Perbub 33 TH 2013 PDF

BUPATI SIDOARJO
PERATURAN BUPATI SIDOARJO

NOMOR : 33 TAHUN 2013
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIDOARJO,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo, perlu dilakukan
pengaturan kembali tarif pelayanan kesehatan;
b. bahwa Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 13 Tahun 2009
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan
Nomor 1 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo,
sudah tidak sesuai dengan perkembangan saat ini;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Bupati
tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sidoarjo yang menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan
mencabut Peraturan Bupati sebelumnya;
Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten/ Kotamadya
dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas
Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II
Surabaya (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun (Lembaran Negara Republik Indonesia
4. Undang–Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
6. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5044);
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1165/Menkes/
SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan
Umum;
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
2
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.
2. Bupati adalah Bupati Sidoarjo.
3. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
Satuan Kerja yang menangani urusan kesehatan.
4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut BLUD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah di
Lingkungan Pemerintah Daerah yang menerapkan Pola Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah dan memberikan pelayanan kepada masyarakat
berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan
mencari keuntungan, dan melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip
efisiensi dan produktivitas.
5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Rawat Darurat yang
memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang, terdiri
observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang yang
menderita sakit, cidera dan melahirkan.
6. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang
dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pelayanan kesehatan
lainnya.
7. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di rumah sakit, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan
atas jasa pelayanan yang diterima.
8. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang
diberikan Rumah Sakit, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya
Rumah Sakit.
9. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
layanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
lainnya.
10. Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan adalah imbalan yang diterima oleh
perawat/bidan pelaksana pelayanan atas layanan keperawatan/kebidanan
yang diberikan kepada pasien.
11. Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif tertanggung yang diterima oleh
pelaksana pelayanan atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di
Rawat Darurat, Rawat Jalan maupun Rawat Inap.
12. Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang tertanggung yang diterima
oleh tenaga medis atas pemeriksaan, saran dan konsultasi yang
dilaksanakan di Rawat Inap dan Rawat Darurat.
13. Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh Rumah Sakit atas
pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia, dan alat
kesehatan habis pakai dasar yang digunakan langsung dalam rangka
pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau
pelayanan lainnya.
3
14. Pendidikan dan Penelitian adalah penyelenggaraan pendidikan, pelatihan
sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam
pemberian pelayanan kesehatan dan penelitian serta pengembangan
teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan di rumah sakit.
15. Sewa Lahan/ Ruangan adalah pemanfaatan/ pemakaian lahan atau ruangan
yang ada di Rumah Sakit yang dikenakan tarif sesuai dengan kesepakatan.
16. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan diagnostik terpadu yang
meliputi pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang.
17. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
menginap di Rumah Sakit yang dilakukan di poli spesialis.
18. Pelayanan Poliklinik Eksekutif adalah pelayanan kesehatan spesialis yang
dilakukan di Poli Rawat Jalan Paviliun.
19. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah /menanggulangi risiko kematian atau
cacat.
20. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan
menginap di Rumah Sakit.
21. Pelayanan Intensif adalah pelayanan untuk penderita yang mengancam
nyawa akibat penyakit, pembedahan atau trauma di ruang perawatan intensif
terpadu dan perawatan observasi intensif Instalasi Rawat Darurat.
22. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya
pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam.
23. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah tindakan keperawatan meliputi
mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah.
24. Tindakan Medik Dasar Rawat Darurat adalah tindakan keperawatan meliputi
mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, dan
pemasangan infus.
25. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah semua tindakan keperawatan di
Rawat Inap.
26. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang
menggunakan pembiusan lokal atau pembiusan umum; Pada suatu
pertimbangan khusus (indikasi medis) tindakan medik operatif yang
dilakukan di pelayanan rawat jalan atau poliklinik eksekutif dapat dilakukan
di kamar operasi.
27. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik kepada pasien tanpa
pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
28. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik pembiusan umum, regional
atau lokal.
29. Tindakan Medik Emergensi adalah tindakan medik yang dilakukan kepada
penderita yang datang ke Rumah Sakit dalam keadaan gawat dan atau
darurat yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya.
30. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan dan alat dasar yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan dalam rangka menegakkan diagnosa,
observasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya sebagai komponen yang dihitung dalam tarif pelayanan.
31. Bahan adalah Obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang
digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis,
pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
32. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk
membantu penegakan diagnosis dan terapi.
33. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan
pelayanan medik antara lain administrasi, laundry dan lain-lain.
4
34. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi
okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan
jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
35. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya
penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan
penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada
pasien di Rumah Sakit.
36. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan terdiri dari pelayanan
reproduksi wanita, perinatal resiko tinggi, serta pelayanan pada wanita yang
menderita penyakit dan tumor kandungan.
37. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan tindakan medik operatif
atau non operatif untuk mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi
(neonatus).
38. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung
berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau
tanggal meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal
meninggal adalah sama, maka dihitung 1 (satu) hari rawat.
39. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam
bentuk konsultasi psikologi, gizi, farmasi dan konsultasi lainnya.
40. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan
perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah
Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan
proses peradilan.
41. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa
makan di rumah sakit.
42. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di
ruang rawat inap.
43. Penjamin adalah Orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang
menggunakan / mendapat pelayanan di Rumah Sakit.
44. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah Biaya atas penyelenggaraan
pelayanan administrasi rekam medis.
45. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan tenaga tetap di Rumah Sakit Umum
Daerah, tetapi mendapat izin/ diberi wewenang oleh Direktur Rumah Sakit
untuk merawat atau melakukan tindakan medis.
46. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah
dokter yang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Perguruan
Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan tindakan medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo atas pengawasan Dokter Spesialis Rumah
Sakit.
47. Ambulance Resque adalah mobil transportasi untuk pasien kasus gawat
darurat dengan tenaga medis dan Paramedis tujuan menjemput pasien/
merujuk ke rumah sakit lain.
48. Joint Operation adalah suatu tindakan operasi yang dilakukan bersama oleh
dua atau lebih spesialisasi berbeda pada satu penderita baik direncanakan
maupun tidak direncanakan.
49. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis dari Rumah Sakit lain
atau yang lebih tinggi kelasnya yang memiliki keahlian tertentu,
keikutsertaannya dalam suatu tindakan atas konsultasi dari dokter spesialis
di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo.
50. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter Spesialis Anak yang
mengikuti saat tindakan operasi Caesar.
5
BAB II
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 2
Pelayanan yang dikenakan tarif adalah :

a. Pelayanan Medik meliputi :
1. Rawat Jalan ;
2. Rawat Darurat ;
3. Rawat Inap ;
4. Rawat Intensif Terpadu ;
5. Rawat One Day Care ;
6. Pelayanan Obstetri Neonatus Emergency Komprehensif (PONEK) ;
7. Tindakan Medik Operatif ;
8. Tindakan Medik Non Operatif ;
9. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut ;
10. Pelayanan Hemodialisa ;
11. Pelayanan Endoskopi ;
12. Pelayanan Bedah sentral ;
13. Pelayanan Medical Check Up ;
b. Pelayanan penunjang medik meliputi :
1. Laboratorium Patologi Klinik ;
2. Laboratorium Patologi Anatomi ;
3. Laboratorium Mikrobiologi;
4. Radiologi ;
5. Diagnostik Elektromedik ;
6. Rehabilitasi Medik ;
7. Akupuntur ;
8. Pengobatan Tradisional (BATRA) ;
9. Farmasi ;
10. Konsultasi khusus ;
c. Pelayanan penunjang Non Medik meliputi :
1. Pusat Sterilisasi ;
2. Kedokteran Forensik ;
3. Gizi ;
4. Pemulasaran/Perawatan Jenazah ;
5. Ambulance rescue ;
6. Mobil jenazah ;
7. Pelayanan Medico legal ;
8. Bank Darah ;
d. Pelayanan Non Medik meliputi :
1. Sewa lahan/ ruangan dan perparkiran ;
2. Pendidikan dan pelatihan ;
3. Penelitian dan pengembangan ;
4. Laundry ;
5. Promosi dan Pemasaran ;
6. Pembakaran sampah medis.
Pasal 3
Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 1 meliputi :

a. Klinik Bedah Umum;
b. Klinik Bedah Urologi;
c. Klinik bedah plastik, rekonstruksi, dan estetika;
d. Klinik Bedah Syaraf;
e. Klinik Bedah Orthopedi;
f. Klinik Kesehatan Anak;
g. KlinikNeonatal (Tumbuh Kembang Anak);
6
h. Klinik Hamil/ KB;
i. Klinik Kandungan;
j. KlinikAndrologi dan Infertil;
k. Klinik Penyakit Dalam;
l. Klinik Syaraf;
m. Klinik Jantung;
n. Klinik Psikiatri;
o. Klinik Psikologi;
p. Klinik THT;
q. Klinik Mata;
r. Klinik Kulit dan Kelamin;
s. Klinik Gigi dan Mulut;
t. Klinik Paru;
u. Klinik Konsultasi Gizi;
v. Klinik VCT HIV-AIDS(Mawar Merah) ;
w. Klinik Rehabilitasi Medik;
x. Klinik Medical Check Up dan Akupuntur.
Pasal 4
Rawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 2 adalah

layanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat meliputi :
a. Triage ;
b. Tindakan Kegawatdaruratan ;
c. Resusitasi Kegawatdaruratan ;
d. Operasi Kegawatdaruratan ;
e. Rawat Observatif Intensif (ROI).
Pasal 5
Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 3 terdiri dari
Rawat Inap yang dilaksanakan di :
a. Rawat Inap Kelas III (Mawar Kuning, Mawar Merah Putih) ;
b. Rawat Inap Kelas II (Teratai) ;
c. Rawat Inap Kelas I (Tulip) ;
d. Rawat Inap Paviliun (Anggrek, Bougenvile, Alamanda, Dahlia).
Pasal 6
Rawat Intensif Terpadu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 4

meliputi:
a. Intensive Care Unit (ICU);
b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU);
c. Neonatal Intensive Care Unit – Pediatric Intensive Care Unit (NICU - PICU);
d. Emergency Care Unit (ECU).
Pasal 7
Pelayanan Obstetri Neonatus Emergency Komprehensif (PONEK) sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 6 meliputi :
Pelayanan Kebidanan terdiri atas :
a. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi :
1. Pelayanan Antenatal ;
2. Persalinan normal ;
3. Persalinan dengan tindakan berupa persalinan dengan Tindakan
Pervaginam dan Persalinan Operatif.
b. Pelayanan Bayi Baru Lahir (Neonatus) berupa Pelayanan Bayi Baru Lahir
Normal dan Pelayanan Bayi Baru Lahir dengan Kelainan (Pelayanan Neonatus
Intensive Care Unit/NICU).
7
Pasal 8
(1) Pelayanan Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

huruf a angka 7 ditetapkan dalam 5 (lima) kelompok berdasarkan
kompleksitas operasi dengan mengacu pada Perhitungan Unit Cost,
International Class of Diagnosis (ICD) yang berlaku, serta memperhatikan
pengelompokan operasi yang diterbitkan perhimpunan profesi.
(2) Pengelompokan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari :
a. Tindakan operatif Kelompok I;
b. Tindakan operatif Kelompok II;
c. Tindakan operatif Kelompok III;
d. Tindakan operatif Kelompok Khusus I; dan
e. Tindakan operatif Kelompok Khusus II.
Pasal 9
Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a

angka 8 yaitu suatu tindakan yang dilakukan di luar kamar operasi oleh Tenaga
Medis berdasarkan kompleksitas tindakan.
Pasal 10
(1) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf a angka 9 terdiri atas :
a. Pelayanan medik dasar ;
b. Pelayanan medik spesialistik.
(2) Jenis pelayanan medik gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas :
a. Pemeriksaan dan atau tindakan medik gigi dan mulut ;
b. Pemeriksaan dan atau tindakan bedah mulut ;
c. Pemeriksaan dan atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulut.
Pasal 11
Pelayanan Haemodialisa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 10

meliputi :
a. Pelayanan Haemodialisa elektif ;
b. Pelayanan Haemodialisa emergency.
Pasal 12
Pelayanan Endoskopi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 11

meliputi :
a. Gastroskopi;
b. Colonoskopi;
c. Bronkoskopi;
d. Laringoskopi.
Pasal 13
Pelayanan Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 12

meliputi :
a. Bedah Umum ;
b. Bedah Ortopedi;
c. Bedah Syaraf ;
d. Bedah Urologi ;
e. Bedah Kebidanan dan Kandungan ;
8
f. Bedah Mata ;
g. Bedah THT ;
h. Bedah Plastik.
Pasal 14
Pelayanan Medical Check Up sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a

angka 13 meliputi :
a. Pemeriksaan fisik;
b. Pemeriksaan Gigi & Mulut;
c. Pemeriksaan Jantung;
d. Pemeriksaan Radiologi;
e. Pemeriksaan Laboratorium;
f. Pemeriksaan kebidanan dan Kandungan ;
g. Pemeriksaan THT ;
h. Pemeriksaan Psikologi ;
i. Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya.
Pasal 15
Pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

angka 6 meliputi :
a. Fisioterapi ;
b. Terapi okupasional ;
c. Terapi wicara ;
d. Ortotik dan atau prostetik.
Pasal 16
Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b angka 9

meliputi :
a. Layanan Farmasi (YanFar) ;
b. Pemberian Informasi Obat (PIO) ;
c. Konseling.
Pasal 17
Pelayanan Kedokteran Forensik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c

angka 2 meliputi :
a. Visum et Repertum atau surat keterangan medik berdasar forensik orang
hidup (forensik klinik), pemeriksaan psikiatrik forensik atau pemeriksaan
jenazah ;
b. Jenis pelayanan jenazah terdiri atas pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam
(otopsi).
Pasal 18
Pelayanan pemulasaran atau perawatan jenazah sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 2 huruf c angka 4 meliputi :
a. Perawatan jenazah ;
b. penyimpanan jenazah ;
c. Pemakaman jenazah Mr. X.
Pasal 19
Pelayanan Bank Darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c angka 8

meliputi :
a. Pelayanan permintaan darah;
b. Pemeriksaan golongan darah.
9
BAB III
BESARAN TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Pasal 20
(1) Besaran tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan

memperhitungkan biaya satuan, biaya investasi, biaya operasional dan biaya
pemeliharaan tetapi tidak termasuk biaya obat.
(2) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) penetapan
besaran tarif tetap mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas
pengembangan pelayanan, azas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat
dan daya beli masyarakat.
(3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi
komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan
kebutuhan masing - masing Rumah Sakit, sesuai azas kepatutan.
(4) Besaran Tarif Sewa Lahan/Ruangan/Promosi dan Pemasaran ditetapkan
berdasarkan Perjanjian Kerja Sama atau Kesepakatan Bersama dengan pihak
lain dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
(5) Besaran Tarif Pendidikan/Pelatihan/Penelitian dan Pengembangan dihitung
secara Unit Cost dengan mempertimbangkan kepatutan dan ditetapkan
dengan Keputusan Direktur.
Pasal 21
(1) Tarif Tindakan Medik Operatif meliputi tarif jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2) Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih Tindakan Medik Operatif dalam waktu yang
bersamaan terhadap pasien yang sama oleh satu operator, maka paket
Tindakan Operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang
tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dan seterusnya dihitung masing-
masing 60% (enam puluh persen) dari tarif tersebut.
(3) Tindakan Medik Operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis
operator (joint operation), maka pasien dikenakan tambahan tarif 85%dari tarif
operasi kedua dan seterusnya.
(4) Tindakan Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Dokter
Spesialis Anak Pendamping, maka pasien dikenakan tambahan tarif jasa
dokter spesialis pendamping.
(5) Tindakan Medik Operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan
dokter spesialis operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi
kelasnya, maka pasien dikenakan tambahan tarif jasa konsultan.
(6) Dalam hal tindakan operatif dengan tingkat kesulitan yang tinggi dan waktu
operasi lebih dari 5 (lima) jam, maka dikenakan tarif kelompok operasi satu
tingkat lebih tinggi;
(7) Tindakan medik operatif jika dilakukan dengan teknik laparascopy
maka tindakan tersebut masuk dalam kelompok khusus I.
Pasal 22
(1) Pelayanan Intermediate (ruang isolasi, combustio, tetanus, gangren) dikenakan

tarif pelayanan kelas II.
(2) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit
ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibu.
(3) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit
ditetapkan sesuai dengan Tarif kelas perawatan bayi yang ditempati.
10
Pasal 23
Besaran tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 tertuang dalam lampiran

dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini, dengan
rincian sebagai berikut :
a. Lampiran I tentang Tarif RSUD ;
b. Lampiran II tentang Rincian Komponen Biaya Pelayanan Kesehatan RSUD ;
c. Lampiran III tentang Tarif Paviliun RSUD ;
d. Lampiran IV tentang Rincian Komponen Biaya Pelayanan Kesehatan Paviliun
RSUD ;
e. Lampiran V tentang Tindakan Medik Operatif berdasarkan ICD 9 CM.
BAB IV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 24
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 13

