Format pengkajian ibu post partum

1. Identitas klien

Nama : Ny. S

Umur : 20 tahun

Pendidikan : SD

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat rumah : Pasaman barat

2. Suami

Nama : Tn. K

Umur : 22 tahun

Pendidikan : SMP

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

3. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk

Tanggal masuk : 25 september 2018

No. Medical record : 01.02.80.50

Ruang rawat : Hcu kebidanan

Diagnosa medik : Eklampsia

Yang mengirim/merujuk : RSUD pasaman barat

 Alasan masuk : pasien kejang 1x di rumah dan 2x di RSUD pasaman
barat.

4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

-keluhan utama masuk: PBM ruang Hcu kebidanan pada tanggal 25 september
2018 pukul 18.00 wib melalui IGD rujukan dari RSUD Pasaman Barat dengan
keluhan kejang 3x dan keluar air ketuban.

-keluhan saat ini: Saat di lakukan pengkajian pada tanggal 25 september 2018
pada pukul 19.30 wib dengan keluhan pasien mengatakan merasa mual, Pasien
mengatakan Masih merasa pusing , pasien mengatakan sesak nafas ,Pasien
mengatakan sesak nafas dengan posisi telentang. pasien mengatakan tubuhNya
masih terasa lemas dan belum sanggup untuk banyak bergerak, Dan pasien
mengeluh batuk.

b. Riwayat kesehatan yang lalu: sebelumnya pasien kejang 3x, 1x dirumah, 1x di RSIA
Pasaman Barat dan 1x dijalan dan setelah kejang pasien sadar . pasien
mengatakan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari hilang timbul, sehingga pasien
dirujuk ke RSUP Dr. M.Djamil Padang dengan keterangan medis Eklamsia

c. Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan pada keluarganyya kakak dari ibu
pasien juga pernah mengalami tekanan darah tinggi saat kehamilan
(preeklamsi/eklamsi) seperti pasien. Pasien mengatakan tidak ada riwayat
hipertensi, DM, dan penyakit menular.

Genogram

d. Riwayat Obstetri

1. Reproduksi

-Riwayat Menstruasi

-Menarche (umur) :pasien mengatakan datangnya haid pada usia 13 tahun

 -Siklus :pasien mengatakan siklus haidnya teratur

-lamanya :biasanya berlangsung 1 minggu

-banyaknya :pasien mengatakan mengganti pembalut 3* sehari

-konsistensi : normal

-keluhan :pasien mengatakan saat haid tidak ada mengeluh nyeri

-HPHT :

-Taksiran persalinan :

2. Perkawinan

-lamanya perkawinan :

-berapa kali kawin : 1 kali

e. riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu: P1 A0 H1

No Tgl/Thn Tempat Cara Penolong JK BB/ Nifas Keadaan

Persalinan Persalinan Anak PB Anak
Sekarang

25 Rumah Sc Dokter Laki- 2850

septembe sakit perawat laki Gr/
r 2018 dan 49C
bidan m

f. Kehamilan sekarang

-Hamil muda : pasien mengatakan saat hamil muda mengeluh pusing dan

Dan mual, serta nafsu makan berkurang hingga kehamilan 4

bulan

-Hamil tua : pasien mengatakan mengeluh pusing, sakit kepala, dan

 Tekanan darah tinggi sejak kehamilan 8 bulan, tidak ada
pandangan kabur.

g. Riwayat Persalinan Sekarang

-Jenis persalinan : SC

-Ditolong oleh : Dokter Bidan dan Perawat

-Jenis Kelamin bayi : laki-laki

-Panjang dan Berat badan : 2850 gr dan 49cm

- Apgar Skor : 5/7

- penjelasan :pasien melahirkan secra SC dibantu dokter bidan dan

perawat dengan lama persalinan 1 jam dari pukul 13.45-14.45 WIB . lahir bayi laki-laki
dengan BB : 2800gr PB 49 cm, dengan Apgar Skor 5/7, plasenta dilahirkan dengan
tarikan ringan pada tali pusat lahir plasenta lengkap 1 buah ukuran 18x16x1/2 cm BB :
510 gr, uterus dijahit 2 lapis. Perdarahan selama tindakan lebih kurang 250cc.

h. Data keluarga berencana

-Pernah ikut KB : tidak

-Rencana KB sekarang : pasien mengatakan tidak ada rencana untuk

memakaiKB

5. Data Psikologis

-Kehamilan yang lahir sekarang : pasien mengatakan kehamilan sekarang

diinginkan, bayi belum disusui karena bayi dirawat di NICU

-Dukungan suami untuk menyusui: pasien mengatakan suami mendukung untuk

menyusui bayi hingga usia 2 tahun.

-Interaksi antara ibu dan bayi serta suami: terjalin baik, suami selalu memberi
dukunga kepada istri untuk kesembuhan istri dan anaknya.

