FORMULIR KOMPLAIN / SARAN

Yth. Kepala Rumah Sakit

TK.II dr. Soepraoen Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
No. Telp/HP : . . . . ………………………………………………………………...........................

bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit

TK.II dr. Sopraoen Malang tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :

N a m a :
……………………………………………………………………………….. Dirawat/berobat di Poliklinik :
………………………………………………………………………………. Mengenai/Hal :
………………………………………………………………………………

Kronologis keluhan :
……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Saran/harapan :
…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta,

Hormat Kami,

…………………………………………

 Rahasia Jabatan dipegang penuh