Cholangiocarsinoma

F. Terapi:

- IVFD Asering : D5 % 20 tpm 2 : 1

- Ondansentrone 2x4 mg (IV)

- Omeprazole 2x1 40 mg (IV)

- Sukralfat 3x10 cc

- Sanmol 3x1 g (IV) k/p

- Hepa balance 2x1 tab

- Urdahex 2x1 tab

- Furosemide 40-0-0

- Vip albumin 3xII capsul

12
 - Diit cair 6x200cc

G. Planning:

- CT Scan abdomen dengan atau tanpa kontras

- Alpha-Fetoprotein (AFP)

- ERCP

- Biopsy hepar

H. Follow up

No. Hari/Tanggal Pemeriksaan Planning

1 Kamis, 26 S: Terapi:

Oktober 2017 Nyeri perut kanan atas (+) , kuning - IVFD Asering : D5 %

seluruh badan (+), perut kembung (+), 20 tpm 2 : 1

demam (+), Lemas (+) - Ondansentrone 2x4 mg
O:
(IV)
Keadaan umum : lemas
- Omeprazole 2x1 40 mg
Kesadaran :
(IV)
E4V5M6 (compos mentis)
- Sukralfat 3x10 cc
Tanda-tanda Vital
- Sanmol 3x1 g (IV) k/p
Tekanan darah :110/70 mmHg
- Hepa balance 2x1 tab
Nadi :80x/menit
- Urdahex 2x1 tab
Frekuensi nafas:18x/menit
- Furosemide 40-0-0
Suhu :36,4ºC
- Vip albumin 3xII
Pemeriksaan fisik:
capsul

Mata : Anemis (+/+), ikterus (+/+) - Asam folat 2x1 tab P.O

- Diit cair 6x200cc

13
THT : Bibir sianosis (-), faring Planning:

hiperemis (-), tonsil T1/T1 - CT Scan abdomen

dengan atau tanpa

Leher : deviasi trakea (-),
kontras
Pembesaran KGB (-), JVP
- Alpha-Fetoprotein
5+2 cmH2O
(AFP)
Thorax:
- ERCP

Pulmo : Bentuk dada normal, suara - Biopsy hepar

nafas vesikuler(+/+),

rhonki

(-/-), wheezing (-/-)

Cor :S1/S2 tunggal regular, murmur

(-)

Abd :Distensi (+), Bising usus (+)

10x/menit, bruit (-),

peristaltik normal, nyeri tekan

(+) epigastrium,

hepatomegali, permukaan

tidak rata, tepi tumpul, ascites

(+), Murphy sign (+)

Ext: Akral hangat (+/+), edema

14
 tungkai (+/+), sianosis (-/-)

A:

Hepatomegali dd Hepatoma,

Cholangiocarsinoma
2 Jumat, 27 S: Terapi:

Oktober 2017 Nyeri perut kanan atas (+) menurun, - IVFD Asering : D5 %

kuning seluruh badan (+), perut kembung 20 tpm 2 : 1

(+), demam (-), Lemas (+) - Ondansentrone 2x4 mg
O:
(IV)
Keadaan umum : lemas
- Omeprazole 2x1 40 mg
Kesadaran :
(IV)
E4V5M6 (compos mentis)
- Sukralfat 3x10 cc
Tanda-tanda Vital
- Sanmol 3x1 g (IV) k/p
Tekanan darah :110/70 mmHg
- Hepa balance 2x1 tab
Nadi :82x/menit
- Urdahex 2x1 tab
Frekuensi nafas:18x/menit
- Furosemide 40-0-0
Suhu :36,8ºC
- Vip albumin 3xII
Pemeriksaan fisik:
capsul

Mata : Anemis (+/+), ikterus (+/+) - Asam folat 2x1 tab P.O

- Diit cair 6x200cc

THT : Bibir sianosis (-), faring
Planning:
hiperemis (-), tonsil T1/T1
- CT Scan abdomen
Leher : deviasi trakea (-), dengan atau tanpa
Pembesaran KGB (-), JVP
15
 5+2 cmH2O kontras

- Alpha-Fetoprotein
Thorax:
(AFP)
Pulmo : Bentuk dada normal, suara
- ERCP
nafas vesikuler(+/+),
- Biopsy hepar
rhonki

(-/-), wheezing (-/-)

Cor :S1/S2 tunggal regular, murmur

(-)

Abd :Distensi (+), Bising usus (+)

10x/menit, bruit (-),

peristaltik normal, nyeri tekan

(+) epigastrium,

hepatomegali, permukaan

tidak rata, tepi tumpul, ascites

(+), Murphy sign (+)

Ext: Akral hangat (+/+), edema

tungkai (+/+), sianosis (-/-)

A:

Hepatomegali dd Hepatoma,

Cholangiocarsinoma
3 Sabtu, 28 S: Terapi:

16
Oktober 2017 Nyeri perut kanan atas (+) menurun, - IVFD Asering : D5 %

kuning seluruh badan (+), perut kembung 20 tpm 2 : 1

(+), demam (-), Lemas (+) - Ondansentrone 2x4 mg
O:
(IV)
Keadaan umum : lemas
- Omeprazole 2x1 40 mg
Kesadaran :
(IV)
E4V5M6 (compos mentis)
- Sukralfat 3x10 cc
Tanda-tanda Vital
- Sanmol 3x1 g (IV) k/p
Tekanan darah :110/70 mmHg
- Hepa balance 2x1 tab
Nadi :80x/menit
- Urdahex 2x1 tab
Frekuensi nafas:18x/menit
- Furosemide 40-0-0
Suhu :36,4ºC
- Vip albumin 3xII
Pemeriksaan fisik:
capsul

Mata : Anemis (-/-), ikterus (+/+) - Asam folat 2x1 tab P.O

- Diit cair 6x200cc

THT : Bibir sianosis (-), faring
Planning:
hiperemis (-), tonsil T1/T1
- CT Scan abdomen
Leher : deviasi trakea (-), dengan atau tanpa
Pembesaran KGB (-), JVP kontras
5+2 cmH2O - Alpha-Fetoprotein

Thorax: (AFP)

- ERCP
Pulmo : Bentuk dada normal, suara
- Biopsy hepar
nafas vesikuler(+/+),
17
 rhonki

(-/-), wheezing (-/-)

Cor :S1/S2 tunggal regular, murmur

(-)

Abd :Distensi (+), Bising usus (+)

10x/menit, bruit (-),

peristaltik normal, nyeri tekan

(+) epigastrium,

hepatomegali, permukaan

tidak rata, tepi tumpul, ascites

(+), Murphy sign (+)

Ext: Akral hangat (+/+), edema

tungkai (+/+), sianosis (-/-)

A:

Hepatomegali dd Hepatoma,

Cholangiocarsinoma
4 Minggu, 29 S: Terapi:

Oktober 2017 Nyeri perut kanan atas (+) menurun, - IVFD Asering : D5 %

kuning seluruh badan (+)menurun, perut 20 tpm 2 : 1

kembung (+)menurun, demam (+), - Ondansentrone 2x4 mg
Lemas (+)
(IV)
O:
- Omeprazole 2x1 40 mg

18
 Keadaan umum : lemas (IV)

Kesadaran : - Sukralfat 3x10 cc

E4V5M6 (compos mentis) - Sanmol 3x1 g (IV) k/p

Tanda-tanda Vital - Hepa balance 2x1 tab

Tekanan darah :120/70 mmHg - Urdahex 2x1 tab

Nadi :86x/menit - Furosemide 40-0-0

Frekuensi nafas:18x/menit - Vip albumin 3xII

Suhu :38,2ºC capsul

Pemeriksaan fisik: - Asam folat 2x1 tab P.O

- Diit cair 6x200cc

Mata : Anemis (-/-), ikterus (+/+)
Planning:
THT : Bibir sianosis (-), faring
- CT Scan abdomen
hiperemis (-), tonsil T1/T1
dengan atau tanpa

Leher : deviasi trakea (-), kontras

Pembesaran KGB (-), JVP - Alpha-Fetoprotein

5+2 cmH2O (AFP)

- ERCP
Thorax:
- Biopsy hepar
Pulmo : Bentuk dada normal, suara

nafas vesikuler(+/+),

rhonki

(-/-), wheezing (-/-)

Cor :S1/S2 tunggal regular, murmur

19
 (-)

Abd :Distensi (+), Bising usus (+)

11x/menit, bruit (-),

peristaltik normal, nyeri tekan

(+) epigastrium,

hepatomegali, permukaan

tidak rata, tepi tumpul, ascites

(+), Murphy sign (+)

Ext: Akral hangat (+/+), edema

tungkai (+/+), sianosis (-/-)

A:

Hepatomegali dd Hepatoma,

Cholangiocarsinoma
5 Senin, 30 S: Terapi:

Oktober 2017 Nyeri perut kanan atas (+) menurun, - Omeprazole 2x1 20 mg

kuning seluruh badan (+) menurun, perut tab

kembung (-), demam (-), Lemas (-) - Sukralfat 3x10 cc
O:
- Hepatin 2x1 tab
Keadaan umum : lemas
- Urdahex 2x1 tab
Kesadaran :
- Asam folat 1x1 tab P.O
E4V5M6 (compos mentis)
- BPL dengan advice
Tanda-tanda Vital

Tekanan darah :120/70 mmHg

20
 Nadi :80x/menit

Frekuensi nafas:18x/menit

Suhu :37,3ºC

Pemeriksaan fisik:

Mata : Anemis (-/-), ikterus (+/+)

THT : Bibir sianosis (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher : deviasi trakea (-),

Pembesaran KGB (-), JVP

5+2 cmH2O

Thorax:

Pulmo : Bentuk dada normal, suara

nafas vesikuler(+/+),

rhonki

(-/-), wheezing (-/-)

Cor :S1/S2 tunggal regular, murmur

(-)

Abd :Distensi (+), Bising usus (+)

12x/menit,bruit (-), peristaltik

normal, nyeri tekan (+)

21
 epigastrium, hepatomegali,

permukaan tidak rata, tepi

tumpul, ascites (+), Murphy

sign (+)

Ext: Akral hangat (+/+), edema

tungkai (+/+), sianosis (-/-)

A:

Hepatomegali dd Hepatoma,

Cholangiocarsinoma

22