Tahun 2009 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2009 Nomor 13) dan
Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 1 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo (Berita Daerah
Kabupaten Sidoarjo Tahun 2012 Nomor 1), dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 25
Peraturan Bupati ini mulai berlaku 1 (satu) bulan sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo.
Ditetapkan di Sidoarjo
pada tanggal 12 Agustus 2013
BUPATI SIDOARJO,
ttd
H. SAIFUL ILAH
Diundangkan di Sidoarjo
pada tanggal 12 Agustus 2013
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIDOARJO
ttd
VINO RUDY MUNTIAWAN
BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2013 NOMOR 33
11
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SIDOARJO
TANGGAL : 12 AGUSTUS 2013
TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SIDOARJO
I. TARIF RAWAT JALAN

NO KEGIATAN TARIF (Rp)
A. POLI KLINIK SPESIALIS 30.000
B. KONSUL ANTAR KLINIK 30.000
II. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DI RAWAT JALAN

A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH
NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)
Klinik Anak
1 Mantoux Test 100.000
2 Injeksi 23.400
3 Nebulizing 1 kali tindakan 43.000
4 Pasang Sonde 55.000
Klinik Andrologi
1 Injeksi 23.400
2 Analisis Sperma (SA) 100.000
Klinik Bedah Ortho
1 Angkat Jahitan < 5 25.000
2 Angkat Jahitan 6 – 10 39.000
4 Angkat Jahitan > 20 73.000
5 Angkat K. Wire Multiple 70.000
6 Angkat K. Wire Simple 54.000
7 Buka Gips Besar 65.000
8 Buka Gips Kecil 48.000
9 Pasang Backslab/ Foreslab 78.000
10 Buka Backslab / Foreslab 48.000
11 Pasang Mitella 40.000
12 Pasang Collu Inculf 50.000
13 Pasang Gips 54.000
14 Pasang Gips Hemispica 300.000
15 Pasang Ransel Verband 97.500
16 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisi 150.000
17 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi 200.000
18 Pasang Spalk 50.000
19 Rawat Luka Besar 75.000
20 Rawat Luka Sedang 50.000
21 Rawat Luka Kecil 35.000
22 Pungsi Hematom 100.000
23 Pungsi Hematros 200.000
24 Elastic Band 35.000
Klinik Bedah Saraf
1 Pungsi Hematom pada kepala 100.000
12
9 Reheacting 60.000
10 Pasang Chateter 55.000
11 Lepas Chateter 30.000
12 Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang 55.000
13 Injeksi 23.400
14 Nekrotomi 70.000
Klinik Bedah Umum
1 Rawat Luka besar 75.000
8 Atheroma Besar 260.000
9 Atheroma Kecil 146.000
10 Eksisi Clavus 260.000
12 Insisi 75.000
13 Ekstraksi Kuku 76.000
14 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 174.000
15 Tindik 50.000
16 Rectal Touche 27.000
17 Injeksi 23.400
18 Nekrotomi Ganggren 100.000
19 Rehecting 60.000
20 Ekstraksi Corpus Alienum 73.000
21 Ekstraksi Corpus dengan penyulit 130.000
22 Bullectomy <10% 56.000
23 Bullectomy 11-20% 100.000
24 Bullectomy 21-30% 123.000
25 Bullectomy >30% 193.000
26 Cross incise 80.000
27 Ekstirpasi Nevus 520.000
28 Ekstirpasi Papiloma 520.000
29 Ekstirpasi Veruca 520.000
30 Ekstirpasi Lipoma 520.000
31 Ekstirpasi Fibroma 520.000
32 Ekstirpasi Granuloma 520.000
33 Ekstirpasi Mucocele 520.000
34 Ekstirpasi Keloid 260.000
35 Rawat Luka Combustio < 20% 76.000
36 Rawat Luka Combustio > 20% 171.000
37 Fiksasi Fraktur Costa 51.000
38 AFF Wire Arcbarr 295.000
Klinik Bedah Urologi
13
8 Pasang Catheter Uretra 55.000
9 Circumsisi 300.000
11 Ekstraksi Batu Uretra 270.000
12 Pasang Catheter Systostomy 65.000
13 Lepas Catheter Uretra 30.000
Klinik Gizi
1 Konsultasi Gizi 20.000
Klinik MCU
1 EEG 300.000
2 EMG 350.000
3 EMG + Jarum 550.000
4 Treadmil 275.000
5 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000
6 Echocardiografi 280.000
Klinik Hamil
2 Pasang IUD 125.000
3 Lepas IUD 125.000
4 Pasang Inplant 175.000
5 Lepas Inplant 200.000
9 Pasang Chateter Uretra 55.000
10 Lepas Chateter Uretra 30.000
11 Lepas vaginal tampon 100.000
12 Perawatan Payudara 40.000
13 Swab Cervix/Swab Vagina 26.000
14 NST 75.000
15 USG Hamil 100.000
Klinik Jantung
Klinik Kandungan
1 Injeksi 23.400
2 Rawat luka besar 75.000
3 Rawat luka Sedang 50.000
4 Rawat luka kecil 35.000
5 Inspeksi Visual Asetat (IVA) 50.000
6 Oles albotyl 30.000
7 Pasang Pesarium 60.000
8 Lepas Pesarium 60.000
9 USG Kandungan 100.000
10 USG Transvaginal 125.000
11 Kolpos Copy 400.000
12 Incisi Bartolin 250.000
13 Marzupialisasi Bartolin 260.000
14 Estirpasi Tumor 260.000
15 P. Tampon Panjang 100.000
17 Biopsi 160.000
18 Biopsi + Tampon Panjang 175.000
19 Vaginal Touche Kandungan 45.000
14
20 VT + Hapusan Lendir Vagina 55.000
21 Lepas IUD 125.000
22 Angkat benda asing vagina 70.000
Klinik Kulit dan Kelamin
1 Injeksi 23.400
2 Injeksi Keloid 98.000
3 Larva Migrant (Obat dari RS) 123.000
4 Larva Migran (Obat bawa sendiri) 76.000
5 Perawatan Condiloma 58.000
6 Rawat Luka kecil 35.000
7 Rawat Luka sedang 50.000
9 Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) 236.000
10 Ekterpasi 260.000
11 Hyfrecouter (NON Komestik) 135.000
12 Hyfrecouter Kosmetik 260.000
13 Insisi Bartolin 250.000
14 Ekskockleasi 1 - 5 lesi 100.000
15 Ekskockleasi > 5 - 20 lesi 135.000
16 Ekskockleasi > 20 lesi 167.000
18 Bullectomy 11-20% 100.000
19 Bullectomy 21-30% 123.000
20 Bullectomy >30% 193.000
21 Rawat luka pos operasi 37.000
22 Extraksi kuku 76.000
24 Incici 75.000
25 Biopsi 160.000
26 Swab Cervix/Swab Vagina 26.000
27 Inspecullo vagina 28.000
28 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) 135.000
35 Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) 64.000
36 Bedah Cryo 137.000
37 Exsitie Fibroma 520.000
Klinik Bedah Plastik
1 Insisi 75.000
2 Pelepasan Pinning 100.000
5 Excisi / Eksterpasi Nevus 520.000
6 Excisi / Eksterpasi Veruca 520.000
7 Buka Flap 300.000
8 Lobulo Plasty (Dawir) 250.000
9 pelepasan Suspensi Wire 168.000
10 Exterpasi Atheroma Besar 260.000
15
11 Exterpasi Atheroma Kecil 146.000
12 Excisi / Eksterpasi Keloid 260.000
13 Excisi Tatto 750.000
16 Pelepasan Pinning Besar 150.000
18 Rawat luka sedang 50.000
24 Angkat K. Wire multiple 70.000
25 Angkat K. Wire simple 54.000
27 Bullectomy 11-20% 100.000
28 Bullectomy 21-30% 123.000
29 Bullectomy >30% 193.000
30 Necrotomy 70.000
31 Pelepasan Arch Bar 75.000
32 Perawatan Decubitus Grade 3-4 75.000
33 Ekstraksi kuku 76.000
34 Ekstraksi kuku dengan Penyulit 174.000
35 Injeksi Triamcinolon 50.000
36 Konsul Kecantikan 30.000
Klinik Mata
1 Refraksi 35.000
2 Slit Lamp 29.000
3 Paket fluresin test 32.000
4 Paket Katarak 48.000
5 Paket Glaucoma 32.000
6 Irigasi / Spooling Bola Mata 53.000
9 Insisi Abses Palpebra 200.000
10 Ekstraksi Pteregium 300.000
11 Injeksi Sub Konjungtiva 48.000
12 Simblepharon 300.000
13 Funduscopy 29.000
17 Tes buta warna 29.000
18 Tonometri 29.000
23 Incisi Chalazion / Hordeolum 200.000
24 Ekstraksi Granuloma 520.000
25 Incisi Lithiasis 140.000
26 Hecting Palpebra ≤ 3 300.000
27 Auto Refrakto Keratometer 50.000
28 Biometri 75.000
16
29 USG Mata Canggih 300.000
30 Epilasi 52.000
31 Ekstraksi Pterygium + Graft 500.000
32 Ekstraksi nevus 520.000
33 Pemeriksaan perimetri 125.000
Klinik Mawar Merah
1 Konseling Kasus Sederhana < 1 jam 28.000
2 Konseling Kasus Sederhana ≥ 1 jam 55.000
Klinik Paru
1 Pungsi Pleura 250.000
3 Faal Paru 150.000
11 Tindakan oksigenasi 75.000
12 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 40.000
Klinik Penyakit Dalam
1 Injeksi 23.400
2 Injeksi Intra Artikular Khusus 60.000
4 Edukasi Diabetes Mellitus 100.000
Klinik Psikiatri
Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality
1 130.000
Inventory) dewasa dan remaja
2 Injeksi dan oral 23.400
3 Other Psychiatric Drug therapy 25.000
4 Konseling Psikiatri <60 menit 30.000
5 Konseling Psikiatri ≥60 menit 75.000
Drug Addiction Counseling / Konseling Adiksi NAPZA <
6 30.000
60 menit
Drug Addiction Counseling / Konseling Adiksi NAPZA ≥
7 75.000
60 menit
8 Konseling Perkawinan 75.000
9 Tindakan Psychotherapy (60 menit) 50.000
10 Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) 30.000
11 Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) 30.000
12 Play Psychotherapy / Terapi bermain (30 menit) 30.000
Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi suportif
13 25.000
(10-15 menit)
14 Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit 30.000
15 Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit 75.000
16 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 15.000
17 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 15.000
18 Skala penilaian perilaku anak hiperaktif 15.000
19 Sexsual Counselling < 60 menit 30.000
20 Sexsual Counselling ≥ 60 menit 75.000
Klinik Psikologi
1 Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) 40.000
2 Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) 75.000
Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di dalam
3 50.000
RSUD
17
Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di luar (min 10
4 75.000
anak)
Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di dalam
5 80.000
RSUD
Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di luar (min 10
6 100.000
anak)
7 Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) 45.000
8 Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) 75.000
9 Tes Kepribadian sederhana di dalam RSUD 65.000
10 Tes Kepribadian komplek di dalam RSUD 80.000
11 Tes IQ Anak Individual di dalam 100.000
12 Tes IQ Anak Individual di luar 120.000
13 Tes IQ Anak Kolektif di dalam ( min. 5 anak ) 50.000
14 Tes IQ Anak Kolektif di luar ( min. 10 anak ) 100.000
15 Tes Bakat-Minat Individual di dalam ( beasiswa ) 120.000
16 Tes Bakat-Minat Individual di luar ( beasiswa ) 150.000
17 Tes Bakat-Minat Individual di dalam RSUD 115.000
18 Tes Bakat-Minat Kolektif di dalam ( min. 5 orang ) 80.000
19 Tes Bakat-Minat Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 140.000
20 Tes IQ Dewasa Individual di dalam 100.000
21 Tes IQ Dewasa Individual di luar 150.000
22 Tes IQ Dewasa Kolektif di dalam ( min. 10 orang ) 60.000
23 Tes IQ Dewasa Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 85.000
24 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 100.000
25 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 120.000
Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam
26 200.000
RSUD
Klinik Saraf
1 Injeksi Intra Artikular 50.000
2 Injeksi intra artikular khusus 60.000
3 Funduscopy 29.000
4 Lumbal pungsi 100.000
5 Pemeriksaan kognitif 35.000
6 Injeksi 23.400
Klinik THT
1 Angkat jahitan < 5 25.000
2 Angkat jahitan 6-10 39.000
3 Angkat Jahitan 11-20 45.000
5 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana 73.000
6 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 130.000
7 Ekstraksi di THT 70.000
8 Ekstraksi Polip Hidung 800.000
9 Ekstraksi Polip Mae 200.000
10 Ekstirpasi Tumor Jinak 260.000
11 Extirpasi Keloid 260.000
12 Audiometri 50.000
13 Biopsi Nasofaring 200.000
14 Biopsi Tonsil 200.000
15 Biopsi Cavum Nasal 200.000
16 Tindakan Epitaksis Berat 150.000
17 Tindakan Epitaksis Sedang 125.000
18 Tindakan Epitaksis Ringan 100.000
19 Transiluminasi 33.000
18
22 Incisi abses Mastoiditis 200.000
23 Insisi Abses Peritonsil 200.000
24 insisi Abses Preaucuricula 200.000
25 Insisi Abses Septum Nasi 200.000
26 Irigasi Sinus 350.000
27 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 45.000
28 Kaostik 50.000
29 suction THT 35.000
30 Pemeriksaan dengan Monitor 35.000
31 Parasintesis 200.000
32 Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga 150.000
33 Lepas Tampon Hidung 25.000
34 Incisi Othaematom 150.000
35 Pungsi Abses di THT 30.000
36 Pungsi Peritonsiler Abses 70.000
40 Reposisi Nasal 300.000
41 Tampon Burowi 25.000
42 Tampon Epedrin 35.000
43 Tes Garputala 35.000
44 Rhinoscopy Posterior 25.000
45 Lepas Gips Telinga 35.000
46 Tes Bisik 35.000
47 Tindik Telinga 50.000
48 Laringoscopi Direkta / Indirekta 60.000
49 Injeksi Kenacort 23.400
50 Oor Leyl / Labuloplasty 350.000
Klinik Tumbuh Kembang
1 Imunisasi 38.000
2 Tindik 50.000
3 Pijat Bayi 47.000
4 Screening Test Sederhana – Kompleks 35.000
5 Screening Test Sederhana 15.000
6 Relaktasi ASI 25.000
7 Konsultasi ASI 25.000
8 Rawat Luka Tali Pusat 38.000
9 Oral Higiene 15.000
10 Release Tounge Tie 125.000
Klinik Akupunktur
1 Akupunktur Terapi Tanpa Jarum 64.000
2 Akupunktur Terapi Dengan Jarum 70.000
3 Akupunktur Kecantikan 61.000
Klinik Geriatri
3 Injeksi intra artikular 50.000
B. KLINIK GIGI & MULUT

