I.

PENGANTAR

Pembangunan Kesehatan dilaksanakan dengan tujuan meningkatkan

kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan. Dalam rangka mencapai tujuan pembangunan
kesehatan dilaksanakan 8 Prioritas yaitu 1) Meningkatnya status kesehatan dan
gizi masyarakat, 2) Menurunnya angka kesakitan akibat penyakit menular, 3)
Menurunya disparitas status kesehatan dan status gizi antar wilayah dan antar
tingkat social ekonomi serta gender, 4) Meningkatnya Penyediaan anggaran
public untuk kesehatan, 5) Meningkatnya Perilaku hidup bersih dan sehat, 6)
Terpenuhinya kebutuhan tenaga kesehatan strategi di daerah, 7) Pengendalian
penyakit tidak menular diseluruh Provinsi, serta8) Pelaksanaan standard
pelayanan minimal (SPM) diseluruh kabupaten /kota.
Puskesmas Lembang sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
di Tingkat Kecamatan Lembang berusaha mewujudkan Garut Sehat dengan
berbagai upaya kesehatan, baik program upaya kesehatan wajib dan
pengembangan. Puskesmas Lembang mempunyai luas wilayah 330.538 km2
berjarak 30 km dari Ibu kota Kabupaten Garut dengan waktu tempuh 45 menit
menggunakan roda empat. Wilayah kerja Puskesmas Lembang meliputi 9
Desa, 67 RW, dan 230 RT. Puskesmas Lembang berbatasan dengan :
a. Sebelah Utara berbatasan dengan Kabupaten Indramayu
b. Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Conggeang
c. Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Tanjungkerta
d. Sebelah Barat berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Hariang
Kec.Lembang.
Wilayah kerja Puskesmas Lembang meliputi lima Desa terdiri dari :
Desa Kandangmukti, Desa Cipancar, Desa Lembang, Desa Jangkurang dan
Desa Dano dengan jarak tempuh terjauh 7 km, waktu tempuh 60 menit
menggunakan kendaraan roda empat yaitu Desa Jangkurang.

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 1

 Dalam rangka menyelenggarakan Program Peningkatan Mutu
Pelayanan di UPT Puskesmas Lembang dilaksanakan berbagai kegiatan
program sebagai berikut :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama meliputi Upaya
kesehatan masyarakat essensial dan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan.
A. Upaya kesehatan masyarakat essensial meliputi :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan
1. Desa siaga
2. Posyandu Purnama Mandiri
3. Klinik KIP/K konseling
4. Kunjungan rumah
5. PHBS
6. Penyuluhan luar gedung
7. Penyuluhan dalam gedung
8. Pembinaan Batra
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
1. STBM
a.Masyarakat Stop BAB Sembarangan
b.Masyarakat Adopsi CTPS
c.Masyarakat yang mengolah air&makanan
d.Masyarakat yang mengolah sampah
e.Masyarakat yang mengolah limbah cair
2. Rumah Sehat
3. Sarana sanitasi dasar
*) Jamban
*) air bersih
4. TTU / TPM yang diperiksa
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
a Akses pelayanan antenatal (K1)
b Cakupan pelayanan ibu hamil (K4)

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 2

 c Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn)
d Cakupan pelayanan Nifas oleh Tenaga kesehatan (KF3)
e Cakupan pelayanan Neonatus pertama (KN1)
f Cakupan Pelayanan kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN
lengkap)
g Deteksi Faktor Resiko dan komplikasi oleh masyarakat
(DFR)
h Cakupan penanganan komplikasi obstetri (PKO)
i Cakupan penanganan komplikasi Neonatus (PKN)
j Cakupan pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11bulan
(kunj.bayi)
k Cakupan pelayanan anak balita 12-59 bulan (Kunj.balita)
l Cakupan pelayanan kesehatan anak balita sakit yang
dilayani dengan MTBS
m Cakupan peserta KB aktif ( Contraceptive Prevalence Rate)
d. Pelayanan Gizi
a. Balita Gizi Buruk yang dapat Perawatan
b. Persentasi balita yang ditimbang berat badan (D/S)
c. Persentase bayi usia 0-6 bulan yang mendapat ASI
Eksklusif
d. Persentase Rumah Tangga yang menggunakan Garam
beryodium
e. Persentase balita 6-59 bln yang mendapat vitamin A
f. Persantase ibu hamil yang mendapat TTD 90 bh selama
kehamilan
g. PersentaseIbu hamil KEK yang mendapat PMT
h. Persentase balita kurus (BB/TB) yang mendapat PMT
i. Persentase ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A
j. Persentase bayi baru lahir mendapat IMD
k. Persentase BBLR < 2500 gr
l. Persentase balita punya buku KIA / KMS
m. Persentasae balita yang naik BB (N/D')

