LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. A
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Salakawung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Masuk RS : 12 September 2018

B. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Sesak napas sejak 3 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dibawa keluarganya ke RSUD Cianjur dengan keluhan sesak napas sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan semakin memberat ± 6 jam SMRS.
Pasien mengatakan sering terbangun saat malam hari karena sesak nafas, tidur harus
menggunakan minimal 2 bantal atau setengah duduk untuk mengurangi sesak. Pasien
mengatakan mudah lelah dengan aktifitas ringan seperti jalan ke toilet. Perut pasien
membesar sejak ± 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh kembung dan perut terasa penuh.
Nyeri ulu hati, Mual (+), Muntah (-), nafsu makan menurun (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat karena pembengkakan jantung.
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat TB paru (-)
Riwayat DM (-)
 Riwayat asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, jantung, DM, hepatitis dan asma disangkal pada anggota keluarga
yang lain.

Riwayat Alergi:
Alergi obat-obatan dan makanan disangkal
Alergi debu, cuaca dingin disangkal oleh pasien
Riwayat Psikososial
Pasien tidak merokok, konsumsi Alkohol (-), kopi (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,6 ⁰C
Pernapasan : 30 x/menit

Status generalisata
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Hidung : sekret (-), septum deviasi (-)
Telinga : normotia, sekret (-), serumen (-)
Mulut :Mukosa mulut dan lidah basah, sianosis perioral (-), tonsil T1/T1, lidah
kotor (-), lidah tremor (-)
Leher : JVP 5+3 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea ditengah, tiroid tidak
membesar
Thorax : Normochest
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar pada ICS V dextra
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-), rales (-/+)
Cor:
Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi :batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS
IV lateral linea midaksillaris sinistra
Auskultasi :BJ I dan II normal, reguler. gallop (-), murmur (+)
Abdomen:
Inspeksi :Cembung
Palpasi :Nyeri tekan (-) epigastrium, hepatomegali (-), lien tidak teraba
Perkusi :Redup pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi :Bising usus (+) Menurun
Test undulasi (+) , shifting dullness (+)
Ekstremitas : akral hangat , edema pada kedua tungkai (+), CRT > 2 detik ,
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 13/09/18

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

13 Hematologi Lengkap
September Hb 11.9 12-16 g/dl
2018 Hematokrit 39.5 37-47 %
Eritrosit 3.77 4.2-5.4 106/uL
Leukosit 6.9 4800-10.800 /uL
Trombosit 214 150.000-450.000 /uL

MCV 104.8 80-94 fL

MCH 31.6 27-31 pg
MCHC 30.1 33-37 %
CHCM 32.1 33-37 g/dL
RDW-CV 17.9 10-15 %
HDW 3.3 2.2-3.2 g/dL
MPV 8.8 8-12 fL
Differential
LYM % 29.4 26-36 %
MON % 6.8 4-8 %
NEU % 47.3 40-70 %
EOS % 12.8 1-3 %
BAS % 0.70 0-0.2 %
Absolut
LYM % 2.04 1.00-1.43 103/uL
MON % 0.47 0,16-1.0 103/uL
NEU % 3.27 1.8-7.6 103/uL
EOS % 0.9 0.02-0.50 103/uL
BAS % 0.20 0.00-0.10 103/uL
 Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
13 Kimia Klinik
September Glukosa Darah Sewaktu 93 74-106 mg%
2018 Fungsi Hati
SGOT 24 15 – 37 U/L
SGPT 14 16 – 63 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 40.1 10 – 50 mg%
Kreatinin 1.0 0.5 – 1.1 mg%
EKG

E. DAFTAR MASALAH
1. CHF fc III - IV
2. Ascites
F. ANALISA MASALAH
1. CHF FC III-IV
Anamnesis
- Sesak nafas
- Mudah lelah dengan aktivitas ringan
- Tidur dengan minimal 2 bantal
- Terbangun saat malam hari karena sesak nafas

Pemeriksaan fisik

- Peningkatan JVP
- Bengkak pada kedua tungkai
- Murmur (+), rales (+)
 2. Ascites
Anamnesis
- perut terasa penuh
- kembung
- Nafsu makan menurun