6. Data spiritual : pasien mengatakan selalu berdoa agar sembuh dan berkumpul
kembali bersama anaknya dan keluarga, serta agar cepat sembuh.
 7. Data Sosial Ekonomi: pasien seorang ibu rumah tangga, pasien mengatakan sangat
dekat dengan keluarga kecilnya

8. Aktivitas Sehari-hari sebelum sakit dan perbandingan dengan Selama dirawat:

-Dapat menolong diri sendiri: Sebagian altivitas pasien di bantu

-Ditolong dengan bantuan minimum: Pasien di bantu dalam aktivitas makan dan
minum.

-Ditolong dengan bantuan maksimum:

-Nafsu makan :Pasien mengatakan nafsu makan nya tidak berkurang ,

pasien mendapatkan diet MC 6x200cc Kkal

-Makan/minum :Pasien mengatakan ada minum lebih kurang 1400cc

perhari

-Istirahat dan pola tidur :Pasien mengatakan tidur nya nyenyak namun kadang
sering terbangun

-Personal hygiene : Pasien di bantu bidan dan perawat

-Eliminasi (BAK dan BAB): Pasien mengatakan BAK nya lancer 1000cc/hari. BAB
1 kali selama dirumah sakit

Keluhan : tidak ada

9. Pemeriksaan Fisik

A. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran umum : klien tampak sadar, GCS 15 ( E4 V5 M6), kesadaran
Compos mentis
1) TD : 160/100 mmHg
2) Nadi : 90
3) Pernapasan : 25 x /menit
4) Suhu : 37,2 C
b. Kepala dan Rambut
 Kepala tampak simetris, tidak ada lesi/jejas. Rambut tampak bersih dan tidak
mudah dicabut
c. Muka
1) Mata
mata tampak simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tampak bersih dan
dapat melihat dengan baik.
2) Hidung
Tampak simetris, tampak bersih, tidak ada pengeluaran cairan, tampak pernapasan
cuping hidung, terpasang O2 RM 6L/menit.
3) Mulut dan gigi
Mulut tampak simetris, mukosa tampak kering, mulut dam gigi tampak kurang
bersih.
4) Telinga
Telinga tampak simetris dan bersih, tidak ada pengeluaran cairan, dapat mendengar
dengan baik.
d. Leher
Tidaak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tida ada distensi vena
jugularis.
e. Dada

I : dada tampak simetris, tidak ada lesi/jejas.

Pa : tidak ada nyeri tekan, fremitus raba kann kiri sama
Per : sonor
Aus : bronkovesikuler, tidak ada suara napas tambahan.

f. Cardiovaskuler
I : Dada tampak simetris, ictus cordis tidak terlihat.
Pa : ictus kordis teraba kuat angkat
Per :
Aus : tidak ada suara tambahan

g. Abdomen
I : tampak simetris, terdapat luka post sc
Pa : tidak ada nyeri tekan
 Per : timpany
Auskultasi : bising usus +

h. Genito urinaria
Tidak ada lesi / jejas, tidak ada luka jahitan, terpasang kateter urine

i. Otot sendi dan tulang

Ektremitas dapat digerakkan dengan baik

B. Pemeriksaan Khusus (Obsetri)

1. Inspeksi dan palpasi
a. Muka tidak ada cloasma gravidarum
b. Leher : tampak hiperpigmentasi pada leher
c. Payudara : Tampak simetris, tidak ada benjolan, areola dan papila
tampak mengalami hiperpigmemtasi, tidak ada lecet pada payudara,
belum ada pengeluaran ASI.
Tidaak ada pembengkakan pada payudara.
d. Perut : tampak linea alba dri prosesus xiphoideus ke umbilikus dan dari
umbilikus ke simpisis pubis, dan tampak strie di perut.
e. Genitalia : tidak ada varises
f. Ekstremitas : CRT < 2 dtk, tampak edema pada kaki dan tangan, tidak
ada varises. Hotmain sign (-), reflek patella (+)
g. Anus : tidak ada hemoroid
2. Inspeksi dan palpasi ibu postpartum
 Dinding abdomen : tidak kendor. Terdapat strie dan linea alba
 Luka operasi
Ada
Posisi luka operasi melintang di ukuran 13 cm
Keadaan luka operasi kering
Heachting belum diangkat
 Tinggi fundus uteri : 3 jari diatas umbilikus
 Kontraksi uterus baik
  Kandung kemih teraba tidak penuh
 Genitalia dan anus

Tampak bersih

Perineum utuh dan tidak ada luka episiotomi

Lochea serosa, Jumlah sedang, konsistensi encer, bau normal

Tidak ada hemoroid dan varises

10. Data penunjang

a. Data laboratorium

 Darah
HB : 11 g/dl
Leukosit : 27. 260 /m3
Trombosit : 319.000/m3
Hematokrit : 35%
 Albumin : 2,5 gr/dl

11. program terapi dokter

Obat parental : ceftriaxone 2x 1 gr iv

Asam transamin :3x 10 mg

Vit k 3x2mg

Metildepa 3x500mg

Albumin 100 cc