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 3

 n. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan (T/D')
o. Persentase balita yang tidak naik Berat Badan selama 2
bulan berturut-turut (2T/D')
p. Persentasae balita BGM (BGM/D)
q. Persentase Remaja Putri yang mendapat & mengkonsumsi
Tablet Tambah Darah
r. Persentase ibu hamil anemia
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a IMUNISASI
* Penanggulangan KIPI
* HB0
* BCG
* PENTABIO
* PENTABIO
* PENTABIO
* POLIO
* Campak
* TT 1
* TT 2
* Booster Pentabio
* Booster Campak
* Cakupan Desa UCI
b. Cakupan Penderita Pneumonia balita
c Penemuan Penderita Diare
d Penderita DBD yang ditangani
e TB
*) Cakupan Penemuan pasien baru TB BTA positif
*) Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif
f Kusta
g Rabies
h Malaria
i Filariasis

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 4

 j HIV/AIDS/IMS
k Pengendalian KLB
l CAMPAK
m AFP
n Pemeriksaan Jemaah haji
o SURVEILANS Terpadu

f. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

a. Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
b. Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
c. Cakupan Keluarga Mandiri III

B. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah upaya
yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan
di masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas.
Adapun Upaya Kesehatan Pengembangan tersebut meliputi :
a. Upaya Kesehatan Sekolah;
b. Upaya kesehatan Lansia
c. Upaya kesehatan Jiwa masyarakat
d. Upaya kesehatan indera
e. Upaya kesehatan kerja
f. Upaya kesehatan olahraga
g. Upaya kesehatan tradisional
h. Upaya Kesehatan gigi dan mulut
i. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat

2. Upaya Kesehatan Perorangan

a. Rawat Jalan
b. Pelayanan Gawat Darurat
c. Pelayanan Laboratorium sederhana
d. Pelayanan Kefarmasian

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 5

 e. Pelayanan Gizi
f. Pelayanan Rekam medik
g. Pelayanan pasien keluarga miskin
h. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat
miskin
i. Cakupan pelayanan Gawat darurat level 1 yang harus
diberikan sarana kesehatan (RS) di kabupaten Garut.

3. Manajemen Puskesmas
a. Kelengkapan pengisian jabatan
b. Peraturan karyawan Puskesmas
c. Daftar urutan kepangkatan
d. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
e. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
f. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
g. Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan
h. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
i. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam / tahun
j. Lokakarya Mini Bulanan
k. Lokakarya Mini Triwulanan
l. Pelayanan Mobil Pusling
m. Pengelolaan limbah

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 6

 I. HASIL SELF ASSESSMENT/ PRA SURVEY
Berdasarkan Hasil Self Assessment terakhir yang di lakukan
pada tanggal 1 Maret 2018 maka hasil yang diperoleh adalah
sebagai berikut:

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 BAB I 475 590 80.51%

2 BAB II 776 1211 86.22%
3 BAB III 205 320 64.06%
4 BAB IV 445 530 83.96%
5 BAB V 750 1010 74.26%
6 BAB VI 210 290 72.41%
7 BAB VII 1110 1510 73.51%
8 BAB VIII 1330 1720 77.33%
9 BAB IX 120 580 20.69%
SKOR TOTAL & SKOR
5421 7761
MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas 69.85%