TINDAKAN MEDIK DASAR
1 Tumpatan Amalgam 95.000
2 Foto Periapikal 30.000
3 Scaling per rahang 80.000
19
8 Pengobatan Dry Socket 50.000
9 Insisi Intra Oral 150.000
10 Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 40.000
11 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 50.000
12 Pencabutan Gigi Permanen tanpa Komplikasi 50.000
13 Trepanasi Pulpa 30.000
14 Pembukaan Wire Splint 36.000
15 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 150.000
16 Pengobatan Pendarahan 50.000
17 Splinting dengan Komposit 400.000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI
1 Tumpatan Komposit 1,2 125.000
2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 100.000
3 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) 75.000
4 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Tunggal) 100.000
5 Perawatan Sal Akar per Kunjungan 100.000
6 Pengisian Sal Akar Tunggal 150.000
7 Pulpektomi One Visit per Akar 250.000
8 Endodontic One Visit per Akar 250.000
9 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 50.000
10 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 70.000
11 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 90.000
12 Pemasangan Pasak Unimetric 160.000
13 Bleaching Externa 2.000.000
14 Bleaching Interna Per Kunjungan 80.000
15 Pengisian Sal Akar Ganda 200.000
16 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Ganda) 150.000
17 Fissure Sealant per Gigi 100.000
18 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 150.000
19 Direct Veneer Composite 250.000
20 Pulp Capping 50.000
Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per
21 50.000
Kunjungan
Apeksifikasi SA Ganda dengan Ca(OH)2 per
22 90.000
Kunjungan
23 Apeks Reseksi per Akar 150.000
24 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA 800.000
25 Bicuspidisasi per Gigi 90.000
26 Reinsersi Mahkota 75.000
Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary
27 150.000
perkunjungan
TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT
1 Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) 150.000
2 Odontectomy (1 gigi) Ringan 600.000
3 Odontectomy (1 gigi) Sedang 750.000
4 Odontectomy (1 gigi) Berat 1.100.000
5 Extirpasi Mucocele 520.000
6 Eksisi Epulis 300.000
7 Upperculectomy 150.000
20
8 Gingivectomy 200.000
9 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 750.000
10 Alveolectomy 300.000
11 Freenulectomy 200.000
12 Fraktur Processus Alveolaris 300.000
13 Splinting + wire per rahang 700.000
14 Squesterectomy 900.000
15 Operasi Torus Besar 750.000
16 Operasi Torus Kecil 450.000
17 Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan 250.000
18 Insisi Ekstra Oral 250.000
19 Surgical Exposure 1.000.000
20 Frenektomi 300.000
21 Biopsi Jaringan 250.000
22 Buka Arch Bar 150.000
23 Penutupan Oro antral fistula 600.000
TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI
1 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang 650.000
2 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang 750.000
3 Kontrol Peranti Lepas 50.000
4 Plat Akrilik Jumping The Bite 300.000
5 Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite 50.000
6 Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Tunai 5.250.000
Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Angsuran
7 2.625.000
ke-1
8 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Tunai 6.000.000
9 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Angsuran ke-1 3.500.000
10 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai 5.250.000
11 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Angsuran ke-1 2.625.000
12 Kontrol Orto Cekat 75.000
13 Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang 650.000
14 Retainer cekat per rahang 750.000
15 Pemasangan buccal tube dan molar band pengganti 150.000
16 Pemasangan direct bonding buccal tube baru 150.000
17 Pemasangan breket baru pengganti 100.000
Peranti Cekat RA-RB (non extraction case) angsuran
18 525.000
ke-2/3/4/5/6
Peranti Cekat RA-RB (extraction care) angsuran ke-
19 500.000
2/3/4/5/6
20 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang. Angsuran ke 2/3/4/5/6 525.000
21 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang 350.000
Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator
22 175.000
lain)
Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator
23 4.725.000
lain
TINDAKAN LAB. PROTETIK
Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya
1 550.000
laboratorium)
2 Mahkota dan jembatan porcelain / 2 unit 1.100.000
3 Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit 350.000
4 Mahkota dan jembatan Acrylic / 2 unit 700.000
5 Gigi tiruan cekat porcelain tanpa reparasi/ Mary land - 700.000
21
tri compo / unit
Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan veneer
6 1.000.000
porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium)
7 Mahkota Sementara (tanpa biaya laboratorium) 100.000
8 Cetak dengan Double Impression per Quadran 100.000
9 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 150.000
Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic / Full Denture 1
10 3.200.000
rahang
Gigi tiruan lengkap rangkap logam FULL FRAME
11 4.200.000
DENTURE
Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc / Partial Denture 1
12 350.000
gigi
Gigi tiruan lepasan sementara / Immediate Denture 1
13 375.000
unit
14 Penambahan gigi tiruan tiap elemen 100.000
15 Cetak dengan Alginate per Rahang 60.000
16 Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture 150.000
17 Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture 200.000
18 Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit 800.000
19 Penambahan Gigi selanjutnya (Maxilo Facial) 200.000
20 Valplast 1 gigi + plat 600.000
21 Penambahan 1 gigi berikutnya 150.000
22 Inlay Porcelain I, II, IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 300.000
23 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 200.000
24 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 150.000
25 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 150.000
26 Feeding aid / plat palatal - alat bantu 400.000
27 Implant 9.000.000
28 Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic 2.500.000
C. REHABILITASI MEDIK
1 Exercise alat gymnasium 20.000
2 Cold Pack 20.000
3 EMG 550.000
4 Fibrator 20.000
5 Injeksi Intraartikuler/para artikuler 50.000
6 Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) 60.000
7 LASER 35.000
8 Massage Bayi 35.000
9 Massage ringan 20.000
Terapi Latihan Tidak Khusus : Mc.Kenzy, Neck cailliet,
11 20.000
Pelvic floor, dan sejenisnya
12 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 20.000
13 Stretching/strenithenning/ROM exercises 20.000
Terapi latihan khusus : CVA, manipulasi, CP, TBI, dan
14 35.000
sejenisnya
15 Terapi wicara 35.000
16 Tindakan electrical stimulasi 35.000
17 Tindakan infra merah general 35.000
18 Tindakan Infra merah local 20.000
19 Tindakan micro wave diathermy 35.000
22
20 Tindakan short wave diathermy 35.000
21 Tindakan ten's/ interferensi 35.000
22 Tindakan traksi leher/pinggang 35.000
23 Tindakan ultra sound diathermy 35.000
24 Terapi Ocupational 35.000
25 MLDV 75.000
26 Taping dan Straping (tanpa bahan habis pakai) 35.000
Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis
27 75.000
pakai)
28 Injeksi shof tissue (termasuk obat) 50.000
29 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 75.000
III. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

A. TARIF PELAYANAN DASAR
NO VISITE/KONSUL TARIF (Rp)
1 Pelayanan IGD dengan Tindakan Dasar 55.000
2 Pelayanan IGD tanpa Tindakan / Observasi 40.000
3 Konsul dr. Spesialis Datang 50.000
4 Konsul dr. Spesialis Via Telpon 25.000
B. TARIF OBSERVASI LEBIH DARI 6 JAM (ONE DAY CARE)

1 One Day Care 165.000
C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD

NO TINDAKAN TARIF (Rp)
1 Atropinisasi 200.000
2 Bandage 111.000
3 Cukur Plontos 57.000
4 Cukur Pubis 31.000
5 Darmbuis 31.000
6 GDA 29.000
7 Lavement 29.000
8 Oorthoilet 44.000
9 Rectal touché 34.000
10 Resusitasi 75.000
15 Gastric coling 71.000
17 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas atas tanpa reposisi 187.000
18 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas bawah tanpa reposisi 250.000
19 Hecting < 5 121.000
20 Hecting 6-10 145.000
21 Hecting 11-20 218.000
22 Hecting > 20 239.000
23 Oksigen nasal ≤ 12 jam 50.000
23
24 Oksigen nasal ≥ 12 jam/hari 94.000
25 Oksigen masker ≤ 12 jam 94.000
26 Oksigen masker ≥ 12 jam/hari 187.000
27 Pasang Catheter 69.000
28 Pasang Nasal Sonde/maagslang 69.000
32 Reposisi sendi bahu 65.000
33 Reposisi sendi panggul 45.000
34 Slym suiker 45.000
36 Tampon epedrin 45.000
37 Backslab/foorslab 97.000
38 Catheter dengaan lubricatie 144.000
39 Catheter dengan spanner 109.000
40 Collar & Cuff 68.000
41 Cross Incise 100.000
43 Fiksasi Fr Costae 68.000
45 Irigasi mata 68.000
46 Long Arm Cast (LAC) 180.000
47 Long Leght Cast (LLC) 33.000
48 Nebulizer/respul 54.000
49 Ransel verband 122.000
50 Reposisi mandibula 150.000
51 Skin traksi 68.000
52 USLAP 122.000
53 Velpo 68.000
54 Repair amputasi dengan local anasthesi 148.000
55 Tindakan Defibrilator/Cardioversi (DC Shock) 213.000
56 Monitor ECG 214.000
58 Perawatan/pasang WSD 500.000
59 Paket insulin 125.000
62 Bullectomy 11-20% 126.000
63 Bullectomy 21-30% 154.000
64 Bullectomy >30% 241.000
65 Reposisi tanpa anastesi 98.000
66 Reposisi hemoroid 53.000
67 Pemasangan ETT 500.000
68 Fluid Warmer 29.000
69 Tendon Rapi 100.000
70 Rehydrasi 55.000
71 Visum Hidup 150.000
72 irigasi hidung 150.000
24
73 irigasi telinga 47.500
74 Angkat jahitan 56.000
75 Blood warmer per jam 18.000
76 Potong cincin 44.100
77 Regulasi Cepat Insulin 125.000
78 Pasang CVP 600.000
79 Close Cystostomi 180.000
80 Intra Vena Osseus 150.000
81 Iv Vena Femoralis 150.000
83 Crico Throoidotomi 250.000
D. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

No. URAIAN TARIF (Rp)
1 Sewa Kamar 340.000
2 Biaya Makan 60.000
3 Jasa Pelayanan Keperawatan 100.000
4 BAHP Dasar 100.000
JUMLAH 600.000
 Catatan :
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter
 Tarif termasuk sebagai berikut :
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
3. Tindakan Perawatan Dasar
4. Tindakan Monitoring
5. Tindakan Syringe Pump
6. Tindakan Infus Pump
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Fototerapy
11. Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo
12. Infant Warmer
13. Trombolitik
D.1 TARIF VISITE DOKTER DI RUANG ROI

NO URAIAN TARIF (Rp)
1 Visite dokter 100.000
D.2TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

TARIF (Rp) SEWA
NO NAMA ALAT
PERHARI
1 CPAP 250.000
2 Neopuff 100.000
3 Ventilator 500.000
4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000
D.3 TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI)

2 Blood Gas Analysa (BGA) 180.000
25
4 Hemodialisa 1.000.000
5 Injeksi Intra Articular Khusus 60.000
6 Jasa Visite diluar Dokter Penanggung Jawab Pertama
100.000
(DPJP)
8 Pemeriksaan GDA 20.000
12 Sitostatika 150.000
13 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 213.000
14 USG 300.000
15 Vena Sectie 300.000
21 Tracheostomy 350.000
22 Penggantian Tracheostomy 150.000
IV. TARIF RAWAT INAP KELAS III, KELAS II & KELAS I

A. TARIF PAKET KAMAR
No. URAIAN KELAS III KELAS II KELAS I
1 Sewa Kamar 35.000 60.000 90.000
2 Biaya Makan 25.000 35.000 40.000
3 Jasa pelayanan keperawatan 45.000 45.000 45.000
4 BAHP Dasar 20.000 25.000 25.000
JUMLAH 125.000 165.000 200.000
Paket Tidak Termasuk :
 Tindakan Medik
 Visite Dokter
B. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER

NO VISITE/KONSUL KELAS III KELAS II KELAS I
1 Visite dokter spesialis 40.000 45.000 50.000
2 Visite dokter umum 20.000 25.000 30.000
3 Konsul ahli gizi 10.000 10.000 10.000
4 Visite Apoteker 15.000 15.000 15.000
5 Konsul dr.spesialis di luar
45.000 50.000 55.000
jam kerja datang
C. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAWAT INAP
1 Pungsi percobaan 25.000
3 Blader Training 25.000
6 Cek GDA 20.000
26
8 Elektrik Couter 226.000
9 Gastric Cooling 60.000
10 Infuse Pump 50.000
11 Syringe Pump 50.000
12 Insisi 75.000
16 Nekrotomi 70.000
21 Regulasi cepat insulin 100.000
22 Parawatan Tracheostomy 25.000
23 Pasang Foreslab/backslab 78.000
24 Pasang Gips Body Jaket 450.000
26 Pasang NGT 55.000
Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa
29 200.000
reposisi
30 Pasang Skin Traksi 30.000
31 Pasang WSD 400.000
32 Pemberian Kemoterapi 50.000
33 Perawatan Colostomy 25.000
34 Pleurodesis 100.000
35 Pungsi Acites 250.000
40 Rawat Luka Gangren Berat 70.000
42 Angkat Jahitan 6 - 10 35.000
45 Reposisi manual haemoroid 20.000
47 Spooling Empiema 175.000
48 Suction Pump 34.000
V. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)

A. TARIF PELAYANAN DI KAMAR BERSALIN
1 Sewa Kamar 60.000
3 Jasa pelayanan Kebidanan 60.000
4 BAHP Dasar 25.000
JUMLAH 180.000
B. TARIF VISITE DOKTER DI KAMAR BERSALIN

27
C. TARIF RAWAT INAP BERSALIN
No. URAIAN KELAS III KELAS II KELAS I
1 Sewa Kamar 35.000 60.000 90.000
2 Biaya Makan 25.000 35.000 40.000
3 Jasa pelayanan Kebidanan 45.000 45.000 45.000
4 BAHP Dasar 20.000 25.000 25.000
JUMLAH 125.000 165.000 200.000

 Tindakan Medik
 Visite Dokter
D. TARIF TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI

1 Partus Normal tanpa hecting 700.000
2 Partus Normal dengan hecting I, II 900.000
3 Partus Normal dengan hecting III, IV 1.000.000
4 Heacting Ruptur PerineumTK I dan TK II 300.000
5 Hecting Ruptur Perineum TK III 400.000
6 Hecting Ruptur Perineum TK IV 500.000
7 Partus Sungsang Spontan 800.000
8 Partus Sungsang Manual Aid 900.000
9 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.100.000
10 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 1.100.000
11 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 500.000
12 Biopsi 160.000
13 Rawat luka laparatomi 75.000
14 Marsupialisasi kiste bartolin 260.000
16 Pemasangan Stift Laminaria 500.000
21 Oksitosin Drip 300.000
22 Visum kandungan dan kebidanan 150.000
23 Manual Placenta 500.000
24 Pasang Maag slang 55.000
25 Heacting Strudle Injury 500.000
28 Continous NST 213.000
29 NST/CTG 75.000
31 USG 100.000
E. TARIF TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL

RISIKO TINGGI
1 Foto Terapi 40.000
2 Resusitasi 60.000
3 Inkubator 40.000
4 Suction 34.000
5 IV Umbilikal 42.000
28
7 Transfusi Tukar 220.000
8 Rawat Luka Colostomi 25.000
9 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) 25.000
10 Tindik 50.000
11 Pijat Bayi 47.000
13 Pemakaian Metode Kanguru 25.000
F. TARIF PERAWATAN BAYI DI RUANG ISOLASI

1 Ruang Isolasi 165.000
Paket Kamar termasuk :

 Biaya Sewa Kamar
 Biaya Makan
 Biaya Pelayanan Dasar
 Biaya BAHP Dasar

 Tindakan Medik
 Visite Dokter
VI. TARIF OPERASI

NO JENIS TINDAKAN KELAS III KELAS II KELAS I
1 Kelompok I 2.250.000 2.700.000 3.300.000
2 Kelompok II 3.750.000 4.500.000 5.500.000
3 Kelompok III 6.000.000 7.200.000 8.800.000
4 Khusus I 7.500.000 9.000.000 11.000.000
5 Khusus II 11.250.000 13.500.000 16.500.000
VII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS KONSULTAN

KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK
No URAIAN
III KHUSUS I KHUSUS II
Dokter Spesialis
1 1.875.000 2.125.000 2.375.000
Konsultan
VIII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN

SECTIO CAESARIA
No URAIAN KELAS III KELAS II KELAS I
Dokter Spesialis Anak
1 80.000 90.000 100.000
Pendamping
IX. TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)

A. TARIF DI RUANG INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT).
3 Jasa pelayanan Keperawatan 100.000
29
4 BAHP Dasar 100.000
JUMLAH 600.000
 Catatan :
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter.
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Fototerapy
12. Infant Warmer
13. Trombolitik
B. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)

C. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU

(IPIT)
TARIF (Rp) SEWA
NO NAMA ALAT
PERHARI
1 CPAP 250.000
2 Neopuff 100.000
3 Ventilator 500.000
4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000
D. TARIF DILUAR PAKET KAMAR INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU

(IPIT)
2 Blood Gas Analysa (BGA) 180.000
4 Hemodialisa 1.000.000
5 Injeksi Intra Articular Khusus 60.000
7 Pemeriksaan GDA 20.000
11 Sitostatika 150.000
12 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 213.000
13 USG 300.000
14 Vena Sectie 300.000
30
21 Tracheostomy 350.000
22 Penggantian Tracheostomy 150.000
X. TARIF HIGH CARE UNIT (HCU)

A. TARIF DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU)
4 BAHP Dasar 30.000
JUMLAH 300.000
 Catatan :
 Tarif tidak termasuk Visite Dokter
1. Biaya Sewa Kamar
2. Biaya Makan
7. Tindakan Suction
8. Oksigenasi
9. Incubator
10. Fototerapy
12. Infant Warmer
13. Trombolitik
B. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU)

XI. TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA

A. TINDAKAN HEMODIALISA
1 Tindakan Hemodialisa 800.000
2 Tindakan Hemodialisa Emergency 1.100.000
B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA

1 Perawatan Doble Lumen 485.500
2 Perawatan CAPD 50.000
3 Pungsi Ascites 225.000
4 Resusitasi 60.000
6 Nebulizer 43.000
7 Monitor ECG + saturasi Oksigen 213.350
XII. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI

1 Esofagogastroduodenoskopi/EGD 950.000
31
2 Colonoskopi 1.150.000
3 Bronkoskopi 1.000.000
4 Laringoskopi 950.000
5 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi 1.050.000
6 Colonoskopi + Biopsi 1.250.000
7 Bronkoskopi + Biopsi 1.100.000
Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Skleroterapi
8 1.150.000
Esofagus/STE
9 Colonoskopi + Injeksi Hemoroid 1.350.000
Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Ligasi Varises
10 1.150.000
Esofagus/LVE
11 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Polypectomy 1.150.000
12 Colonoskopi + Polypectomy 1.250.000
Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Extraksi Corpus
13 1.050.000
Alineum
14 Colonoskopi + Extraksi Corpus Alineum 1.250.000
15 Bronkoskopi + Extraksi Corpus Alineum 1.100.000
16 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Klip Fixing 1.150.000
17 Colonoskopi + Klip Fixing 1.350.000
Esofagogastroduodenoskopi + Hemostatik dengan
18 1.150.000
Epineprin
19 Colonoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 1.350.000
20 Bronkoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 1.200.000
21 Biopsi Hepar 192.600
22 Aspirasi Abses Hepar 127.300
23 Pasang Infus 65.000
24 Lavement 101.700
XIII. PENUNJANG MEDIS

A. TARIF OBAT DI INSTALASI FARMASI
Harga jual Apotek terendah = Harga Obat setelah PPN+PPH kali 1,05
Harga jual Apotek Tertinggi = Harga Obat setelah PPN +PPH kali 1,30
B. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp.)
1 Ag Salmonella 80.000
2 Albumin 20.000
3 Alfa Feto Protein/AFP 120.000
4 Alkali Fosfatase 32.000
5 Amilase 73.000
6 Amphetamine 50.000
7 ANA TEST 175.000
8 Analisa Batu 100.000
9 ANTI HAV 150.000
10 ANTI HBc 150.000
11 ANTI HBe 200.000
12 ANTI HBs ELISA 88.000
13 ANTI HCV 150.000
14 Asam Folat 70.000
32
15 ASTO 50.000
16 BBS/LED 7.000
17 Benzidine Test 15.000
18 Benzodiazephine 50.000
19 Berat Jenis Urine 12.000
20 Beta HCG 175.000
21 Bilirubin Urine 15.000
22 Billirubin Direct 20.000
23 Billirubin Indirect 20.000
24 Billirubin Total 20.000
25 BJ Plasma 16.000
26 Bleeding Time 8.000
27 Blood gas 180.000
28 C Peptide 170.000
29 Ca 125 225.000
30 Ca 19-9 280.000
31 Calsium 36.000
32 Cannabinoid 50.000
33 CEA 200.000
34 CEA Rapid 100.000
35 Chlorida 31.000
36 Chol-APOA-1 140.000
37 Chol-APOB 110.000
38 Cholesterol 30.000
39 CKMB 70.000
40 Clearence Creatinine 42.000
41 Clotting Time 8.000
42 CMV IgG Avidity 200.000
43 CPK 40.000
44 Creatinine 20.000
45 CRP Kuantitatif 115.000
46 Darah Lengkap (Cell Counter) 50.000
47 Diff 13.000
48 Eosinophil 15.000
49 Erythrosyt 13.000
50 Esbach 15.000
51 Faeces Lengkap 13.000
52 FDP/D-Dimer 150.000
53 Fibrinogen 80.000
54 Filaria 22.000
55 Free PSA 400.000
56 FT3 150.000
57 FT4 150.000
58 Feritin 150.000
59 Gama GT 36.000
60 Globulin 20.000
61 Glucose Tolerant Test 50.000
62 Glukosa Reagen kering 20.000
63 Gol Darah A, B, O 13.000
33
64 Gula Darah 2 jam PP 16.000
65 Gula Darah Acak 16.000
66 Gula darah Puasa 16.000
67 H Pylori 120.000
68 Haemoglobine 12.000
69 Hapusan Darah Tepi 50.000
70 HbA1c 120.000
71 HBe ANTIGEN 200.000
72 HBsAg ELISA 60.000
73 HBsAg Rapid 35.000
74 HDL-Cholesterol Direck 26.000
75 HIV ELISA 130.000
76 HIV Rapid 95.000
77 Homocystein 250.000
78 ICT Malaria 145.000
79 IgE 110.000
80 IgG Cytomegalo (CMV) 145.000
81 IgG DHF 150.000
82 IgG Helicobacter 270.000
83 IgG HSV 1 136.000
84 IgG HSV 2 136.000
85 IgG Pylori 175.000
86 IgG Rubella 130.000
87 IgG Thypoid/ Salmonella 160.000
88 IgG Toxo 150.000
89 IgM ANTI HAV 160.000
90 IgM ANTI HBc 195.000
91 IgM Cytomegalo (CMV) 145.000
92 IgM DHF 150.000
93 IgM HCV 450.000
94 IgM Helicobacter 270.000
95 IgM Herpes Simplex (HSV) 170.000
96 IgM Rubella 150.000
97 IgM Thypoid/ Salmonella 160.000
98 IgM Toxo 155.000
99 Kalium 31.000
100 Keton 12.000
101 KPPT 40.000
102 Kultur Automatic 350.000
103 Kultur CSF 175.000
104 Kultur Darah 175.000
105 Kultur Diphteri 175.000
106 Kultur Faeces 175.000
107 Kultur Gaal 150.000
108 Kultur PUS 175.000
109 Kultur Sputum 175.000
110 Kultur TB dan Sensitifitas 250.000
111 Kultur Urine 175.000
112 LDH 45.000
34
113 LDL-Cholesterol Direck 27.000
114 LE Sel 30.000
115 LED 10.000
116 LED dengan Alat 15.000
117 Leucocyte 12.000
118 Lipase 98.000
119 Lipoprotein A (LPa) 200.000
120 Magnesium 31.000
121 Malaria 22.000
122 Mikro Albumin Urine 100.000
123 Morphine 50.000
124 Natrium 31.000
125 None 25.000
126 NS 1 Ag 200.000
127 NT Pro BNP 300.000
128 Pandy 25.000
129 PCV 12.000
130 Pengecatan Gram 25.000
131 Pengecatan ZN (BTA) 20.000
132 Pengecetan Neisser 22.000
133 PH 11.000
134 Phospor 31.000
135 PPT 40.000
136 Prep Jamur KOH 22.000
137 Prep Secret 22.000
138 Procalcitonin 375.000
139 Protein Urine 11.000
140 PSA 175.000
141 Reduksi 11.000
142 Reticulosit 20.000
143 Rhesus 13.000
144 Rheumatoid Factor 50.000
145 Rivalta 15.000
146 SGOT 24.000
147 SGPT 24.000
148 SI 55.000
149 Small Dense LDL 170.000
150 T3 90.000
151 T4 90.000
152 TB DOT/ICT TB 95.000
153 Tes Kehamilan 27.000
154 Tes Kehamilan Dini 35.000
155 TIBC 60.000
156 Total Lipid 26.000
157 Total Protein 20.000
158 Toxo IgG Avidity 220.000
159 TPHA 35.000
160 Trigliserida 30.000
161 Trombosit 12.000
35
162 Troponin I 210.000
163 Troponin T 165.000
164 TSH 120.000
165 TSHS 163.000
166 Ureum/ BUN 20.000
167 Uric Acid 25.000
168 Urine Lengkap 20.000
169 Urine Lengkap Automatic 45.000
170 Urine Sedimen 11.000
171 Urine Sedimen Automatic 25.000
172 Urobilin 11.000
173 VDRL 35.000
174 Widal 30.000
C. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

1 Pap Test 50.000
2 Test Getah Paru 50.000
3 Sitologi Cairan Tubuh 200.000
4 Sitologi > 1 bahan 298.000
5 Jaringan Biosi THT, Skin, Mata, Cervix 175.000
6 Jaringan Biopsi THT, Skin > 1 bahan 250.000
7 Jaringan Kuret 195.000
8 Jaringan FAM 150.000
9 Jaringan FAM > 1 200.000
10 Jaringan Lymphadenopati 170.000
11 Jaringan Appendix 170.000
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 175.000
13 Jaringan Prostat 175.000
14 Jaringan Prostat > 1 bahan 225.000
15 Jaringan Kandungan 175.000
16 Jaringan Kandungan > 1 bahan 225.000
17 Jaringan Thyroid 225.000
18 Jaringan Thyroid > 1 bahan 275.000
19 FNAB tanpa pasien 175.000
20 FNAB dengan pasien 285.000
21 Jaringan TAH /SVH BSO 285.000
22 Jaringan Reseksi Usus 285.000
23 Jaringan Radikalitas Tumor 285.000
24 Jaringan Mastektomi 300.000
25 Jaringan Tulang 250.000
26 FNAB Guiding 420.000
27 Histokimia 290.000
28 Jaringan Axilla 200.000
29 Jaringan FAM kanan dan kiri 300.000
30 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 175.000
31 Jaringan Nephrectomy 300.000
32 Jaringan Ginggiva 150.000
33 Observasi Tanpa Tindakan 50.000
36
34 Jaringan Biopsi Buli-buli 150.000
35 Jaringan Biopsi Pipi 175.000
36 Jaringan Biopsi Kepala 175.000
37 Jaringan Biopsi Anus 175.000
38 Jaringan Soft Tissue Tumor 285.000
39 Jaringan Lymphangioma 285.000
40 Jaringan Inguinal 285.000
41 Jaringan Otak 285.000
42 Jaringan Bibir 250.000
43 Jaringan Kulit 250.000
44 Jaringan Mata 250.000
45 Tindakan Kecil Khusus 350.000
46 Tindakan Sedang Khusus 400.000
47 Tindakan Besar Khusus 500.000
48 Jaringan Buli-buli 285.000
49 Thin Prep Pap Test 150.000
D. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI

NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp)
1 Ankle AP / Lateral 70.000
2 Antebrachii AP / Lateral 72.500
3 Apendicografi 345.000
4 Axial Projection Foramen 80.000
5 Barium Follow troough 546.000
6 Barium Usophagus 400.000
7 Basis Cranii AP / Submentovertical 71.000
8 Basis Cranii PA / Verticosubmental 68.000
9 Bipolar Uretrocistografi 500.000
10 BOF ½ Duduk 76.000
11 BOF AP 76.000
12 BOF Lateral 76.000
13 BOF LL (Latero Lateral) 76.000
14 BOF LLD 93.000
15 Calcaneus AP / Lateral 71.000
16 Caldwell 71.000
17 C Arm 450.000
18 Cervical AP & Lateral(2posisi) 80.000
19 Cervical AP/Lat/Oblique(4posisi) 200.000
20 Cervical AP/Lateralsaja(1posisi) 71.000
21 Chepalometri 80.000
22 Clavicula PA / AP 68.000
23 Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter 650.000
24 Columna Femoris AP 76.000
25 Coxae AP / Pelvis AP 99.800
26 Coxae Oblique (2 posisi) 124.000
27 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 100.000
28 Cranium Lateral / AP saja(1 posisi) 67.000
29 Cruris AP / Lateral 95.000
30 CT Scan Abdomen + kontras 1.600.000
37
31 CT Scan Abdomen atas + kontras 1.600.000
32 CT Scan Abdomen bawah + kontras 1.600.000
33 CT Scan Ekstremitas atas dan bawah tanpa kontras 450.000
34 CT Scan Guiding 705.700
35 CT Scan Kepala + kontras 650.000
36 CT Scan Kepala tanpa Kontras 450.000
37 CT Scan Sinus tanpa kontras 450.000
38 CT Scan small part + kontras 1.383.100
39 CT Scan Thorax + kontras 1.600.000
40 CT Scan Thorax tanpa kontras 600.000
41 CT Scan Vertebrae tanpa kontras 450.000
42 CT Scan Whole body + kontras 1.555.000
43 Cubiti AP / Lateral 73.000
44 Cystografi 350.000
45 Digiti Manus AP / Lateral 75.000
46 Digiti Pedis AP / Lateral 75.000
47 Eisler 80.000
48 Femur AP / Lateral 145.000
49 Fistulografi 300.000
50 Foramen Opticum AP 67.000
51 Foramen Opticum Lateral 67.000
52 Foramen Opticum Oblique 67.000
53 Genu AP / Lateral 92.000
54 Humeri AP / Lateral 70.000
55 IVP 700.000
56 Lopografi 500.000
57 Lumbal AP 93.200
58 Lumbal AP & Lateral 109.000
59 Lumbosacral AP & Lateral 109.000
60 Lumbosacral Lateral 93.200
61 Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra. 109.000
62 Mandibula AP saja/ Lateral saja (1 posisi ) 67.000
63 Mandibula AP&Lat/2 posisi 90.000
64 Manus AP / Oblique 73.000
65 Mastoid Dex & Sin /2 posisi 100.000
66 Mastoid Dex saja/Sin saja /1 posisi 67.000
67 Nasal Lateral 67.000
68 Orbita Lateral 53.000
69 Orbita Oblique 53.000
70 Orbita PA 53.000
71 Patella / sky line 89.950
72 Pedis AP / Oblique 71.000
73 Ro photo gigi Panoramic 85.000
74 Sacrum AP 93.000
75 Sacrum Lateral 93.000
76 Scapula PA / AP 75.000
77 Sella Tursica 71.000
78 Shoulder AP Dextra – Sinistra 73.000
79 Shoulder Exo – Endo 73.000
38
80 Thoracal AP 95.000
81 Thoracal AP & Lateral 109.000
82 Thoracolumbal AP 93.000
83 Thoracolumbal AP & Latreral 109.000
84 Thorax AP & Lateral (2posisi) 109.000
85 Thorax Lordotic 53.000
86 Thorax PA / AP/Lat saja (1posisi) 71.000
87 TMJ PA Dextra & Sinistra (2 posisi) 100.000
88 TMJ PA Sinistra/ Dextra saja (1 posisi) 90.000
89 Towne 68.000
90 UGI 517.000
91 Urethrografi 500.000
92 USG Abdomen bawah 250.000
93 USG Abdomen Upper 225.000
94 USG Mamma 250.000
95 USG Prostat 250.000
96 USG Testis 250.000
97 USG Thyroid 250.000
98 USG Upper & Lower 300.000
99 Water’s PA / Sinus PA 71.000
100 Wrist Join AP / Oblique 73.000
101 Zygoma Axial 71.000
102 Zygoma PA 71.000
103 Zygoma Tangensial 71.000
E. TARIF BANK DARAH

1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 28.000
2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 50.000
Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah
3 140.000
kembali
4 Darah dan Komponen Darah 280.000
XIV. PENUNJANG NON MEDIS

A. TARIF PETI DAN SEWA SARANA INSTALASI KAMAR JENAZAH
1 Peti mayat standar 950.000
2 Peti mayat standar plus 2.000.000
3 Sewa ruang upacara per 2 jam 100.000
4 Sewa Almari Pendingin Jenazah per-hari 100.000
B. TARIF TINDAKAN KAMAR JENAZAH

1 Pemulasaran Jenazah 300.000
2 Pemulasaran Jenazah Balita 125.000
3 Pemulasaran Jenazah HIV/AIDS 750.000
4 Pengawetan Jenazah 1.750.000
C. TARIF TINDAKAN KEDOKTERAN KEHAKIMAN

39
1 Otopsi 675.000
2 Otopsi dari Rumah Sakit luar 725.000
3 Visum et repertum hidup 150.000
4 Visum et repertum mati 200.000
5 Pemeriksaan toksikologi per organ 250.000
6 Rekonstruksi Berat 200.000
7 Rekonstruksi Sedang 130.000
8 Rekonstruksi Ringan 105.000
9 Pemeriksaan Luar 150.000
D. ADMINISTRASI REKAM MEDIS

1 Surat Keterangan Rekam medik 25.000
2 Surat Keterangan Kematian/Kelahiran apabila hilang 50.000
3 Surat KK4 50.000
E. TARIF INSTALASI AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH

Pelayanan Mobil Jenazah Per-km
1 6.000
(Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi)
Pelayanan Ambulance Resque Per-km
2 12.000
(Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi)
3 Sewa Ambulance Resque per-jam 250.000
4 Sewa Ambulance Resque per-hari 2.500.000
5 Sewa Ambulace Resque dengan Dokter 3.000.000
XV. TARIF MEDICAL CHECK UP

