PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
JL.Simp. AMD Gang Kelapa Sawit Kel. Kalangan Kec. Pandan - 22616
Email : puskesmaskalangan@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN KAMAR MANDI/WC

Nama Toilet :
Bulan / Tahun :
Hari / Tanggal
No Nama Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Menyikat lantai*

2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih*

3 Mengosongkan tempat sampah

4 Membersihkan saluran air dari kotoran yang menyumbat

5 Membersihkan langit - langit*

6 Membersihkan ventilasi*

7 Menguras bak / ember*

8 Mengecek fungsi kran air

9 Mengecek alat/perlengkapan toilet

10 Mengecek kelayakan fungsi gagang dan kunci pintu

11 Mengecek fungsi sakelar dan lampu

12 Membersihkan keset*
13 mengecek ketersediaan Sabun

Paraf

Keterangan : * kegiatan dilakukan secara berkala

Petugas Kesehatan Lingkungan

Erlita Heppy H. Tambun

NIP.19810908 200604 2 013
29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Jl.Simp.AMD Gang. Kelapa Sawit Kel. Kalangan Kec. Pandan - 22616
Email: puskesmaskalangan@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN SISTEM KELISTRIKAN

Nama Ruangan/Tempat :
Tahun :
Bulan Pelaksanaan
No Nama Kegiatan
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES

1 mengecek keadaan bola lampu ( baik/rusak)

2 mengecek kabel listrik ( mengelupas /tidak )

3 mengecek Sakelar ( baik/rusak )

Diketahui :
Penanggung jawab rumah tangga Pelaksana Rumah Tangga

Renold Hasudungan Peterson Manurung

NIP.19811007 201212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Jl.Simp. AMD Gang. Kelapa Sawit Kel. Kalangan Kec. Pandan - 22616
Email:puskesmaskalangan@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN SISTEM PENCAHAYAAN

TAHUN :
Bulan Pemeriksaan
No Nama Ruangan Nama Kegiatan
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES

1 R. Tindakan

2 R.Pemeriksaan Umum emeriksa keadaan dan kebersihan sumber pencahayaan ( baik / tdak )

3 R. Pendaftaran dan rekam medik

4 R. Farmasi

5 R.Kesehatan Gigi dan Mulut

6 R.Persalinan dan Pasca Persalinan

7 R. KIA,KB , Imunisasi

8 R.Pimpinan
 memeriksa kead
9 R.Rapat

10 R. Laboratorium

11 R. Administrasi

Diketahui :
Penanggung jawab rumah tangga Pelaksana Rumah Tangga

Renold Hasudungan Peterson Manurung

NIP.19811007 201212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Jl.Simp. Amd Gang. Kelapa Sawit Kel. Kalangan Kec. Pandan - 22616
Email:puskesmaskalangan@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN APAR ( RACUN API )

Tahun :
Bulan Pelaksanaan
No Nama Kegiatan
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES

1 mengecek segel tabung(utuh/tidak)

2 mengecek kebersihan tabung(bersih/tidak)

3 mengecek cairan(beku/tidak)

4 mengecek valve(baik/tidak)

5 mengecek selang(baik/tidak)

6 mengecek meter pressure(baik/tidak)

Diketahui :
Penanggung jawab Rumah Tangga Pelaksana Rumah Tangga

Renold Hasudungan Peterson Manurung

NIP.19811007 201212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Jl.Simpang AMD Gang. Kelapa Sawit Kel. Kalangan Kec. Pandan - 22616
Email:puskesmaskalangan@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN KENDARAAN PUSKESMAS KELILING

Tahun :
Bulan Pelaksanaan
No Nama Kegiatan
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV

1
mengecek ketersediaan Bahan Bakar(ada/tidak)

2
mengecek ketersediaan Air radiator ( ada/tidak)

3
mengecek ketersediaan Oli ( ada/tidak)

4
mengecek kualitas Ban( baik/tidak)

5
mengecek ketersediaan Minyak Rem (ada/tidak)

Diketahui :
Penanggung jawab Rumah Tangga Pelaksana Rumah Tangga

Renold Hasudungan Peterson Manurung

NIP.19811007 201212 1 001
DES
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGAN
KECAMATAN PANDAN
Jl.Simp.AMD Gang. Kelapa Sawit Kel. Kalangan Kec. Pandan - 22616
Email:puskesmaskalangan@gmail.com

BUKTI PEMELIHARAAN SISTEM GAS MEDIK

BULAN PELAKSANAAN
NO NAMA KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES

1 mengecek ketersediaan GAS O2 (ada/tidak)

2 mengecek tingkat kualitas set oksigen (baik/rusak)

3 mengecek kebersihan(bersih/tidak)

Diketahui :
Penanggung jawab Rumah Tangga Pelaksana Rumah Tangga

.............................................................................. Peterson Manurung

NIP.