HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIOLOGI

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat : Kampus Bina Widya KM. 12,5 Simpang Baru- Pekanbaru
Contact Person : 082390423028-082286529203

FORMULIR DAFTAR ULANG

NAMA :

NIM :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

SEMESTER :

IP SEMESTER :

IP KUMULATIF :

PROGRAM BEASISWA :

NAMA INSTANSI :

NOMINAL :

PEKANBARU, SEPTEMBER 2018

(…………………………………………. )

Bersinar Lebih Terang dari Mentari

 HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIOLOGI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS RIAU
Sekretariat : Kampus Bina Widya KM. 12,5 Simpang Baru- Pekanbaru
Contact Person : 082390423028-082286529203

Formulir Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru

Tahun Akademis 2018

No. Mahasiswa :
Nama Mahasiswa :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Buddha
Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
Kewarganegaraan :
Hubungan Wali : 1. Orang Tua 2. Wali 3. Ortu Angkat 4. Lain-lain
Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda 4. Janda
Status Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. Bekerja………………………..
Status Rumah : 1. Orang Tua 2. Wali 3. Sendiri 4. Kontrak 5. Kos
Sumber Biaya Pendidikan : 1. Orang Tua 2. Wali 3. Sendiri 4. Beasiswa
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..Tgl:……. Bln:……… Thn:………….
Kecamatan :
Kab/Kodya: …………………………… Privinsi:……………………
Alamat di Pekanbaru :
Jalur Masuk UR : 1. PBUB 2. SNMPTN 3. SBMPTN 4. Mandiri 5. Pindahan
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan Ayah : 1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA
5. Diploma 6. Sarjana/S1 7.Magister/S2 8. Doktor/S3
Pendidikan Ibu : 1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA
5. Diploma 6. Sarjana/S1 7.Magister/S2 8. Doktor/S3
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Penghasilan Orang Tua/Bulan : 1.<500 ribu 2.500 ribu-1 juta 3. 1-2,5 Juta 4. 2,5-10 Juta 5. >10 Juta
Jumlah Saudara : 1. Kakak : ………………….. 2. Adik : …………………
Alamat Orang Tua :
Asal SMA :
Kecamatan : ……………..… Kode Pos : …… Telp : ……………….
Jurusan SMA :
Tahun Masuk/Kelas : Tahun : ………………………….. Kelas : …………………………..
Ujian Nasional : Jumlah Pelajaran : …………………… NEM/UAN/UN : …………..
Ijazah : Jumlah Pelajaran : …………………… Jumlah Nilai : …………..
*Catatan : Lingkari Pada Nomor yang Sesuai
Pekanbaru, …………………..
Pas
Photo
3x4
(……………………………….)

Bersinar Lebih Terang dari Mentari