Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar,
hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai
dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama
jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang laboratorium
Puskesmas tersedia, SOP 0
pemeriksaan 5
laboratorium, 10
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam 0
5
pelayanan pelayanan buka pelayanan
10
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan
laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi 0
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas 5
10
terlatih dan berpengalaman laboratorium
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang 0
yang terlatih dan laboratorium melakukan 5
berpengalaman interpretasi hasil 10
pemeriksaan
laboratorium
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan
prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan penerimaan 0
dan penyimpan spesimen spesimen, 5
10
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
0
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium 5
10

104
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan 0
layanan klinis laboratorium, hasil 5
10
pemantauan,
tindak lanjut
pemantauan
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan SOP penilaian
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, tindak lanjut ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung pemantauan penyerahan hasil, 0
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan 5
10
layanan klinis penyerahan hasil tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja 0
Puskesmas rawat inap atau 5
pada Puskesmas yang 10
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan
prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi 0
tinggi (misalnya spesimen 5
10
sputum, darah dan lainnya)

7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur dan keselamatan 0
kerja, dan alat pelindung kerja bagi petugas 5
diri bagi petugas 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan 0
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap 5
10
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP 0
dan limbah medis hasil pengelolaan 5
10
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
0
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
5
laboratorium
10

11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah 0
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan 10
prosedur
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan

105
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu 0
penyampaian 5
10
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat pemeriksaan pemeriksaan 0
diukur. laboratorium untuk laboratorium untuk 5
pasien urgen/gawat pasien 10
darurat urgen/gawat
darurat. Hasil
pemantauan.
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan 5
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara
signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi
untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang
nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring
yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam Bukti proses
digunakan untuk petugas penyampaian hasil kolaboratif dalam
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang menyusun
untuk pelaporan hasil yang kritis prosedur pelaporan 0
kritis dan pemeriksaan hasil krtis dan 5
diagnostik pemeriksaan 10
diagnostik

2. Prosedur tersebut adanya penetapan

menetapkan nilai ambang nilai ambang kritis
kritis untuk setiap tes untuk tiap tes pada 0
prosedur pelaporan 5
10
hasil pemeriksaan

3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan dalam SOP

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pelaporan hasil
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis laboratorium yang 0
diagnostik harus dilaporkan kritis, disebutkan 5
10
dilaporkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil
harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil dalam SOP terseut
menetapkan apa yang laboratorium yang ditetapkan apa yang 0
dicatat dalam rekam 5
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien 10
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring Bukti hasil
memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan montiroing, tindak
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur lanjut monitoring, 0
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil terhadap 5
layanan klinis laboratorium yang penyampaian hasil 10
kritis kritis, misalnya
melalui rapat
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian

106
 KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial 0
yang harus tersedia dan bahan lain 5
yang harus 10
tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang
bahan lain tersedia, dan laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
ada proses untuk stock reagen di reagensia tidak 0
5
menyatakan jika reagen laboratorium tersedia (batas
10
tidak tersedia buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan
disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan 10
distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis
tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensia, bukti 0
5
reagensia agar memberikan evaluasi dan
10
hasil yang akurat dan tindak lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Bukti dilakukan
0
larutan diberi label secara pelabelan yang
5
lengkap dan akurat lengkap pada 10
reagensia
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam
dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah. Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi 0
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil 5
pemeriksaan yang pemeriksaan 10
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
ini harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium 5
hasil pemeriksaan memuat rentang 10
dilaporkan nilai normal
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan 0
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium luar 5
mencantumkan rentang memuat rentang 10
nilai nilai normal
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap evaluasi terhadap 0
seperlunya rentang nilai rentang nilai, hasil 5
evaluasi dan 10
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