Pemeriksaan fisik

- perut terlihat cembung

- test undulasi (+), shifting dullness (+)

Gambaran Klinis Asites Gejala klinis utama dari asites adalah pertambahan lingkar perut
yang sering bersamaan dengan oedema tungkai bawah. Pasien asites baru terlihat secara fisik bila
jumlah cairan asites ± 1500 cc. Pada pasien dengan cairan asites yang banyak ,fungsi pernafasan
dan aktivitas fisik dapat terganggu. Gejala-gejala seperti dispnea, anoreksia, malaise, kelelahan,
malnutrisi dan berkurang massa otot .
 Teknik pemeriksaan asites:

 Shifting dullness –> Pada penderita yang terlentang, dicari batas timpani pekak
(permukaan cairan) di bagian lateral abdomen.

 Bila posisi penderita dimiringkan, maka batas timpani pekak menjadi bergeser.

Gambar teknik untuk memeriksa redup yang berpindah. Daerah berwarna menunjukkan
daerah timpani. (Dari Mark H. Swartz. 1995, hal 252).

Undulasi:

 Dua telapak tangan ditaruh di kiri dan kanan dinding abdomen.

 Telapak tangan penderita atau pemeriksa kedua, pada sisi ulnar ditekan ke dinding
abdomen.

 Ujung-ujung jari memberikan tekanan pada satu sisi, maka telapak tangan yang lain
merasakan adanya gelombang.

Gambar teknik fluid wave

 Fluid Wave

Pemeriksaan asites bisa dilakukan dengan cara menekan secara dalam ke arah garis tengah
dinding abdomen (untuk mencegah vibrasi sepanjang dinding abdomen), letakkan telapak tangan
yang satu berlawanan dengan telapak tangan yang lain untuk mendengarkan adanya cairan asites.

Gambar teknik pudle sign

Pudle Sign

Pasien pada posisi bertumpu pada lutut dan siku tangan, yang mana akan menyebabkan
cairan asites berkumpul di bagian bawah abdomen. Lakukan perkusi dari bagian samping perut
(lank) ke garis tengah. Pada area asites suara perkusi akan lebih mengeras.
 FOLLOW UP

Tanggal S O A P
13/09/18 Sesak nafas TD : 120/80 1.CHF fc III - IV - O2 4LPM
berkurang, perut mmHg 2.Ascites - D 5% 100cc/24 jam
terasa kembung, P: 24x/ menit,
tidak nafsu makan, reguler - Furosemid 3x40mg
nyeri ulu hati (+), N : 88x/m - CPG 1x 75 mg
mual (+) S:36,5 - Aspilet 1x 500
Peningkatan - Nitrokaf 2x1
JVP - Spironolacton 1x25
Thoraks: - Lansoprazole 1x1
Rales (-/+)
Abdomen :
Nyeri tekan
epigastrium(+)
Edema kedua
tungkai (+)
14/09/18 Sesak nafas TD : 130/80 1. CHF fc III – IV - O2 4LPM
berkurang, perut mmHg 2.Ascites - D 5% 100cc/24 jam
kembung P: 22x/ menit,
berkurang, tidak reguler - Furosemid 3x40mg
nafsu makan(+), N : 88x/m - CPG 1x 75 mg
nyeri ulu hati (-), S:36,5 - Aspilet 1x 500
mual (+) berkurang Peningkatan - Nitrokaf 2x1
JVP - Spironolacton 1x25
Thoraks: - Lansoprazole 1x1
Rales (-/+)
Abdomen :
Nyeri tekan
epigastrium(+)
Edema kedua
tungkai (+)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). PPOK (Penyakit paru Obstruktif Kronik),
pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia; 2011.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive lung disease updated 2015.
3. Aditama Tjandra Yoga. 2005. Patofisiologi Batuk. Bagian Pulmonologi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Unit Paru RS Persahabatan. Jakarta.
4. Alsaggaf Hood, dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru
FK Unair. Surabaya.
5. Garisson Susan J. 2001. Dasar-Dasar Terapi dan Rehabilitasi Fisik. Departement of
Physical Medicine and Rehabilitation. Texas