1 Paket Dasar I : 213.000
a. Pemeriksaan Fisik
b. Radiologi : foto Toraks
c. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
2 Paket Dasar II : 487.000
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati : SGOT, SGPT
4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam
Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol
Total, Trigliserida, HDL, LDL
6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP
3 Paket Eksekutif I : 830.000
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
40
3. Fungsi Hati : SGOT, SGPT
Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol
Total, Trigliserida, HDL, LDL
7. Hepatitis : HBsAg, Anti HBs, Anti HCV
4 Paket Eksekutif II 1.700.000
b. Radiologi :
1. Foto Toraks
2. USG Abdomen
c. Pemeriksaan Jantung
1. ECG
2. Treadmill
d. Pemeriksaan Saraf : EEG
e. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
2. Urine Lengkap
3. Fungsi Hati : SGOT, SGPT, Alkali
Phosphatase, Gamma GT, Bilirubin
Total+Direct, Protein Total)
Urat
5. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol Total,
Trigliserida, HDL, LDL
7. Hepatitis : HBsAg, Anti HBs, Anti HCV
BUPATI SIDOARJO,
ttd
H. SAIFUL ILAH
SELESAI
41
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SIDOARJO
RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
PERSENTASE KOMPONEN
JASA
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
BHP+JASA JASA
RS PELAYANAN
1 2 3 4 5
% % %
1 Poli Spesialis 30 70 100
2 Gawat Darurat 30 70 100
3 Tindakan Medik Non
50 50 100
Operatif
4 Tindakan Medik Operatif 55 45 100
5 Laboratorium Patologi Klinik 75 25 100
6 Radiologi 70 30 100
7 Laboratorium Patologi
60 40 100
Anatomi
8 Tindakan Kamar Jenazah 70 30 100
9 Tindakan Kedokteran
70 30 100
Kehakiman
10 Ambulance Jenazah 85 15 100
11 Ambulance Resque 70 30 100
12 Hemodialisa 80 20 100
13 Rehabilitasi Medik 50 50 100
14 Persalinan 40 60 100
15 Visite/Konsul 5 95 100
16 Pelayanan Keperawatan /
30 70 100
Kebidanan
17 Pelayanan Farmasi 97,5 2,5 100
18 Administrasi Rekam Medik 80 20 100
19 Penyediaan Makan Pasien 80 20 100
BUPATI SIDOARJO,
ttd
H. SAIFUL ILAH
SELESAI
42
LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SIDOARJO
TARIF PAVILIYUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
VI. TARIF AKOMODASI RUANG PERAWATAN RAWAT INAP PAVILIUN

A. TARIF PAKET KAMAR
No. URAIAN DAHLIA ALAMANDA BOUGENVILE ANGGREK
1 Sewa Kamar 100.000 200.000 290.000 340.000
2 Biaya Makan 60.000 60.000 70.000 70.000
Jasa pelayanan
3 70.000 70.000 70.000 70.000
Keperawatan
4 BAHP Dasar 30.000 30.000 30.000 30.000
JUMLAH 260.000 360.000 460.000 510.000

 Tindakan Medik
 Visite Dokter
B. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER

NO VISITE/KONSUL TARIF (Rp)
1 Visite dokter spesialis 100.000
2 Visite dokter umum 60.000
3 Konsul ahli gizi 25.000
4 Visite Apoteker 25.000
5 Konsul Dokter di Luar Jam Kerja Via telepon 35.000
C. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAWAT INAP

1 Pungsi percobaan 32.500
3 Blader Training 32.500
6 Cek GDA 26.000
8 Elektrik Couter 293.800
9 Gastric Cooling 78.000
12 Insisi 97.500
16 Nekrotomi 91.000
43
21 Regulasi cepat insulin 130.000
22 Parawatan Tracheostomy 32.500
23 Pasang Foreslab/backslab 101.400
24 Pasang Gips Body Jaket 585.000
26 Pasang NGT 71.500
30 Pasang Skin Traksi 39.000
31 Pasang WSD 520.000
32 Pemberian Kemoterapi 65.000
33 Perawatan Colostomy 32.500
34 Pleurodesis 130.000
35 Pungsi Acites 325.000
40 Rawat Luka Gangren Berat 91.000
45 Reposisi manual haemoroid 44.200
47 Spooling Empiema 227.500
48 Suction Pump 44.200
VII. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF POLIKLINIK EKSEKUTIF

A. TARIF POLIKLINIK EKSEKUTIF
A. POLI KLINIK EKSEKUTIF 75.000
B. TARIF TINDAKAN KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH

Klinik Anak
2 Injeksi 30.400
4 Pasang Sonde 71.500
Klinik Andrologi -
1 Injeksi 30.400
2 Analisis Sperma (SA) 130.000
Klinik Bedah Ortho -
44
5 Angkat K. Wire Multiple 91.000
6 Angkat K. Wire Simple 70.200
9 Pasang Backslab/ Foreslab 101.400
10 Buka Backslab / Foreslab 62.400
11 Pasang Mitella 52.000
12 Pasang Collu Inculf 65.000
23 Pungsi Hematros 616.800
24 Elastic Band 45.500
Klinik Bedah Saraf -
1 Pungsi Hematom pada kepala 130.000
9 Reheacting 78.000
10 Pasang Chateter 71.500
11 Lepas Chateter 39.000
12 Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang 71.500
13 Injeksi 30.400
14 Nekrotomi 91.000
Klinik Bedah Umum -
12 Insisi 97.500
13 Ekstraksi Kuku 98.800
15 Tindik 65.000
17 Injeksi 30.400
18 Nekrotomi Ganggren 130.000
45
19 Rehecting 78.000
23 Bullectomy 11-20% 130.000
24 Bullectomy 21-30% 159.900
25 Bullectomy >30% 250.900
26 Cross incise 104.000
27 Ekstirpasi Nevus 676.000
28 Ekstirpasi Papiloma 676.000
29 Ekstirpasi Veruca 676.000
31 Ekstirpasi Fibroma 676.000
32 Ekstirpasi Granuloma 676.000
33 Ekstirpasi Mucocele 676.000
34 Ekstirpasi Keloid 338.000
37 Fiksasi Fraktur Costa 66.300
38 AFF Wire Arcbarr 383.500
Klinik Bedah Urologi -
8 Pasang Catheter Uretra 71.500
11 Ekstraksi Batu Uretra 351.000
12 Pasang Catheter Systostomy 84.500
13 Lepas Catheter Uretra 39.000
Klinik Gizi -
1 Konsultasi Gizi 26.000
Klinik MCU -
1 EEG 390.000
2 EMG 455.000
3 EMG + Jarum 715.000
4 Treadmil 357.500
6 Echocardiografi 364.000
Klinik Hamil -
3 Lepas IUD 162.500
4 Pasang Inplant 227.500
5 Lepas Inplant 260.000
46
12 Perawatan Payudara 52.000
13 Swab Cervix 52.000
14 NST 97.500
15 USG Hamil 130.000
Klinik Jantung -
Klinik Kandungan
1 Injeksi 30.400
5 Inspeksi Visual Asetat (IVA) 65.000
6 Oles albotyl 74.400
8 Lepas Pesarium 78.000
9 USG Kandungan 300.000
10 USG Transvaginal 162.500
11 Kolpos Copy 520.000
13 Marzupialisasi Bartolin 338.000
14 Estirpasi Tumor 338.000
17 Biopsi 208.000
18 Biopsi + Tampon Panjang 227.500
19 Vaginal Touche Kandungan 58.500
20 VT + Hapusan Lendir Vagina 71.500
21 Lepas IUD 162.500
22 Angkat benda asing vagina 91.000
Klinik Kulit dan Kelamin -
1 Injeksi 30.400
2 Injeksi Keloid 127.400
3 Larva Migrant (Obat dari RS) 159.900
4 Larva Migran (Obat bawa sendiri) 98.800
5 Perawatan Condiloma 75.400
6 Rawat Luka kecil 45.500
7 Rawat Luka sedang 65.000
9 Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) 306.800
10 Ekterpasi 338.000
11 Hyfrecouter (NON Komestik) 175.500
12 Hyfrecouter Kosmetik 338.000
13 Insisi Bartolin 325.000
14 Ekskockleasi 1 - 5 lesi 130.000
15 Ekskockleasi > 5 - 20 lesi 175.500
16 Ekskockleasi > 20 lesi 217.100
18 Bullectomy 11-20% 130.000
19 Bullectomy 21-30% 159.900
20 Bullectomy >30% 250.900
21 Rawat luka pos operasi 48.100
22 Extraksi kuku 98.800
47
24 Incici 97.500
25 Biopsi 208.000
26 Swab Vagina 33.800
27 Inspecullo vagina 36.400
28 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) 175.500
35 Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) 83.200
36 Bedah Cryo 178.100
37 Exsitie Fibroma 676.000
Klinik Estetika -
DERMATOLOGI KOSMETIK -
1 Bedah listrik (Hefrycauter) Kecil 260.000
2 Bedah listrik (Hefrycauter) Sedang 300.000
3 Bedah listrik (Hefrycauter) Besar 450.000
4 Bedah listrik (Hefrycauter) Kosmetik 600.000
5 Bedah kimiawi superficial, menengah, dalam Glycolic acid 250.000
Bedah kimiawi superficial, menengah, dalam Salisilic acid /
6 150.000
Jessner
7 Bedah kimiawi superficial, menengah, dalam TCA (Vivant) 350.000
8 Injeksi kortikosteroid intralesi I 70.000
9 Injeksi kortikosteroid intralesi II 120.000
10 Injeksi kortikosteroid intralesi III 170.000
11 Injeksi kortikosteroid intralesi IV 220.000
12 Facial (Havital) (300) Basic / regular 300.000
13 Facial (Havital) (300) Brightening blue series 350.000
14 Facial (Havital) (375) HA+collagen blue series 425.000
15 Facial (Havital) (365) Pure HA serum blue series 415.000
16 Facial (Havital) (175) Eye treatment 225.000
17 Facial (Havital) (375) Whitening treatment+serum 425.000
18 Facial (Havital) (225) Whitening treatment 275.000
19 Mikrodermabrasi 280.000
20 Mikrodermabrasi + serum&O2 70.000
21 Mikrodermabrasi + LED 30.000
22 Eksisi I 450.000
23 Eksisi II 700.000
24 Eksisi III 1.000.000
25 Injeksi botox 100.000 / unit
26 Injeksi filler 3.000.000
DERMATOLOGI UMUM
1 Biopsi (punch) 300.000
2 Insisi I 250.000
3 Insisi II 300.000
4 Insisi III 350.000
5 Excholeasi Kecil (1-5) 150.000
6 Excholeasi Sedang (>5-20) 250.000
7 Excholeasi Besar (>20) 350.000
8 TCA / podophilin 100.000
9 Rawat luka Kecil 44.000
11 Rawat luka Besar 94.000
48
12 Rawat luka Kosmetik 400.000
13 Angkat Jahitan 48.000
14 Marsupialisasi / insisi abses bartholin 250.000
15 Swab vagina 32.000
17 Cryotherapy 250.000
Klinik Bedah Plastik -
1 Insisi 97.500
2 Pelepasan Pinning 130.000
5 Excisi / Eksterpasi Nevus 676.000
6 Excisi / Eksterpasi Veruca 676.000
7 Buka Flap 390.000
8 Lobulo Plasty (Dawir) 325.000
9 pelepasan Suspensi Wire 218.400
10 Exterpasi Atheroma Besar 338.000
11 Exterpasi Atheroma Kecil 189.800
12 Excisi / Eksterpasi Keloid 338.000
13 Excisi Tatto 975.000
16 Pelepasan Pinning Besar 195.000
18 Rawat luka sedang 65.000
24 Angkat K. Wire multiple 91.000
25 Angkat K. Wire simple 70.200
27 Bullectomy 11-20% 130.000
28 Bullectomy 21-30% 159.900
29 Bullectomy >30% 250.900
30 Necrotomy 91.000
31 Pelepasan Arch Bar 97.500
32 Perawatan Decubitus Grade 3-4 97.500
35 Injeksi Triamcinolon 65.000
36 Konsul Kecantikan 39.000
Klinik Mata -
1 Refraksi 45.500
2 Slit Lamp 37.700
3 Paket fluresin test 41.600
4 Paket Katarak 62.400
5 Paket Glaucoma 41.600
6 Irigasi / Spooling Bola Mata 68.900
9 Insisi Abses Palpebra 260.000
10 Ekstraksi Pteregium 390.000
11 Injeksi Sub Konjungtiva 62.400
49
12 Simblepharon 390.000
13 Funduscopy 37.700
17 Tes buta warna 37.700
18 Tonometri 37.700
23 Incisi Chalazion / Hordeolum 616.800
24 Ekstraksi Granuloma 676.000
25 Incisi Lithiasis 182.000
26 Hecting Palpebra ≤ 3 390.000
27 Auto Refrakto Keratometer 65.000
28 Biometri 97.500
29 USG Mata Canggih 390.000
30 Epilasi 67.600
31 Ekstraksi Pterygium + Graft 650.000
32 Ekstraksi nevus 676.000
33 Pemeriksaan perimetri 162.500
Klinik Mawar Merah -
1 Konseling Kasus Sederhana < 1 jam 36.400
2 Konseling Kasus Sederhana ≥ 1 jam 71.500
Klinik Paru -
3 Faal Paru 195.000
11 Tindakan oksigenasi 97.500
Klinik Penyakit Dalam -
1 Injeksi 30.400
2 Injeksi Intra Artikular Khusus 78.000
4 Edukasi Diabetes Mellitus 130.000
Klinik Psikiatri -
Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
1 169.000
dewasa dan remaja
2 Injeksi dan oral 30.400
3 Other Psychiatric Drug therapy 32.500
4 Konseling Psikiatri <60 menit 39.000
5 Konseling Psikiatri ≥60 menit 97.500
Drug Addiction Counseling / Konseling Adiksi NAPZA < 60
6 39.000
menit
Drug Addiction Counseling / Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60
7 97.500
menit
8 Konseling Perkawinan 97.500
9 Tindakan Psychotherapy (60 menit) 65.000
50
10 Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) 39.000
11 Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) 39.000
12 Play Psychotherapy / Terapi bermain (30 menit) 39.000
Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi suportif (10-
13 32.500
15 menit)
14 Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit 74.400
15 Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit 97.500
16 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 19.500
17 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 19.500
18 Skala penilaian perilaku anak hiperaktif 19.500
19 Sexsual Counselling < 60 menit 39.000
20 Sexsual Counselling ≥ 60 menit 97.500
Klinik Psikologi -
1 Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) 52.000
2 Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) 97.500
3 Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di dalam RSUD 65.000
Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di luar (min 10
4 97.500
anak)
5 Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di dalam RSUD 104.000
Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di luar (min 10
6 130.000
anak)
7 Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) 58.500
8 Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) 97.500
9 Tes Kepribadian sederhana di dalam RSUD 84.500
10 Tes Kepribadian komplek di dalam RSUD 104.000
11 Tes IQ Anak Individual di dalam 130.000
12 Tes IQ Anak Individual di luar 156.000
13 Tes IQ Anak Kolektif di dalam ( min. 5 anak ) 65.000
14 Tes IQ Anak Kolektif di luar ( min. 10 anak ) 130.000
15 Tes Bakat-Minat Individual di dalam ( beasiswa ) 156.000
16 Tes Bakat-Minat Individual di luar ( beasiswa ) 195.000
17 Tes Bakat-Minat Individual di dalam RSUD 149.500
18 Tes Bakat-Minat Kolektif di dalam ( min. 5 orang ) 104.000
19 Tes Bakat-Minat Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 182.000
20 Tes IQ Dewasa Individual di dalam 130.000
21 Tes IQ Dewasa Individual di luar 195.000
22 Tes IQ Dewasa Kolektif di dalam ( min. 10 orang ) 78.000
23 Tes IQ Dewasa Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 110.500
24 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 130.000
25 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 156.000
26 Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD 260.000
Klinik Saraf -
1 Injeksi Intra Artikular 65.000
2 Injeksi intra artikular khusus 78.000
3 Funduscopy 37.700
5 Pemeriksaan kognitif 45.500
6 Injeksi 30.400
Klinik THT -
1 Angkat jahitan < 5 32.500
2 Angkat jahitan 6-10 50.700
3 Angkat Jahitan 11-20 58.500
5 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana 94.900
6 Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 169.000
7 Ekstraksi di THT 91.000
51
8 Ekstraksi Polip Hidung 1.040.000
9 Ekstraksi Polip Mae 260.000
10 Ekstirpasi Tumor Jinak 338.000
11 Extirpasi Keloid 338.000
12 Audiometri 65.000
13 Biopsi Nasofaring 260.000
14 Biopsi Tonsil 260.000
15 Biopsi Cavum Nasal 260.000
16 Tindakan Epitaksis Berat 195.000
17 Tindakan Epitaksis Sedang 162.500
18 Tindakan Epitaksis Ringan 130.000
19 Transiluminasi 42.900
22 Incisi abses Mastoiditis 260.000
23 Insisi Abses Peritonsil 260.000
24 insisi Abses Preaucuricula 260.000
25 Insisi Abses Septum Nasi 260.000
26 Irigasi Sinus 566.400
27 Irigasi Telinga (Oor Spooling) 58.500
28 Kaostik 65.000
29 suction THT 45.500
30 Pemeriksaan dengan Monitor 45.500
31 Parasintesis 616.800
32 Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga 195.000
33 Lepas Tampon Hidung 32.500
34 Incisi Othaematom 195.000
35 Pungsi Abses di THT 39.000
36 Pungsi Peritonsiler Abses 91.000
40 Reposisi Nasal 600.000
41 Tampon Burowi 43.200
42 Tampon Epedrin 58.800
43 Tes Garputala 58.800
44 Rhinoscopy Posterior 43.200
45 Lepas Gips Telinga 45.500
46 Tes Bisik 58.800
47 Tindik Telinga 65.000
48 Laringoscopi Direkta / Indirekta 78.000
49 Injeksi Kenacort 82.800
50 Oor Leyl / Labuloplasty 566.400
Klinik Tumbuh Kembang -
1 Imunisasi 49.400
2 Tindik 65.000
3 Pijat Bayi 61.100
4 Screening Test Sederhana - Kompleks 45.500
5 Screening Test Sederhana 19.500
7 Konsultasi ASI 32.500
8 Rawat Luka Tali Pusat 49.400
10 Release Tounge Tie 162.500
Klinik Akupunktur -
52
1 Akupunktur Terapi Tanpa Jarum 83.200
2 Akupunktur Terapi Dengan Jarum 91.000
3 Akupunktur Kecantikan 79.300
Klinik Geriatri -
3 Injeksi intra artikular 65.000
C. KLINIK GIGI & MULUT