107
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu 0
mutu pelayanan laboratorium 5
10
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP Kalibrasi, dan
validasi instrumen/alat laboratorium kalibrasi dan Bukti pelaksanaan 0
ukur tepat waktu dan oleh validasi kalibrasi dan 5
pihak yang kompeten validasi instrumen 10
sesuai prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti
dokumentasi dilakukannya pelaksanaan 0
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau 5
10
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan perbaikan, bukti 0
tindakan perbaikan pelaksanaan 5
perbaikan 10

5. Dilakukan pemantapan Bukti pelaksanaan

mutu eksternal terhadap PME, Hasil PME. 0
pelayanan laboratorium 5
10
oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, 0
5
dan Puskesmas
10
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI Bukti pelaksanaan
dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PMI dan PME 0
5
pemantapan mutu internal
10
dan eksternal
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan
pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program
keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education ) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keam
mengatur risiko keamanan anan laboratorium, 0
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan 5
di laboratorium dan di area program 10
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.

108
2. Program ini adalah Kerangka acuan
bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keam
anan laboratorium, 0
dan Panduan 5
Program 10
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan
melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden, 0
pengelola program bukti laporan. 5
keselamatan di Puskesmas 10
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang 0
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan 5
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan 10
berbahaya bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko:
risiko keselamatan di di laboratorium identifikasi risiko,
laboratorium analisis, dan 0
5
tindak lanjut risiko
10

6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik 0
keselamatan/keamanan keselamatan/keam 5
kerja anan kerja, bukti 10
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
mendapat laboratorium pendidikan dan pelatihan dan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan pendidikan untuk
prosedur baru dan prosedur baru, 0
5
penggunaan bahan bahan berbahaya,
10
berbahaya yang baru, peralatan baru
maupun peralatan yang (jika ada)
baru.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Pelayanan obat terpenuhi

Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan.
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam
beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat
adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi
ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter
gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, Pedoman/SOP
digunakan untuk menilai pengendalian, penilaian, 0
dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian, 5
penyediaan dan penggunaan obat penyediaan dan 10
penggunaan obat penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Pelaksanaan SOP penyediaan 0
prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan 5
penggunaan obat obat 10
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung 0
yang bertanggung jawab jawab pelayanan 5
obat 10

109
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP
prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang 0
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat penyediaan obat 5
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas yang menjamin 10
ketersediaan obat

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam 0
5
jam pada Puskesmas yang jam
10
memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar Formularium obat
0
formularium obat 5
Puskesmas 10

7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut ketersediaan evaluasi evaluasi
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat ketersediaan obat
formularium terhadap 0
5
formularium, hasil
10
evaluasi dan
tindak lanjut

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian evaluasi
peresepan dengan peresepan dengan kesesuaian 0
formularium. formularium peresepan dengan 5
formularium, hasil 10
evaluasi dan
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas
bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga
diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu
diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan
dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai
dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan

• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan
obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan 0
memberikan resep petugas yang 5
berhak memberi 10
resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan 0
obat dengan persyaratan petugas yang 5
yang jelas berhak 10
menyediakan obat

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang
0
penyediaan obat tidak diberi kewenangan
5
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat 10
tersebut mendapat jika belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan

4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan, 0
pemesanan, dan pemesanan, dan 5
pengelolaan obat pengelolaan obat 10

5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat 0
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa, 5
pelaksanaan FIFO 10
dan FEFO, Kartu
stok/kendali

110
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 0
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 5
Kabupaten/Kota secara 10
teratur

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan 0
tertentu (misal psikotropika narkotika 5
10
dan narkotika)

8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
0
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga 10
(rekonsiliasi obat)

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP pengawasan dan penggunaan
obat-obatan lain yang pengendalian psikotropika dan
berbahaya diawasi dan penggunaan narkotika
dikendalikan secara ketat psikotropika dan
narkotika, antara
0
lain: lemari 5
narkotika terkunci 10
dengan dua kunci,
pembatasan siapa
yang boleh
meresepkan, dan
memberikan)