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 7

 III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS LEMBANG

Alamat Lengkap Jalan Raya Lembang Desa Lembang Kec. Leles

No. Telepon Langsung Hp

No. Faksimili -

E-mail pkmlembang91@gmail.com

Alamat Web -

Dinas Kesehatan GARUT

Kabupaten / Kota

Alamat Jl. Proklamasi No.7 Tarogong Kab.Garut

No. Telepon Langsung ( 0261 ) 202377

No. Faksimili (0261) 204941

E-mail Dinaskesehatan76@gmail.com

Alamat Web www.dinkes.Garutkab.go.id

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 8

 IV. PEMANGKU JABATAN
NOMOR SURAT TMT SURAT
NAMA JABATAN ALAMAT RUMAH NOMOR HANPHONE E-MAIL
KEPUTUSAN KEPUTUSAN

Kepala Puskesmas Dsn Cikalong Landeuh No.19 081321752222 emaildokteraep 821.2/KEP.2 9 Januari 2015
Jajang, S.Sos., SKM., M.Si Rt. 02 Rw. 01 Desa Banyuasih @yahoo.com 4/BKD/2015
Kec. Tanjungkerta Garut
Kepala Sub Bagian Tata Dsn Ciliang Rt. 03 Rw. 01 081394729660 821.2/KEP.2 9 Januari 2015
Juanda Usaha Desa Mekarmukti Kec. 4/BKD/2015
Lembang Garut
Penanggung Jawab Upaya Dsn Naringgul 081395222032 SK Kepala 20 Januari 2015
Kesehatan Masyarakat dan Desa Lembang Kec. Lembang Puskesmas
Wulan Nur Fatimah, S.Kep., Ners Keperawatan Kesehatan Garut No. 800/
Masyarakat 57.1 /PKM-
BHD/I/2015
Penanggung Jawab Upaya Dsn Buganggeureung Rt. 04 081221102777 Epongtetimulyat SK Kepala 20 Januari 2015
Kesehatan Perserorangan, Rw. 04 i@gmail.com Puskesmas
dr. Hj. Nurmin Harate Kefarmasian dan Desa Sekarwa ngi Kec. No. 800/
Laboratorium Lembang Garut 57.1 /PKM-
BHD/I/2015
Penanggung Jawab Jaringan Dsn Cibitung Rt. 01 Rw. 01 081321294910 dedehjunayah@ SK Kepala 20 Januari 2015
Pelayanan Puskesmas dan Desa Cibitung Kec. Lembang gmail.com Puskesmas
N. Heni Hnedrawati, Str.Keb Jejaring Fasilitas Pelayanan Garut No. 800/
Kesehatan 57.1 /PKM-
BHD/I/2015
Penanggung Jawab Mutu Dsn Lembang Rt. 02 Rw. 02 085316231049 wawangsuwang
H. Ano Muhamad Sadeli,
Desa Lembang Kec. Lembang sih1975@gmail.
Amd.Kep
Garut com
Kontak person 0812 2309 0297 / 0857 2019 4593

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 9

 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu Yang Lain Lulus Gagal

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan Izin Terpenting, Lembaga Penerbit Izin,
No. Surat Izin Tanggal
Masa Berlaku Untuk Penyelenggaraan Usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
JUMLAH JUMLAH
NO. PELAYANAN S/d April NO. JENIS TENAGA YANG ADA
PNS PTT SUKWAN
2016

(menjabat
1. Rawat Jalan 3.301 1. Dokter Umum 1
Kapus)
2. Gawat Darurat 38 2. Dokter Gigi - - -
3. BP.Gigi 114 3. Perawat 9 - 2
4. Pelayanan KIA 565 4. Perawat gigi - - 1
5. Laboratorium 99 5. Bidan 8 - 7
6. Tenaga Kesehatan
1 - -
Masyarakat
7. Tenaga Kesehatan
1 1 -
Lingkungan
8. Laboratorium - - -
9. Tenaga Gizi 1 - -
10. Tenaga Kefarmasian 1 - -
11. Tenaga Administrasi 4 - 2
12. Petugas Kebersihan - - 1
Jumlah 26 1 13

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 10

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Upaya Kesehatan Pencapaian Indikator

Kegiatan
Masyarakat (%) Kinerja (%)
PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan
17.99 5.00
Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh
100.00 96.00
petugas di dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00 100.00

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS
48.17 65.00
UPAYA PROMOSI di Tatanan Rumah Tangga
KESEHATAN Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 100.00 100.00
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
persentase (%) Posyandu Purnama & 82.35 65.00
Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)
100.00 100.00
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW
Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga
87.54 50.00
melalui Kunjungan Rumah
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 69.70 75.00

Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 88.27 80.00

Cakupan Pengawasan Jamban 66.65 75.00

Cakupan pengawasan SPAL 37.60 75.00

KESEHAYAN
LINGKUNGAN Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat
78.81 75.00
Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan
46.43 75.00
Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 100.00 100.00

Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 29.13 25.00

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 81.42 95.00

Cakupan Pertolongan Persalinan oleh
86.17 89.50
Tenaga Kesehatan
UPAYA KIA & KB Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
55.70 75.70
ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 88.77 89.50

Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 88.77 100.00

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 11

 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
88.22 100.00
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang
29.09 88.00
ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 81.13 93.00

Cakupan Pelayanan Anak Balita 79.07 90.00

Cakupan Peserta KB Aktif 81.80 78.00

Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00

Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 79.39 85.00

Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
100.00 85.00
Bayi (6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi
99.06 85.00
Anak Balita (12-59 bulan)
UPAYA
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
PERBAIKAN GIZI 89.04 100.00
Ibu Nifas
MASYARAKAT
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada
81.17 95.00
ibu hamil
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 11.59 100.00
Cakupan balita gizi buruk mendapat
- 100.00
perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 70.54 80.00

Cakupan BCG 96.62 80.00

Cakupan DPTHB 1 92.92 98.00

Cakupan DPTHB 3 63.69 90.00

Cakupan Polio 4 90.15 90.00

Cakupan Campak 90.15 95.00

Cakupan BIAS DT 100.00 100.00

Cakupan BIAS TT 100.00 100.00

Cakupan BIAS Campak 100.00 100.00

P2P Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil
89.08 85.00
TT2+
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
100.00 100.00
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - 0.00

Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - 100.00

Cakupan Pengendalian KLB 100.00 100.00

Cakupan Penderita Peneumonia Balita 79.91 85.00

Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA
39.13 80.00
Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 39.13 85.00

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 12

 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00 0.00

Cakupan Penemuan Penderita Diare 99.02 85.00

UPAYA
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
KESEHATAN 100.00 100.00
melaksanakan penjaringan Kesehatan
SEKOLAH
UPAYA
KESEHATAN Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 11.84 100.00
OLAH RAGA

UPAYA Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 168.82 100.00

PERAWATAN KES.
MASY. Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 152.69 100.00
Cakupan Keluarga Mandiri III 152.69 100.00
Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00 100.00
UPAYA
KESEHATAN Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja
KERJA (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja 100.00 100.00
(AHK)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
50.00 60.00
Masyaakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 100.00 80.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan
63.16 80.00
Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
UPAYA KES. GIGI 66.22 80.00
Mulut Siswa TK
& MULUT
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
42.46 80.00
Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang
100.00 80.00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
100.00 80.00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan
100.00 100.00
UPAYA Jiwa
KESEHATAN JIWA Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
100.00 100.00
Gangguan Kesehatan Jiwa
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
- -
refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan kasus kelaianan
- -
refraksi
Cakupan skrining katarak 100.00 100.00
UPAYA Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00 100.00
KESEHATAN Cakupan rujukan gangguan penglihatan
INDERA - -
pada kasus Diabetes Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan
- 80.00
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI

Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di

- 100.00
SD/MI yang ditangani

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 13

 UPAYA Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 116.73 70.00
KESEHATAN USIA
LANJUT Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada
100.00 100.00
Kelompok Usia lanjut
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
45.95 13.00
Tradisional (Kestrad)
UPAYA
KESEHATAN Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/
5.88 100.00
TRADISIONAL berijin
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman
100.00 100.00
Obat Keluarga (TOGA)

VIII. SARANA PUSKESMAS

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 14

2. ALUR PELAYANAN

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 15

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan yaitu :
1. Penyusunan Standar Operasional Prosedur ( SOP )
2. Mengimplementasikan SOP yang sudah di buat
3. Menyediakan kotak saran, Kontak Person untuk pengaduan masyarakat
4. Pembuatan alur pasien dan alur keselamatan ( jalur evakuasi)
5. Menyediakan jalur khusus Lansia dan Kursi roda

B. HASIL – HASIL YANG DICAPAI

Sampai saat ini, belum pernah terjadi kesalahan Penatalaksanaan pasien.

X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan :

Nama Lengkap dr.H. Edi Kusmayadi
Jabatan Kepala Puskesmas Tarogong
Alamat Jl.Supratman No. Ds. Kec.Tarogong Kidul
No. Telepon -
No. Hp 081321752222
E-mail emaildokteraep@yahoo.com

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 16

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Provinsi :
Jarak Ibu Kota Provinsi ke Puskesmas : 90 km, (perjalanan mobil 2 jam)
Jarak Puskesmas ke Hotel : 27 km, (perjalanan mobil 15 menit )

Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama Graha Patriot
Alamat Jl.Raya Cipanas
No. Telepon
No. Fax
E-mail
Wifi / hotspot

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 17

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KERJA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Aep Dadang Hamdani, MM.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas Lembang
Alamat : Cikalong Landeuh No 19 RT 02 RW 01 Desa Banyuasih
Kec.Tanjungkerta Kab. Garut Jawa Barat 45392
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Lembang pada
tanggal 13 sampai dengan 17 Juli 2016 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

Lembang, 24 Juni 2016

Kepala FKTP Puskesmas Lembang

dr. H. Aep Dadang Hamdani, MM.Kes

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 18

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
(Berdasarkan
No. Jenis Tenaga Persyaratan Terhadap Terhadap
Analisis Beban
Kebutuhan Persyaratan
Kerja)
Belum sesuai
karena belum ada
- S1 Kedokteran dokter umum tetap
- STR ( dokter yang ada
- SIP
1 Dokter Umum 1 saat ini adalah Sesuai
Pelatihan Kepala Puskesmas
PPGDON dan satu Dokter
Kunjungan dari
puskesmas lain )
- S1 Kedokteran
Gigi
- STR Belum ada dokter
2 Dokter Gigi 1 Belum sesuai
gigi
Pelatihan sesuai
kualifikasi
- D3 Keperawatan
- STR Jumlah Perawat
3 Perawat 8 melebihi batas Sesuai
Pelatihan
minimum
PPGDON
- D3 Keperawatan
Gigi
4 Perawat Gigi 1 - STR sesuai Sesuai
- Pelatihan sesuai
kualifikasi

- D3 Kebidanan Jumlah bidan Sesuai

- STR melebihi batas
5 Bidan 11 - APN, ASPI minimum

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 19

 -D3 Gizi
-STR
6 Ahli Gizi 1 -Pelatihan- sesuai Sesuai
pelatihan yang
terkualifikasi
- S1 Apoteker
- STR
Belum ada, yang
7 Kefarmasian 1 Pelatihan- ada saat ini adalah Belum sesuai
pelatihan yang asisten apoteker
terkualifiasi
- D3 Kesling
- STR
8 Sanitarian 1 sesuai sesuai
Pelatihan yang
terkualifikasi
- S1 IKM
- STR
Tenaga - Pelatihan-
pelatihan yang
9 Kesehatan 1 sesuai Belum sesuai
terkualifikasi
Masyarakat
Sertifikat
Promkes
- D3 Analis
- STR
Ahli Teknologi
10 1 Belum sesuai Belum sesuai
Lab. Medik Pelatihan yang
terkualifikasi

- SMA dan mampu

Tenaga IT
11 5 sesuai Sesuai
Administrasi
D3 Komputer

12 Supir 1 -Memiliki SIM Belum sesuai Belum sesuai

-SMP
Petugas -Bisa melakukan
13 1 sesuai Sesuai
Kebersihan pekerjaan
sebagai OB

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 20

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
(Atap / Langit; Pintu / Pintu Emergency;
NO. RUANGAN Kunci;Ventilasi; Penerangan; Lantai; Rambu –
Rambu / Label; Jalur Evakuasi, Tangga; Manajemen
Peralatan, Perkabelan, Dll)

Ruang Kantor
1. Ruang Administrasi Kantor Baik
2. Ruang Kepala Puskesmas Baik
3. Ruang Rapat Baik
Ruang Pelayanan
4. Ruanga Pendaftaran dan Rekam Baik
Medik
5. Ruang Tunggu Baik
6. Ruang Pemeriksaan Umum Baik
7. Ruang Tindakan Baik
8. Ruang KIA, KB dan Imunisasi Baik
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Baik
10. Ruang ASI Tidak Ada
11. Ruang Konseling terpadu Baik
12. Ruang Farmasi Baik
13. Ruang Persalinan Baik
14. Ruang Rawat Pasca Persalinan Tidak ada
15. Laboratorium Kurang Baik
16. Ruang Sterilisasi Tidak Ada
17. Ruang Penyelenggaraan Makanan Tidak Ada
18. Kamar Mandi / WC Pasien (Laki – Ada
Laki dan Perempuan Terpisah)
19. Kamar Mandi / WC Persalinan Tidak Ada
20. Kamar Mandi / WC Petugas Kurang Baik

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 21

 21. Gudang Umum Ada
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan Tidak Ada
23. Parkir Kendaraan Roda 2 dan 4 Serta Baik
Garasi Untuk Ambulans dan
Puskesmas Keliling

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 22

Pedoman Survei Akreditasi FKTP Puskesmas Buahdua 23