TINDAKAN MEDIK DASAR
1 Tumpatan Amalgam 118.750
2 Foto Periapikal 37.500
3 Scaling per rahang 100.000
8 Pengobatan Dry Socket 62.500
9 Insisi Intra Oral 187.500
10 Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 50.000
11 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 62.500
12 Pencabutan Gigi Permanen tanpa Komplikasi 62.500
13 Trepanasi Pulpa 37.500
14 Pembukaan Wire Splint 45.000
15 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 187.500
16 Pengobatan Pendarahan 62.500
17 Splinting dengan Komposit 500.000
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI -
1 Tumpatan Komposit 1,2 156.250
2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 125.000
3 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) 93.750
4 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Tunggal) 125.000
5 Perawatan Sal Akar per Kunjungan 125.000
6 Pengisian Sal Akar Tunggal 187.500
7 Pulpektomi One Visit per Akar 312.500
8 Endodontic One Visit per Akar 312.500
9 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 62.500
10 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 87.500
11 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 112.500
12 Pemasangan Pasak Unimetric 200.000
13 Bleaching Externa 2.500.000
14 Bleaching Interna Per Kunjungan 100.000
15 Pengisian Sal Akar Ganda 250.000
16 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Ganda) 187.500
17 Fissure Sealant per Gigi 125.000
18 Topical Aplikasi Fluor per Rahang 187.500
19 Direct Veneer Composite 312.500
20 Pulp Capping 62.500
21 Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per Kunjungan 62.500
22 Apeksifikasi SA Ganda dengan Ca(OH)2 per Kunjungan 112.500
23 Apeks Reseksi per Akar 187.500
24 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA 1.000.000
53
25 Bicuspidisasi per Gigi 112.500
26 Reinsersi Mahkota 93.750
27 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan 187.500
TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT -
1 Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) 187.500
2 Odontectomy (1 gigi) Ringan 750.000
3 Odontectomy (1 gigi) Sedang 937.500
4 Odontectomy (1 gigi) Berat 1.375.000
5 Extirpasi Mucocele 676.000
6 Eksisi Epulis 375.000
7 Upperculectomy 187.500
8 Gingivectomy 250.000
9 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 937.500
10 Alveolectomy 375.000
11 Freenulectomy 250.000
12 Fraktur Processus Alveolaris 375.000
13 Splinting + wire per rahang 875.000
14 Squesterectomy 1.125.000
15 Operasi Torus Besar 937.500
16 Operasi Torus Kecil 562.500
17 Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan 312.500
18 Insisi Ekstra Oral 312.500
19 Surgical Exposure 1.250.000
20 Frenektomi 375.000
21 Biopsi Jaringan 312.500
22 Buka Arch Bar 187.500
23 Penutupan Oro antral fistula 750.000
TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI -
1 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang 812.500
2 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang 937.500
3 Kontrol Peranti Lepas 62.500
4 Plat Akrilik Jumping The Bite 375.000
5 Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite 62.500
6 Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Tunai 6.562.500
7 Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Angsuran ke-1 3.281.250
8 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Tunai 7.500.000
9 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Angsuran ke-1 4.375.000
10 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai 6.562.500
11 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Angsuran ke-1 3.281.250
12 Kontrol Orto Cekat 93.750
13 Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang 812.500
14 Retainer cekat per rahang 937.500
15 Pemasangan buccal tube dan molar band pengganti 187.500
16 Pemasangan direct bonding buccal tube baru 187.500
17 Pemasangan breket baru pengganti 125.000
Peranti Cekat RA-RB (non extraction case) angsuran ke-
18 656.250
2/3/4/5/6
19 Peranti Cekat RA-RB (extraction care) angsuran ke-2/3/4/5/6 625.000
20 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang. Angsuran ke 2/3/4/5/6 656.250
21 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang 437.500
22 Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) 218.750
23 Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain 5.906.250
54
TINDAKAN LAB. PROTETIK -
1 Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya laboratorium) 687.500
2 Mahkota dan jembatan porcelain / 2 unit 1.375.000
3 Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit 437.500
4 Mahkota dan jembatan Acrylic / 2 unit 875.000
Gigi tiruan cekat porcelain tanpa reparasi/ Mary land - tri
5 875.000
compo / unit
Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan veneer
6 1.250.000
porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium)
7 Mahkota Sementara (tanpa biaya laboratorium) 125.000
8 Cetak dengan Double Impression per Quadran 125.000
9 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 187.500
10 Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic / Full Denture 1 rahang 4.000.000
Gigi tiruan lengkap rangkap logam FULL FRAME
11 5.250.000
DENTURE
12 Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc / Partial Denture 1 gigi 437.500
13 Gigi tiruan lepasan sementara / Immediate Denture 1 unit 468.750
14 Penambahan gigi tiruan tiap elemen 125.000
15 Cetak dengan Alginate per Rahang 75.000
16 Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture 187.500
17 Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture 250.000
18 Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit 1.000.000
19 Penambahan Gigi selanjutnya (Maxilo Facial) 250.000
20 Valplast 1 gigi + plat 750.000
21 Penambahan 1 gigi berikutnya 187.500
22 Inlay Porcelain I, II, IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 375.000
23 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 250.000
24 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 187.500
25 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 187.500
26 Feeding aid / plat palatal - alat bantu 500.000
27 Implant 11.250.000
28 Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic 3.125.000
D. REHABILITASI MEDIK
1 Exercise alat gymnasium 25.000
2 Cold Pack 25.000
3 EMG 687.500
4 Fibrator 25.000
5 Injeksi Intraartikuler/para artikuler 62.500
6 Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) 75.000
7 LASER 43.750
8 Massage Bayi 43.750
9 Massage ringan 25.000
Terapi Latihan Tidak Khusus : Mc.Kenzy, Neck cailliet,
11 25.000
Pelvic floor, dan sejenisnya
12 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 25.000
13 Stretching/strenithenning/ROM exercises 25.000
Terapi latihan khusus : CVA, manipulasi, CP, TBI, dan
14 43.750
sejenisnya
15 Terapi wicara 43.750
55
16 Tindakan electrical stimulasi 43.750
17 Tindakan infra merah general 43.750
18 Tindakan Infra merah local 25.000
19 Tindakan micro wave diathermy 43.750
20 Tindakan short wave diathermy 43.750
21 Tindakan ten's/ interferensi 43.750
22 Tindakan traksi leher/pinggang 43.750
23 Tindakan ultra sound diathermy 43.750
24 Terapi Ocupational 43.750
25 MLDV 93.750
26 Taping dan Straping (tanpa bahan habis pakai) 43.750
27 Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) 93.750
28 Injeksi shof tissue (termasuk obat) 62.500
29 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 93.750
VIII. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) PAVILIYUN

A. TARIF PELAYANAN DI KAMAR BERSALIN
4 BAHP Dasar 30.000
JUMLAH 365.000
B. TARIF VISITE DOKTER DI KAMAR BERSALIN

C. TARIF RAWAT INAP BERSALIN

4 BAHP Dasar 30.000
JUMLAH 360.000

 Tindakan Medik
 Visite Dokter
D. TARIF TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI

1 Partus Normal tanpa hecting 900.000
2 Partus Normal dengan hecting I, II 1.170.000
3 Partus Normal dengan hecting III, IV 1.300.000
4 Heacting Ruptur PerineumTK I dan TK II 390.000
5 Hecting Ruptur Perineum TK III 520.000
6 Hecting Ruptur Perineum TK IV 650.000
7 Partus Sungsang Spontan 1.040.000
8 Partus Sungsang Manual Aid 1.170.000
9 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.430.000
10 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 1.430.000
11 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 650.000
56
12 Biopsi 208.000
13 Rawat luka laparatomi 97.500
14 Marsupialisasi kiste bartolin 338.000
16 Pemasangan Stift Laminaria 650.000
21 Oksitosin Drip 390.000
22 Visum Kandungan dan Kebidanan 200.000
23 Manual Placenta 650.000
24 Pasang Maag slang 71.500
25 Heacting Strudle Injury 650.000
28 Continous NST 276.900
29 NST/CTG 97.500
31 USG 130.000
IX. TARIF TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL

RISIKO TINGGI
1 Foto Terapi 52.000
2 Resusitasi 78.000
3 Inkubator 52.000
4 Suction 44.200
5 IV Umbilikal 54.600
7 Transfusi Tukar 286.000
8 Rawat Luka Colostomi 32.500
9 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) 32.500
10 Tindik 65.000
11 Pijat Bayi 61.100
13 Pemakaian Metode Kanguru 32.500
X. TARIF PERAWATAN BAYI DI RUANG ISOLASI

No. URAIAN TARIF (Rp
1 Sewa Kamar 60.000
2 Makan 40.000
4 BAHP Dasar 30.000
JUMLAH 200.000
 Tindakan Medik
 Visite Dokter
57
XI. TARIF OPERASI PAVILIYUN
ANGGREK ALAMANDA/DAHL
NO JENIS TINDAKAN
/BOGENVIL IA
1 Kelompok I 4.125.000 3.795.000
2 Kelompok II 6.875.000 6.325.000
3 Kelompok III 11.000.000 10.120.000
4 Khusus I 13.750.000 12.650.000
5 Khusus II 20.625.000 18.975.000
XII. TARIF JASA SPESIALIS KONSULTAN

KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK
No URAIAN
III KHUSUS I KHUSUS II
1 Spesialis Konsultan 2.343.750 2.656.250 2.968.750
XIII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN

SECTIO CAESARIA
ANGGREK ALAMANDA
No URAIAN
/BOGENVIL /DAHLIA
1 Dokter Spesialis Anak Pendamping 300.000 250.000
XIV. TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA PAVILIYUN

A. TINDAKAN HEMODIALISA
1 Tindakan Hemodialisa 1.000.000
2 Tindakan Hemodialisa Emergency 1.375.000
B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA

1 Perawatan Doble Lumen 606.875
2 Perawatan CAPD 62.500
3 Pungsi Ascites 281.250
4 Resusitasi 75.000
6 Nebulizer 53.750
7 Monitor ECG + saturasi Oksigen 266.600
XV. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI PAVILIYUN

1 Esofagogastroduodenoskopi/EGD 1.187.500
2 Colonoskopi 1.437.500
3 Bronkoskopi 1.250.000
4 Laringoskopi 1.187.500
5 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi 1.312.500
6 Colonoskopi + Biopsi 1.562.500
7 Bronkoskopi + Biopsi 1.375.000
Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Skleroterapi
8 1.437.500
Esofagus/STE
9 Colonoskopi + Injeksi Hemoroid 1.687.500
Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Ligasi Varises
10 1.437.500
Esofagus/LVE
11 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Polypectomy 1.437.500
12 Colonoskopi + Polypectomy 1.562.500
Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Extraksi Corpus
13 1.312.500
Alineum
58
14 Colonoskopi + Extraksi Corpus Alineum 1.562.500
15 Bronkoskopi + Extraksi Corpus Alineum 1.375.000
16 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Klip Fixing 1.437.500
17 Colonoskopi + Klip Fixing 1.687.500
18 Esofagogastroduodenoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 1.437.500
19 Colonoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 1.687.500
20 Bronkoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 1.500.000
21 Biopsi Hepar 240.750
22 Aspirasi Abses Hepar 159.125
23 Pasang Infus 81.250
24 Lavement 127.125
XVI. PENUNJANG MEDIS PAVILIYUN

F. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1 Ag Salmonella 100.000
2 Albumin 25.000
3 Alfa Feto Protein/AFP 150.000
4 Alkali Fosfatase 40.000
5 Amilase 91.250
6 Amphetamine 62.500
7 ANA TEST 218.750
8 Analisa Batu 125.000
9 ANTI HAV 187.500
10 ANTI HBc 187.500
11 ANTI HBe 250.000
12 ANTI HBs ELISA 110.000
13 ANTI HCV 187.500
14 Asam Folat 87.500
15 ASTO 62.500
16 BBS/LED 8.750
17 Benzidine Test 18.750
18 Benzodiazephine 62.500
19 Berat Jenis Urine 15.000
20 Beta HCG 218.750
21 Bilirubin Urine 18.750
22 Billirubin Direct 25.000
23 Billirubin Indirect 25.000
24 Billirubin Total 25.000
25 BJ Plasma 20.000
26 Bleeding Time 10.000
27 Blood gas 225.000
28 C Peptide 212.500
29 Ca 125 281.250
30 Ca 19-9 350.000
31 Calsium 45.000
32 Cannabinoid 62.500
33 CEA 250.000
34 CEA Rapid 125.000
59
35 Chlorida 38.750
36 Chol-APOA-1 175.000
37 Chol-APOB 137.500
38 Cholesterol 37.500
39 CKMB 87.500
40 Clearence Creatinine 52.500
41 Clotting Time 10.000
42 CMV IgG Avidity 250.000
43 CPK 50.000
44 Creatinine 25.000
45 CRP Kuantitatif 143.750
46 Darah Lengkap (Cell Counter) 62.500
47 Diff 16.250
48 Eosinophil 18.750
49 Erythrosyt 16.250
50 Esbach 18.750
51 Faeces Lengkap 16.250
52 FDP/D-Dimer 187.500
53 Fibrinogen 100.000
54 Filaria 27.500
55 Free PSA 500.000
56 FT3 187.500
57 FT4 187.500
58 Feritin 187.500
59 Gama GT 45.000
60 Globulin 25.000
61 Glucose Tolerant Test 62.500
62 Glukosa Reagen kering 25.000
63 Gol Darah A, B, O 16.250
64 Gula Darah 2 jam PP 20.000
65 Gula Darah Acak 20.000
66 Gula darah Puasa 20.000
67 H Pylori 150.000
68 Haemoglobine 15.000
69 Hapusan Darah Tepi 62.500
70 HbA1c 150.000
71 HBe ANTIGEN 250.000
72 HBsAg ELISA 75.000
73 HBsAg Rapid 43.750
74 HDL-Cholesterol Direck 32.500
75 HIV ELISA 162.500
76 HIV Rapid 118.750
77 Homocystein 312.500
78 ICT Malaria 181.250
79 IgE 137.500
80 IgG Cytomegalo (CMV) 181.250
81 IgG DHF 187.500
82 IgG Helicobacter 337.500
83 IgG HSV 1 170.000
60
84 IgG HSV 2 170.000
85 IgG Pylori 218.750
86 IgG Rubella 162.500
87 IgG Thypoid/ Salmonella 200.000
88 IgG Toxo 187.500
89 IgM ANTI HAV 200.000
90 IgM ANTI HBc 243.750
91 IgM Cytomegalo (CMV) 181.250
92 IgM DHF 187.500
93 IgM HCV 562.500
94 IgM Helicobacter 337.500
95 IgM Herpes Simplex (HSV) 212.500
96 IgM Rubella 187.500
97 IgM Thypoid/ Salmonella 200.000
98 IgM Toxo 193.750
99 Kalium 38.750
100 Keton 15.000
101 KPPT 50.000
102 Kultur Automatic 437.500
103 Kultur CSF 218.750
104 Kultur Darah 218.750
105 Kultur Diphteri 218.750
106 Kultur Faeces 218.750
107 Kultur Gaal 187.500
108 Kultur PUS 218.750
109 Kultur Sputum 218.750
110 Kultur TB dan Sensitifitas 312.500
111 Kultur Urine 218.750
112 LDH 56.250
113 LDL-Cholesterol Direck 33.750
114 LE Sel 37.500
115 LED 12.500
116 LED dengan Alat 18.750
117 Leucocyte 15.000
118 Lipase 122.500
119 Lipoprotein A (LPa) 250.000
120 Magnesium 38.750
121 Malaria 27.500
122 Mikro Albumin Urine 125.000
123 Morphine 62.500
124 Natrium 38.750
125 None 31.250
126 NS 1 Ag 250.000
127 NT Pro BNP 375.000
128 Pandy 31.250
129 PCV 15.000
130 Pengecatan Gram 31.250
131 Pengecatan ZN (BTA) 25.000
132 Pengecetan Neisser 27.500
61
133 PH 13.750
134 Phospor 38.750
135 PPT 50.000
136 Prep Jamur KOH 27.500
137 Prep Secret 27.500
138 Procalcitonin 468.750
139 Protein Urine 13.750
140 PSA 218.750
141 Reduksi 13.750
142 Reticulosit 25.000
143 Rhesus 16.250
144 Rheumatoid Factor 62.500
145 Rivalta 18.750
146 SGOT 30.000
147 SGPT 30.000
148 SI 68.750
149 Small Dense LDL 212.500
150 T3 112.500
151 T4 112.500
152 TB DOT/ICT TB 118.750
153 Tes Kehamilan 33.750
154 Tes Kehamilan Dini 43.750
155 TIBC 75.000
156 Total Lipid 32.500
157 Total Protein 25.000
158 Toxo IgG Avidity 275.000
159 TPHA 43.750
160 Trigliserida 37.500
161 Trombosit 15.000
162 Troponin I 262.500
163 Troponin T 206.250
164 TSH 150.000
165 TSHS 203.750
166 Ureum/ BUN 25.000
167 Uric Acid 31.250
168 Urine Lengkap 25.000
169 Urine Lengkap Automatic 56.250
170 Urine Sedimen 13.750
171 Urine Sedimen Automatic 31.250
172 Urobilin 13.750
173 VDRL 43.750
174 Widal 37.500
G. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