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai
dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien
memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
0
penyimpanan obat obat
5
10

2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian
pasien disertai dengan obat kepada pasien
label obat yang jelas dan pelabelan 0
(mencakup nama, dosis, 5
10
cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian
dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat 0
memadai dengan bahasa 5
10
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti pemberian
penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang 0
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat 5
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang 10
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP Bukti penjelasan
petunjuk tentang farmasi (lakukan tentang petunjuk 0
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat 5
rumah dalam pemberian di rumah 10
informasi)

111
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
0
prosedur penanganan obat penanganan obat 5
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak 10

8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

0
dikelola sesuai kebijakan penanganan obat 5
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

112
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat.
Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk
mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara
ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat,
misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan 0
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat 5
obat 10

2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

0
didokumentasikan dalam efek samping obat
5
rekam medis 10

3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan pelaporan efek 0
melaporkan bila terjadi samping obat, 5
efek samping penggunaan KTD, 10
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan tindak lanjut efek
ditindaklanjuti dan kejadian efek samping obat dan 0
didokumentasikan samping obat, KTD 5
10
KTD dan
tindaklanjut
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors ) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses
kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah
bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan
staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan 0
melaporkan kesalahan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC pemberian obat 10
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC 0
prosedur baku pemberian obat 5
dan KNC sesuai 10
waktu yang
ditentukan
3. Ditetapkan petugas Penanggung Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang jawab farmasi, untuk mengambil jawab tindak lanjut 0
bertanggung jawab petugas farmasi tindak lanjut pelaporan 5
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 10
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung Pemanfaatan Laporan dan bukti
kesalahan pemberian obat jawab farmasi, pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk petugas farmasi perbaikan 0
5
memperbaiki proses
10
pengelolaan dan pelayanan
obat.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian

113
 KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk
memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di 0
terakses segera untuk unit kerja. Daftar 5
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di 10
bersifat emergensi unit pelayanan

2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SK dan SOP

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat penyimpanan obat 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit emergensi di unit 5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan pelayanan 10
kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
5
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan 10
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia) terpenuhi
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-
undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat
disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku
untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan 0
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik 5
berlaku. radiodiagnostik 10

2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan) 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik.
Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman
dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program
keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

114
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan 0
5
dan antisipasi bahaya yang radiasi
10
bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan
merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program 0
Puskesmas, dan wajib keselamatan di 5
dilaporkan sekurang- Puskesmas 10
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan Peraturan
tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan pelayanan
undang-undang dan pelayanan standar dan radiodiagnostik 0
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik peraturan 5
perundangan 10
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP
tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
0
penanganan dan penanggung jawab pembuangan 5
pembuangan bahan pelayanan bahan infeksius 10
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik dan berbahaya

5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus peralatan khusus SOP penggunaan 0
untuk mengurangi risiko untuk mengurangi peralatan khusus 5
10
(seperti apron timah, badge risiko untuk mengurangi
radiasi dan yang sejenis) risiko radiasi

6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan 0
tindak lanjut 5
10
program evaluasi.
Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan
tindak lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan pendidikan jika baru dan bahan 0
untuk prosedur baru dan ada prosedur baru berbahaya, bukti 5
bahan berbahaya ataupun bahan pelaksanaan, 10
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil,
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik,
siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas 0
diagnostik pemeriksaan 5
10
radiodiagnostik

115
2. Tersedia petugas yang Penanggung Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman jawab farmasi, persyaratan persyaratan
yang memadai petugas penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan 0
5
radiodiagnostik,
10
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang 0
hasil pemeriksaan. menginterpretasi 5
10
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang
yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang 0
membuat laporan hasil memverifikasi dan 5
pemeriksaan membuat laporan 10
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung Pemenuhan pola Pola ketenagaan,
jumlah yang adekuat untuk jawab ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan radiodiagnostik tindak lanjut terhadap pola 0
pasien ketenagaan, tindak 5
10
lanjut jika tidak
sesuai
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka
waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes
untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran
mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas
dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil 0
harapan waktu pelaporan pemeriksaan 5
hasil pemeriksaan. 10