1 Pap Test 62.500
2 Test Getah Paru 62.500
3 Sitologi Cairan Tubuh 250.000
4 Sitologi > 1 bahan 372.500
62
5 Jaringan Biosi THT, Skin, Mata, Cervix 218.750
6 Jaringan Biopsi THT, Skin > 1 bahan 312.500
7 Jaringan Kuret 243.750
8 Jaringan FAM 187.500
9 Jaringan FAM > 1 250.000
10 Jaringan Lymphadenopati 212.500
11 Jaringan Appendix 212.500
12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 218.750
13 Jaringan Prostat 218.750
14 Jaringan Prostat > 1 bahan 281.250
15 Jaringan Kandungan 218.750
16 Jaringan Kandungan > 1 bahan 281.250
17 Jaringan Thyroid 281.250
18 Jaringan Thyroid > 1 bahan 343.750
19 FNAB tanpa pasien 218.750
20 FNAB dengan pasien 356.250
21 Jaringan TAH /SVH BSO 356.250
22 Jaringan Reseksi Usus 356.250
23 Jaringan Radikalitas Tumor 356.250
24 Jaringan Mastektomi 375.000
25 Jaringan Tulang 312.500
26 FNAB Guiding 525.000
27 Histokimia 362.500
28 Jaringan Axilla 250.000
29 Jaringan FAM kanan dan kiri 375.000
30 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 218.750
31 Jaringan Nephrectomy 375.000
32 Jaringan Ginggiva 187.500
33 Observasi Tanpa Tindakan 62.500
34 Jaringan Biopsi Buli-buli 187.500
35 Jaringan Biopsi Pipi 218.750
36 Jaringan Biopsi Kepala 218.750
37 Jaringan Biopsi Anus 218.750
38 Jaringan Soft Tissue Tumor 356.250
39 Jaringan Lymphangioma 356.250
40 Jaringan Inguinal 356.250
41 Jaringan Otak 356.250
42 Jaringan Bibir 312.500
43 Jaringan Kulit 312.500
44 Jaringan Mata 312.500
45 Tindakan Kecil Khusus 437.500
46 Tindakan Sedang Khusus 500.000
47 Tindakan Besar Khusus 625.000
48 Jaringan Buli-buli 356.250
49 Thin Prep Pap Test 187.500
H. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI

1 Ankle AP / Lateral 87.500
63
2 Antebrachii AP / Lateral 90.625
3 Apendicografi 431.250
4 Axial Projection Foramen 100.000
5 Barium Follow troough 682.500
6 Barium Usophagus 500.000
7 Basis Cranii AP / Submentovertical 88.750
8 Basis Cranii PA / Verticosubmental 85.000
9 Bipolar Uretrocistografi 625.000
10 BOF ½ Duduk 95.000
11 BOF AP 95.000
12 BOF Lateral 95.000
13 BOF LL (Latero Lateral) 95.000
14 BOF LLD 116.250
15 Calcaneus AP / Lateral 88.750
16 Caldwell 88.750
17 C Arm 562.500
18 Cervical AP & Lateral(2posisi) 100.000
19 Cervical AP/Lat/Oblique(4posisi) 250.000
20 Cervical AP/Lateralsaja(1posisi) 88.750
21 Chepalometri 100.000
22 Clavicula PA / AP 85.000
23 Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter 812.500
24 Columna Femoris AP 95.000
25 Coxae AP / Pelvis AP 124.750
26 Coxae Oblique (2 posisi) 155.000
27 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 125.000
28 Cranium Lateral / AP saja(1 posisi) 83.750
29 Cruris AP / Lateral 118.750
30 CT Scan Abdomen + kontras 2.000.000
31 CT Scan Abdomen atas + kontras 2.000.000
32 CT Scan Abdomen bawah + kontras 2.000.000
33 CT Scan Ekstremitas atas dan bawah tanpa kontras 562.500
34 CT Scan Guiding 882.125
35 CT Scan Kepala + kontras 812.500
36 CT Scan Kepala tanpa Kontras 562.500
37 CT Scan Sinus tanpa kontras 562.500
38 CT Scan small part + kontras 1.728.875
39 CT Scan Thorax + kontras 2.000.000
40 CT Scan Thorax tanpa kontras 750.000
41 CT Scan Vertebrae tanpa kontras 562.500
42 CT Scan Whole body + kontras 1.943.750
43 Cubiti AP / Lateral 91.250
44 Cystografi 437.500
45 Digiti Manus AP / Lateral 93.750
46 Digiti Pedis AP / Lateral 93.750
47 Eisler 100.000
48 Femur AP / Lateral 181.250
49 Fistulografi 375.000
50 Foramen Opticum AP 83.750
64
51 Foramen Opticum Lateral 83.750
52 Foramen Opticum Oblique 83.750
53 Genu AP / Lateral 115.000
54 Humeri AP / Lateral 87.500
55 IVP 875.000
56 Lopografi 625.000
57 Lumbal AP 116.500
58 Lumbal AP & Lateral 136.250
59 Lumbosacral AP & Lateral 136.250
60 Lumbosacral Lateral 116.500
61 Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra. 136.250
62 Mandibula AP saja/ Lateral saja (1 posisi ) 83.750
63 Mandibula AP&Lat/2 posisi 112.500
64 Manus AP / Oblique 91.250
65 Mastoid Dex & Sin /2 posisi 125.000
66 Mastoid Dex saja/Sin saja /1 posisi 83.750
67 Nasal Lateral 83.750
68 Orbita Lateral 66.250
69 Orbita Oblique 66.250
70 Orbita PA 66.250
71 Patella / sky line 112.438
72 Pedis AP / Oblique 88.750
73 Ro photo gigi Panoramic 106.250
74 Sacrum AP 116.250
75 Sacrum Lateral 116.250
76 Scapula PA / AP 93.750
77 Sella Tursica 88.750
78 Shoulder AP Dextra – Sinistra 91.250
79 Shoulder Exo – Endo 91.250
80 Thoracal AP 118.750
81 Thoracal AP & Lateral 136.250
82 Thoracolumbal AP 116.250
83 Thoracolumbal AP & Latreral 136.250
84 Thorax AP & Lateral (2posisi) 136.250
85 Thorax Lordotic 66.250
86 Thorax PA / AP/Lat saja (1posisi) 88.750
87 TMJ PA Dextra & Sinistra (2 posisi) 125.000
88 TMJ PA Sinistra/ Dextra saja (1 posisi) 112.500
89 Towne 85.000
90 UGI 646.250
91 Urethrografi 625.000
92 USG Abdomen bawah 312.500
93 USG Abdomen Upper 281.250
94 USG Mamma 312.500
95 USG Prostat 312.500
96 USG Testis 312.500
97 USG Thyroid 312.500
98 USG Upper & Lower 375.000
99 Water’s PA / Sinus PA 88.750
65
100 Wrist Join AP / Oblique 91.250
101 Zygoma Axial 88.750
102 Zygoma PA 88.750
103 Zygoma Tangensial 88.750
I. TARIF BANK DARAH

1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 35.000
2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 62.500
3 Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah kembali 175.000
4 Darah dan Komponen Darah 350.000
BUPATI SIDOARJO,
ttd
H. SAIFUL ILAH
66
LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI SIDOARJO
RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PAVILIUN

RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
PERSENTASE KOMPONEN
JASA
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
BHP+JASA JASA
RS PELAYANAN
1 2 3 4 5
% % %
1 Poli Spesialis Eksekutif 15 85 100
Tindakan Medik Non
2 40 60 100
Operatif
3 Tindakan Medik Operatif 35 65 100
4 Laboratorium Patologi Klinik 75 25 100
5 Radiologi 70 30 100
Laboratorium Patologi
6 60 40 100
Anatomi
7 Visite/Konsul 5 95 100
8 Pelayanan Rawat Inap 10 90 100
9 Penyediaan Makan Pasien 80 20 100
BUPATI SIDOARJO,
ttd
H. SAIFUL ILAH
67
LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI SIDOARJO
TINDAKAN MEDIK OPERATIF BERDASARKAN KODE ICD 9 CM

(INTERNATIONAL CLASS OF DIAGNOSIS 9 CM)
Kelompok Operasi No Tindakan Kode ICD 9 CM

Kelompok I 1 Angkat jahitan dengan general anastesi 97.39
Kelompok I 2 Aspirasi massa lensa 13.65
Kelompok I 3 Businasi / dilatasi uretra 58.6
Kelompok I 4 Circumcision 64.0
Kelompok I 5 Closed reduction of separated epiphysis 79.40
Debridemen dan nekrotomi dekubitus, local
Kelompok I 6 86.28
anastesi
Kelompok I 7 Dilatation on curretage (of uterus) 69.02
Kelompok I 8 Dilation of cervical canal 67.0
Excision of lesion of muscle, tendon, fascia and
Kelompok I 9 83.39
bursa, general anastesi
Kelompok I 10 Excision or destruction of lelsion of uterus 68.29
Kelompok I 11 Ekstraksi nevus
Kelompok I 12 Ekstraksigigi dg ga ( pasienhipersensitif oral)
Kelompok I 13 Ektraksi pterigium dengan graft 11.32
Kelompok I 14 Excision of chalazion (eksisi/insisi chalazion) H.001
Incisiabses extra oral (deep space abses, ex.
Kelompok I 15 Phlegmon, submandibular abses), general
anastesi
Kelompok I 16 Incision of chest wall and pleura 34.0
Kelompok I 17 Incision of muscle, tendon, fascia and bursa (a) 83.0
Kelompok I 18 Incision of muscle, tendon, fascia and bursa (b) 83.0
Kelompok I 19 Insisi abses perineum, general anastesi 71.09
Kelompok I 20 Insisi abses skrotum, general anastesi 61.0
Kelompok I 21 Iridektomi 12.1
Kelompok I 22 Kauterisasi 49.39
Kelompok I 23 Kauterisasi lesi kulit jinak, local anastesi 86.3
Kelompok I 24 Kauterisasi papiloma kulit, local anastesi 86.3
Kelompok I 25 Meatoplasti
Kelompok I 26 Meatotomi
Other bilateral destruction or occlussion of
Kelompok I 27 66.39
fallopian tubes
Kelompok I 28 Nekrotomi sedang 86.22
Kelompok I 29 Pasang kateter dengan mandrain
Kelompok I 30 Pasang water sealed drainage 59.9
Kelompok I 31 Repair of vulva and perineum 71.71
Kelompok I 32 Reposisi iol 13.9
Kelompok I 33 Reposisi iris 12.83
Simple advancement flap (flap kulit sederhana),
Kelompok I 34 86,7
local anastesi
Kelompok I 35 Vasectomy 63.72
Kelompok I 36 Vena sectie 38.00
Kelompok II 1 Ankylotomy
Kelompok II 2 Appendectomy 47.19
Kelompok II 3 Batu buli/vesicolithotomy 57.19
Kelompok II 4 Bulectomy dengan geberal anastesi 86.22
Kelompok II 5 Cabut dj stent
68
Kelompok II 6 Cystoscopy/aff dj stent 57.32
Kelompok II 7 Cystostomy 57.18
Kelompok II 8 Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, local anastesi 86.2
Kelompok II 9 Eksisi sialolith
Kelompok II 10 Eksisi intrakeloidal+jahit primer, local anastesi 86.2
Kelompok II 11 Eksisi nevus wajah simple, local anastesi 86.3
Excision varicocele and hydrocele of spermatic
Kelompok II 12 63.1
cord
Extra capsular extraction with iol local anestesi
Kelompok II 13 (insert of intra lens prosthesis at time of cataract) 13.2
(ecce + iol non phaco)
Kelompok II 14 Ektirpasi aterom wajah, local anastesi 86.21
Kelompok II 15 Ektirpasi lipoma wajah, local anastesi 86.3
Extracapsular extraction dengan local anestesi
Kelompok II 16 H.270
(other extracapsular extraction of lens)
Kelompok II 17 Hemorrhoidectomy 49.46
Incisi abses disertai extraksi gigi penyebab (deep
Kelompok II 18
space abses)
Incisi khalazion / hordeolum dengan general
Kelompok II 19 08.21
anastesi
Kelompok II 20 Local excision or destruction of ovary 85.21
Kelompok II 21 Localexcision of lesion of breast 60.3
Kelompok II 22 Marsupialisasi, general anastesi
Kelompok II 23 Nekrotomy luas, general anastesi 86.22
Odontektomi 1 gigi dengan general anastesi
Kelompok II 24
(pasienhipersensitif oral)
Open reduction of fracture with internal fixation
(dengan diagnosis orif cruris, ankle dan aff plate)
Other extracapsular extraction of lens with
general anasthesi
Kelompok II 27 Other operations on testis 62.99
Kelompok II 28 Pencabutan plate & screw
Kelompok II 29 Pengambilan gigi dalam sinus maxillaris
Kelompok II 30 Repair of anus 49.99
Kelompok II 31 Repair of inguinofemoral hernia 53.00
Kelompok II 32 Repair of testis 62.69
Kelompok II 33 Repair of umbilical hernia 53.49
Kelompok II 34 Replantasigigi&fiksasi (arch bar)
Kelompok II 35 Simple advancement flap, local anastesi 86,7
Kelompok II 36 Sachze/bladder neck incisi/evakuasi blood clot 56.2
Kelompok II 37 Sectio alta / vesikolithotomi 57.19
Kelompok II 38 Sequesterectomiluas ( osteomyelitis rahang)
Kelompok II 39 Sistoskopi 57.3
Kelompok II 40 Sistostomi perkutan 57.17
Kelompok II 41 Sistostomi terbuka 57.17
Small incision cataract surgery with iol local
anestesi
Surgical debridement/sharp debridement, general
Kelompok II 43 86,22
anastesi
Kelompok II 44 Toilet of open fraktur site 79.64
Kelompok II 45 Temporary Tracheostomy 31.1
Kelompok II 46 Reconstruction of muscle, tendon and fascia 83.82
Removal of internal fixation appliance (dengan
diagnosis aff plate femur tibia)
Kelompok II 48 Unilateral oophorotomy 65.31
Kelompok II 49 Uretroskopi / uretrosistoskopi 58.22
69
Kelompok II 50 Varikokelektomi(palomo) 63.1
Kelompok III 1 Amputation and disarculation of fingers 84.01