2. Ketepatan waktu Penanggung Monitoring Bukti pelaksanaan

pelaporan hasil jawab ketepatan waktu monitoring 0
pemeriksaan diukur, radiodiagnostik ketepatan waktu 5
dimonitor, dan dan tindak lanjut 10
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu Hasil evaluasi
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian ketepatan waktu
penyampaian hasil 0
kerangka waktu untuk laporan hasil 5
pemeriksaan
memenuhi kebutuhan pemeriksaan 10
laboratorium
pasien radiodiagnostik

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima
dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden,
masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan

116
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Program/Kerangka
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program acuan atau 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan panduan program 5
pemeliharan 10
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam program
inventarisasi peralatan jawab, petugas program pemeliharaan ada 0
radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan 5
inventarisasi 10
peralatan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam progra
inspeksi dan testing jawab, petugas program pemeliharaan ada
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan jadwal dan 0
kegiatan inspeksi 5
dan testing 10

4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam program

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program pemeliharaan ada 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan kalibrasi 5
dan perawatan 10
peralatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Dalam program
monitoring dan tindak jawab, petugas program pemeliharaan ada 0
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan kegiatan 5
monitoring dan 10
tindak lanjut,
6. Ada dokumentasi yang Dokumen bukti
adekuat untuk semua pelaksanaan hasil 0
testing, perawatan dan testing, perawatan, 5
kalibrasi peralatan dan kalibrasi 10
peralatan
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting
lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan 0
penting ditetapkan perbekalan yang 5
harus disediakan 10

2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

0
dan perbekalan penting radiodiagnostik reagensia, dan
5
lain tersedia perbekalan
10

3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP dan Bukti

simpan dan didistribusi radiodiagnostik penyimpanan dan 0
sesuai dengan pedoman distribusi 5
perbekalan 10

4. Semua perbekalan Penanggung Monitoring SOP dan Bukti

dievaluasi secara periodik jawab ketersediaan monitoring
0
untuk akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik perbekalan ketersediaan
5
perbekalan, hasil 10
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Bukti Pemberian
0
label secara lengkap dan label pada semua
5
akurat perbekalan 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional
bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.

117
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang
spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan 0
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab 5
pelayanan 10
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang
dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan 0
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana 5
10
pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung Pengembangan Bukti
pelayanan radiologi jawab kebijakan pengembangan
mengembangkan, radiodiagnostik prosedur, kebijakan dan
melaksanakan, monitoring prosedur, 0
mempertahankan kebijakan pelaksanaan pelaksanaan 5
dan prosedur, ditetapkan pelayanan monitoring, hasil 10
dan dilaksanakan. radiodiagnostik monitoring dan
tindak lanjut

4. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Bukti monitoring

pelayanan radiologi jawab admistrasi administrasi 0
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik 5
administrasi ditetapkan 10
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Program
pelayanan radiologi jawab program pengendalian mutu
mempertahankan program radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik, 0
5
dan dilaksanakan. bukti pelaksanaan
10
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan 0
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak 5
lanjut hasil 10
pemantauan dan
review
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency ) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada program kontrol Penanggung Pelaksanaan Dokumen Program
mutu untuk pelayanan jawab dan petugas program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Program
termasuk validasi metode jawab dan petugas program pengendalian mutu 0
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat validasi 5
10
metoda tes
3. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Program
termasuk pengawasan jawab dan petugas program pengendalian mutu
0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
5
pengawasan harian 10
hasil pemeriksaan

118
4. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Program
termasuk perbaikan cepat jawab dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu memuat perbaikan 0
kekurangan. cepat bila 5
ditemukan 10
masalah

5. Program kontrol mutu Penanggung Pelaksanaan Program

termasuk jawab dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu memuat
0
dan langkah-langkah pendokumentasian
5
perbaikan. kegiatan
10
perbaikan,
langkah perbaikan
dan hasil-hasilnya
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Manajemen informasi – rekam medis terpenuhi

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun
di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan
mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi 0
konsisten dan sistematis diagnosis dan 5
10
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan 0
disusun oleh Puskesmas terminologi di 5
10
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan
singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis 0
digunakan dalam digunakan 5
pelayanan sesuai dengan 10
standar nasional atau lokal
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan,
maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date ).

• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses 0
terhadap informasi medis terhadap rekam 5
medis 10

2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam 0
dilaksanakan sesuai medis 5
dengan tugas dan tanggung 10
jawab

119
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses Bukti sosialisasi
informasi dilaksanakan medis terhadap rekam kebijakan dan
0
sesuai dengan kebijakan medis prosedur akses
5
terhadap rekam
dan prosedur 10
medis

4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
0
mempertimbangkan penanggung jawab akses
5
tingkat kerahasiaan dan 10
keamanan informasi

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria: terpenuhi
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data
serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu
jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien,
manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten
dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam
medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan 0
pasien dengan metoda metode identifikasi 5
10
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan
penyimpanan, dan medis Kebijakan rekam medis
dokumentasi memudahkan memuat tentang
petugas untuk menemukan sistem 0
rekam pasien tepat waktu pengkodean, 5
10
maupun untuk mencatat penyimpanan,
pelayanan yang diberikan dokumentasi
kepada pasien rekam medis
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK pelayanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis rekam medis memuat kebijakan
dengan kejelasan masa penyimpanan dan 0
retensi sesuai peraturan masa retensi 5
perundangan yang berlaku. rekam medis. SOP 10
penyimpanan
rekam medis

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga
untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
10
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung Penilaian Bukti pelaksanaan
tindak lanjut kelengkapan jawab dan petugas kelengkapan dan penilaian
dan ketepatan isi rekam rekam medis ketepatan isi rekam kelengkapan dan
medis medis ketepatan isi 0
5
rekam medis, hasil
10
dan tindak
lanjutnya

120
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan
0
menjaga kerahasiaan medis rekam medis
5
rekam medis 10

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Manajemen Keamanan Lingkungan terpenuhi
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air,
ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan
oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP pemantauan
rutin. lingkungan dan pemantauan lingkungan fisik 0
lingkungan Puskesmas: jadwal 5
pelaksanaan dan 10
bukti pelaksanaan

2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemeliharaan dan
sistem lain yang digunakan lingkungan pemantauan
0
dipantau secara periodik instalasi listrik,
5
oleh petugas yang diberi air, ventilasi, gas 10
tanggung jawab dan sistem lain,
dan tindak lanjut

3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan ketersediaan
kebakaran APAR, simulasi APAR, pelatihan 0
5
jika terjadi penggunaan
10
kebakaran APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP
prosedur inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, 5
dan perbaikan perbaikan sarana 10
dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan

pemeliharaan, dan pemeliharaan pemantauan,
perbaikan alat dilakukan lingkungan pemeliharaan, 0
sesuai dengan prosedur dan perbaikan alat 5
jadwal yang ditetapkan 10

6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 0
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan 5
10
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan
uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah
berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure ) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill ) atau paparan (exposure );
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

121
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, 0
5
dan penggunaan bahan penyimpanan dan
10
berbahaya penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur pengendalian pengendalian dan 0
dan pembuangan limbah pembuangan 5
10
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan Bukti pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur 0
penanganan bahan penganggung penanganan bahan 5
berbahaya jawab berbahaya, dan 10
pemeliharaan tindak lanjut
lingkungan

4. Dilakukan pemantauan, Penanggung Pelaksanaan Bukti pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut jawab farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan
berbahaya pelayanan klinis limbah berbahaya, 0
penganggung dan tindak lanjut 5
10
jawab
pemeliharaan
lingkungan

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
terpenuhi
< sebagian
20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang
Pokokkompeten
Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan
dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan
Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan 0
lingkungan fisik yang lingkungan fisik 5
aman Puskesmas 10

2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
0
pelaksanaan program lingkungan fisik 5
untuk menjamin Puskesmas 10
lingkungan fisik yang
aman

122
3. Program tersebut Rencana program
mencakup perencanaan, keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat: 0
perencanaan, 5
pelaksanaan, 10
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

4. Dilakukan monitoring, Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut jawab program monitoring, program, evaluasi, 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut 5
program tersebut. lanjut pelaksanaan 10
program
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Manajemen Peralatan terpenuhi
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang 0
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan 5
membutuhkan persyaratan perawatan lebih 10
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi
0
sterilisasi alat-alat yang instrumen
5
perlu disterilkan
10

3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan Pelaksanaan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pemantauan
prosedur secara berkala Petugas pemantau berkala
pengelola pelaksanaan
instrumen prosedur
pemeliharaan dan 0
sterilisasi 5
instrumen, SK 10
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan,
tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola 0
petugas yang berkaitan instumen 5
dengan operasionalisasi 10
alat tersebut dapat dipenuhi

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

123
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan
diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan peralatan klinis di 0
yang ada di Puskesmas Puskesmas 5
10

2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan 0
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan 5
atau yang sejenis secara kalibrasi 10
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung Pelaksanaan SOP SOP kontrol
kontrol peralatan, testing, jawab pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan 0
secara rutin untuk 5
10
peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan Penanggung Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan jawab pengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5
10

5. Ditetapkan kebijakan Penanggung Pelaksanaan SOP penggantian

dan prosedur penggantian jawab pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang rusak 5
rusak agar tidak yang rusak 10
mengganggu pelayanan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

124
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi TelusurDokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan 0
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga 5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi 10
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian
kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga 0
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan 5
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan 10
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,
kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial, 0
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti 5
pelayanan klinis sertifikasi dan 10
lisensi
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan Pemetaan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi rencana
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan 0
kompetensi, bukti 5
pelaksanaan 10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan 0
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses 5
berkala evaluasi, hasil 10
evaluasi dan
tindak lanjut

2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
0
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut 5
pelayanan klinis 10

3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi 0
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5
pelayanan klinis dalam peningkatan 10
mutu klinis

≥ 80% terpenuhi
20% - 79%
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:

125
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang 0
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan 5
10
memberikan pelayanan pelatihan
klinis
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan 0
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk 5
untuk memanfaatkan pendidikan dan 10
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan 0
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti 5
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan 10
di tempat kerja. evaluasi

4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan 0
pendidikan dan pelatihan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian
< 20% tidak
Kriteria : terpenuhi
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas
dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan
untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal Skor
Puskesmas sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
0
mempunyai uraian tugas dan kewenangan 5
dan wewenang yang klinis 10
didokumentasikan dengan
jelas

2. Jika tidak tersedia SK tentang

tenaga kesehatan yang pemberian
memenuhi persyaratan kewenangan jika
untuk menjalankan tidak tersedia
kewenangan dalam tenaga kesehatan
0
pelayanan klinis, yang memenuhai
5
ditetapkan petugas persyaratan, bukti 10
kesehatan dengan pemberian
persyaratan tertentu untuk kewenangan
diberi kewenangan khusus khusus pada
petugas

3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian jawab pelayanan kewenangan petugas yang 0
terhadap pengetahuan dan klinis khusus diberi kewenangan 5
10
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Penanggung terhadap uraian uraian tugas dan
dan wewenang bagi setiap jawab pelayanan tugas dan pemberian 0
tenaga kesehatan klinis kewenangan kewenangan pada 5
petugas pemberi 10
pelayanan klinis,
dan tindak lanjut

126