Kelompok III 2 Amputation and disarculation of foot 84.02
Kelompok III 3 Amputation of forearmcand hand 84.05
Kelompok III 4 Anastomosis end to end ureter 56.79
Kelompok III 5 Anastomosis, small to large intestine 45.93
Kelompok III 6 Bilateral repair of inguinofemoral hernia 53.10
Bilateral repair of inguinofemoral hernia with
Kelompok III 7 53.17
graft
Kelompok III 8 Cholecystectomy 51.22
Kelompok III 9 Classical cesarean section 082.0
Kelompok III 10 Closure of intestinal stoma 46.50
Kelompok III 11 Complete thyroidectomy 06.4
Kelompok III 12 Divertikulum uretra
Kelompok III 13 Eksisi torus palatinus / torus besar
Kelompok III 14 Eksisi webbed penis 64.2
Kelompok III 15 Eksisiluas tumor odontogen
Kelompok III 16 Eksisi intrakeloidal wajah , local anastesi 86.2
Kelompok III 17 Eksisi nevus wajah multiple, local anastesi 86.3
Kelompok III 18 Ekstraksi batu
Kelompok III 19 Enukleasikistaodontogen / non odontogen (besar)
Kelompok III 20 Eviseration of eye ball 16.39
Kelompok III 21 Excision of thyroglossal tract 06.7
Kelompok III 22 Excision or destruction of peritoneum 54.4
Kelompok III 23 Extended simple mastectomy 85.43
Full thickness skin graft (ftsg)daerah diluar
wajah, local anastesi
Full thuckness skin graft (ftsg) pada wajah, local
anastesi
Kelompok III 26 Fistulektomi/ repair fistel uretra 58.43
Kelompok III 27 Insersi dj stent 59.8
Kelompok III 28 Ioid+archbarr fraktur 1 sisi, general anastesi 76.73
Kelompok III 29 Ioid+archbarr fraktur 2 sisi, general anastesi 76.73
Kelompok III 30 Ioid+imf (eyelet)fraktur 1 sisi, general anastesi 76.73
Kelompok III 31 Johansen 58.46
Kelompok III 32 Johansen i
Jahit luka di wajah daerah estetik unit, local
anastesi
Kelompok III 34 Lithotripsi 51.49
Kelompok III 35 Labioplasty
Kelompok III 36 Other operation on appendix 47.09
Kelompok III 37
(frakturmandibula) dg miniplate
(dengan diagnosis orif clavicula)
(dengan diagnosis orif digiti (manus/pedis))
(dengan diagnosis orif humeri antebrachii)
Kelompok III 41
(fraktur maxilla, 1/3 wajah) dg miniplate
Opened reduction of maxillary and mandibular
fracture
Kelompok III 43 Operasi repair buli trauma 57.81
Kelompok III 44 Orkhidopeksi (torsio testis) 62.5
70
Kelompok III 45 Other free skin graft 86.60
Kelompok III 46 Other hernia repair 59.9
Kelompok III 47 Other operation on fallopian tubes 66.99
Kelompok III 48 Other operation on nose 21.99
Kelompok III 43 Other repair of stomach
Kelompok III 50 Prostatektomi retropubik 60.4
Kelompok III 51 Prostatektomi terbuka/open prostatectomy 60.2
Kelompok III 52 Prostatektomi terbuka dan sectio alta 60.69
Kelompok III 53 Pyelotomy and pyelostomy 55.12
Kelompok III 54 Radikal mastectomi 85.46
Rekonstruksi dengan skin flap lokal, local
Kelompok III 55 86,7
anastesi
Rekonstruksi dengan skin flap komplek, local
anastesi
Removal of internal fixation appliance (dengan
diagnosis antebrachii, digiti)
Kelompok III 58 Repair of intestinal 46.40
Repair of laceration involving lid margin, partial
Kelompok III 59 tickness (repair palpebra partial thicknes, 08.82
termasuk lid margin)
Repair of inguinofemoral hernia with graft or
prosthesis
Kelompok III 61 Revision of amputation stump 84.3
Rekonstruksi dengan skin flap grafting, local
anastesi
Kelompok III 63 Repair trauma telinga simple, local anastesi 18,4
Kelompok III 64 Subtotal abdominal hysterectomy 68.3
Kelompok III 65 Subtotal thyroidectomy 06.50
Kelompok III 66 Suture of corneal laceration 11.51
Kelompok III 67 Suture of corneosclera laceration general anestesi 11.51
Kelompok III 68 Suture of laseration of sclera 12.81
Kelompok III 69 Total nephrectomy 55.51
Kelompok III 70 Total abdominal hysterectomy 68.4
Kelompok III 71 Unilateral thyroid lobectomy 06.2
Kelompok III 72 Ureterolithotomi proksimal
Kelompok III 73 Ureterolithotomy 56.2
Kelompok III 74 Vasciotomy 89.14
Kelompok Khusus I 1 Blepharospasty atas, local anastesi

Kelompok Khusus I 2 Blepharospasty atas, local anastesi
Kelompok Khusus I 3 Chordee excision, general anastesi 64.42
Kelompok Khusus I 4 Circumferental wiring+archbarr, general anastesi 24.7
Kelompok Khusus I 5 Close reduction + archbarr, general anastesi 76.7
Kelompok Khusus I 6 Close reduction + imf (eyelet), general anastesi 76.7
Kelompok Khusus I 7 Colostomy 46.10
Kelompok Khusus I 8 Condilectomi
Kelompok Khusus I 9 Cranial puncture 02.34
Kelompok Khusus I 10 Devision of intraspinal nerve root 03.09
Kelompok Khusus I 11 Double rotation skin flap, general anastesi 86.74
Eksisi haemangioma dengan skingrafting, general
Kelompok Khusus I 12 38.6
anastesi
Eksisi keloid+skin grafting komplek, general
anastesi
Eksisi keloid+skin grafting revisi dengan simple
Kelompok Khusus I 14 701.4+86.66
advancement, general anastesi
Kelompok Khusus I 15 Eksisi polidactili simple dewasa, general anastesi 82.39
71
Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, general
anastesi
Kelompok Khusus I 17 Excision of large intestine, partial 45.79
Kelompok Khusus I 18 Extended pyelolithotomy 55.11
Kelompok Khusus I 19 Extraoranial ventricular shunt 02.99
Full thickness skin graft (ftsg)daerah diluar
wajah, general anastesi
Full thuckness skin graft (ftsg) pada wajah,
general anastesi
Kelompok Khusus I 22 Hipospadia subkoronal 58.45
Kelompok Khusus I 23 Ileostomy 46.22
Kelompok Khusus I 24 Insisi posterior urethral valve 58.0
Kelompok Khusus I 25 Intra-abdominal manipulation of intestine 46.80
Jahit luka di wajah daerah estetik unit, general
anastesi
Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek,
general anastesi
Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek,
local anastesi
Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang,
general anastesi
Jahit luka di wajah dengan kerusakan sedang,
local anastesi
Kelompok Khusus I 31 Johansen ii 58.46
Kelompok Khusus I 32 Koreksi horseshoe kidney
Labioplasty unilateral dengan nasoplasty, general
Kelompok Khusus I 33 27.54+21.87
anastesi
Kelompok Khusus I 34 Laparotomy 54.11
Kelompok Khusus I 35 Litholapaksi 57.0
Kelompok Khusus I 36 Nefrektomi parsial
Kelompok Khusus I 37 Open rekonstruksi : wajah, local anastesi 76.0+86.0
Kelompok Khusus I 38 Operasi rekonstruksi : hidung, local anastesi 21.87
Kelompok Khusus I 39 Operasi rekonstruksi : telinga, local anastesi 18.4+18.71
Kelompok Khusus I 40 Operasi sistokel 70.51
Kelompok Khusus I 41 Operasi trauma ginjal 55.99
Kelompok Khusus I 42 Operasi urakhus / reseksi urakhus 57.51
Ops. Rekonstruksi : defek/kelainan muka, local
anastesi
Orif + titanium mini plate approach ektra oral 1
Kelompok Khusus I 44 76,79
sisi, general anastesi
Kelompok Khusus I 45 Orif dengan 1 approach, general anastesi 76,79
Orif dengan 1 ginggivo-bucal approach, general
anastesi
Kelompok Khusus I 47 Orif dengan 2 approach, general anastesi 76,79
Kelompok Khusus I 48 Orif dengan infraciliar approach, general anastesi 76,79
Kelompok Khusus I 43 Orif untuk fraktur le fort i, general anastesi 76,74
Kelompok Khusus I 50 Orif untuk fraktur le fort ii, general anastesi 76,74
Kelompok Khusus I 51 Other operations on skull, brain and meninges 03.4
Other plastic operation on muscle, tendon and
Kelompok Khusus I 52 83.87/83.88/83.89
fascia
Kelompok Khusus I 53 Other operation on liver 50.69
Kelompok Khusus I 54 Pcnl pnl 55.03
Kelompok Khusus I 55 Per (primary endoscopic realignment)
Kelompok Khusus I 56 Pielokalikotomi
Kelompok Khusus I 57 Railroading ruptur uretra
Kelompok Khusus I 58 Rekonstruksi dengan skin flap grafting, general 86,6
72
anastesi
Rekonstruksi dengan skin flap komplek, general
anastesi
Rekonstruksi dengan skin flap lokal, general
anastesi
Kelompok Khusus I 61 Release ektropion, general anastesi 8,44
Release kontraktur dengan skingraft, general
Kelompok Khusus I 62 86.84+86.6 3
anastesi
Release kontraktur dengan z plasty, general
anastesi
Kelompok Khusus I 64 Release kontrakturlinier, local anastesi 86,84
Kelompok Khusus I 65 Repair fistel enterovesika 57.83
Kelompok Khusus I 66 Repair of liver 50.61
Kelompok Khusus I 67 Reseksi-anastomosis uretra 56.79
Reseksirahang (maxilla / mandibula)
Kelompok Khusus I 68
danrekonstruksi
Kelompok Khusus I 69 Rhinoplasty with silicone implant, local anastesi
Kelompok Khusus I 70 Rpg/urs /57.83
Semi open reduction (gillies procedure), general
anastesi
Kelompok Khusus I 72 Separasi complete syndacttly, general anastesi 86,85
Single rotation/transposition skin flap, general
anastesi
Single rotation/transposition skin flap, local
anastesi
Kelompok Khusus I 75 Sistektomi parsial / sistoplasti reduksi 57.89
Kelompok Khusus I 76 Skin flap lokal komplek, general anastesi 86.71+86.7 4
Kelompok Khusus I 77 Skin flap lokal sederhana, general anastesi 86.71+86.7 4
Kelompok Khusus I 72 Skin flap sederhana, local anastesi 86.71+86.7 4
Skin grafting dengan luas sedang, general
anastesi
Kelompok Khusus I 80 Skin grafting yang sederhana, general anastesi 86,69
Small incision cataract surgery with iol general
anastesi
Kelompok Khusus I 82 Soft tisuue rekonstruksi, local anastesi 86,8
Split thickness skin graft (stsg) luas dengan
perawatan khusus, general anastesi
Split thickness skin graft (stsg) luas, general
anastesi
Split thickness skin graft (stsg) sederhana, general
anastesi
Split thickness skin graft (stsg) sederhana, local
anastesi
Kelompok Khusus I 87 Tur prostat / tuip /bni 60.2
Kelompok Khusus I 88 Tur tumor buli
Kelompok Khusus I 89 Ureterokutaneostomi
Kelompok Khusus I 90 Ureterolithotomi distal 56.2
Kelompok Khusus I 91 Ureterouretostomi 56.75
Kelompok Khusus I 92 Urs 57.83
Kelompok Khusus I 93 Vasoepididimostomi 63.92
Abdomin opelvic amputation and disarculation at

Kelompok Khusus II 1 03.1
hip
Kelompok Khusus II 2 Cranioplasty 01.59
Kelompok Khusus II 3 Craniotomy 02.06
Kelompok Khusus II 4 Epispadia 58.45
73
Kelompok Khusus II 5 Eswl 98.5
Kelompok Khusus II 6 Excision of lesion of skull 01.09
Excision or destruction of spinal cord and
meninges
Kelompok Khusus II 8 Explorasi of spinal canal 01.6
Kelompok Khusus II 9 Freeing of adhesions of ovary and fallopian tube 65.89
Kelompok Khusus II 10 Incision of brain and meninges 02.2
Kelompok Khusus II 11 Kontraktur tangan dari jari, general anastesi 86.84
Kelompok Khusus II 12 Koreksi horseshoe kidney
Kelompok Khusus II 13 Medial/lateral canthoplasty, general anastesi 8.59
Kelompok Khusus II 14 Nefroureterektomi 55.51
Open reduction with wire/titanium implant,
general anestesi
Kelompok Khusus II 16 Open rekonstruksi : wajah, general anastesi 76.0+86.0
Kelompok Khusus II 17 Operasi rekonstruksi : hidung, general anastesi 21.87
Kelompok Khusus II 18 Operasi rekonstruksi : palpebra, general anastesi 08.01+08.02
Kelompok Khusus II 19 Operasi rekonstruksi : telinga, general anastesi 18.4+18.71
Operation for multiple fracture and injuries not
Kelompok Khusus II 20
elsewhere
Ops. Rekonstruksi : defek/kelainan muka, general
anastesi
Orif + orbital wall recoxtruction dengan ribs bone
Kelompok Khusus II 22 16,01
graft, general anastesi
Orif + titanium mini plate approach ektra oral 2
sisi, general anastesi
Kelompok Khusus II 24 Orif dengan 3 approach, general anastesi 76,79
Orif untuk fraktur le fort iii bicoronal approach,
general anastesi
Other excision or destruction of brain and
meninges
Other operation of uterus, cervix and supporting
structure
Phacoemulsification and aspiration cataract
(phacoemulsifikasi)
Kelompok Khusus II 29 Prostatektomi radikal 60.5
Kelompok Khusus II 30 Psoas hitch / boari flap
Rekonstruksi soft tissue yang lain, general
anastesi
Release kontraktur dengan skin flap, general 86.84+86.7
Kelompok Khusus II 32
anastesi 1+86.74
Kelompok Khusus II 33 Repair creeple hypospadia, general anastesi 58,45
Kelompok Khusus II 34 Repair fistel vesikovagina kompleks 57.84
Kelompok Khusus II 35 Repair palpebra komplek, general anastesi 8,73
Kelompok Khusus II 36 Repair trauma telinga komplek, general anastesi 18,72
Kelompok Khusus II 37 Skin grafting yang luas, general anastesi 86,69
Kelompok Khusus II 38 Uretroplasti hipospadia 56.89
Kelompok Khusus II 37 Ventriculostomy 69.29
BUPATI SIDOARJO,
ttd
H. SAIFUL ILAH
74

Perbub 33 TH 2013 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbub 33 TH 2013 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI SIDOARJO

PERATURAN BUPATI SIDOARJO

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :

Pelayanan yang dikenakan tarif adalah :

Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 1 meliputi :

Rawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 2 adalah

Rawat Intensif Terpadu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 4

Pelayanan Obstetri Neonatus Emergency Komprehensif (PONEK) sebagaimana

(1) Pelayanan Tindakan medik operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a

Pelayanan Haemodialisa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 10

Pelayanan Endoskopi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 11

Pelayanan Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a angka 12

Pelayanan Medical Check Up sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a

Pelayanan Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b

Pelayanan Farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b angka 9

Pelayanan Kedokteran Forensik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c

Pelayanan pemulasaran atau perawatan jenazah sebagaimana dimaksud dalam

Pelayanan Bank Darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c angka 8

(1) Besaran tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan

(1) Pelayanan Intermediate (ruang isolasi, combustio, tetanus, gangren) dikenakan

Besaran tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 tertuang dalam lampiran

Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 13

VINO RUDY MUNTIAWAN

BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2013 NOMOR 33

TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

I. TARIF RAWAT JALAN

II. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DI RAWAT JALAN

B. KLINIK GIGI & MULUT

III. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

B. TARIF OBSERVASI LEBIH DARI 6 JAM (ONE DAY CARE)

C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD

D. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

D.1 TARIF VISITE DOKTER DI RUANG ROI

D.2TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)

D.3 TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI)

IV. TARIF RAWAT INAP KELAS III, KELAS II & KELAS I

B. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER

V. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI)

B. TARIF VISITE DOKTER DI KAMAR BERSALIN

Paket Tidak Termasuk :

D. TARIF TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI

E. TARIF TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL

F. TARIF PERAWATAN BAYI DI RUANG ISOLASI

Paket Kamar termasuk :

Paket Tidak Termasuk :

VI. TARIF OPERASI

VII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS KONSULTAN

VIII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN

IX. TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)

B. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT)

C. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU

D. TARIF DILUAR PAKET KAMAR INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU

X. TARIF HIGH CARE UNIT (HCU)

B. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG HIGH CARE UNIT (HCU)

XI. TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA

B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA

XII. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI