LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Pre, Intra, Dan Post Operasi
Pasien Apendiksitis Di Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSUD Banyumas

Oleh:
Amalia Paramita RD, S.Kep

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2011

ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA, DAN POST OPERASI PASIEN

APENDISITIS PRAKTEK PROFESI DI ISNTALASI BEDAH SENTRAL
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 PROGRAM PROFESI NERS UNSOED

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur / jenis klamin : 38 tahun/ Perempuan
Alamat : Kalibagor, BMS
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal operasi : 20 Juli 2011.
Diagnosa medis : Apendiksitis

B. PENGKAJIAN
DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI)
Data Fokus:
Keluhan utama saat masuk RS:
Klien mengeluhkan sakit pada perut bagian bawah.
RPS: ± 1 bulan yang lalu klien merasakan nyeri pada bagian perut namun hanya dibiarkan saja.
Sakitnya timbul kira-kira 1 menit kemudian hilang sendiri dan muncul kembali setiap 3 menit.
Nyeri dirasa terutama malam hari dan tidak hilang waktu beristirahat. ± 8 HSMRS klien merasa
nyeri sekali sampai tidak bisa tidur sampai akhirnya klien dibawa ke RS oleh keluarganya.
RPD:
Data subyektif:
Klien dan keluarga mengatakan tindakan operasi kali ini merupakan tindakan operasi yang
pertama di alami oleh pasien, klien dan keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
lain, seperti hipertensi, DM, jantung, atau penyakit kejiwaan lainya. Klien dan keluarga juga
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang sekarang di lami oleh
klien.
Data subyektif:
♣ Klien menanyakan nanti operasinya berapa lama?
♣ Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa takut.
Data obyektif:
♣ Klien dengan apendiksitis dan dijadwalkan operasi jam 8.30 WIB.
 ♣ Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang
♣ TB: 160 cm, BB: 55 kg
♣ TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C.
♣ Kemampuan penglihatan normal
♣ Mulut: gigi palsu (-)
♣ Riwayat alergi (-)
♣ Berjalan dibantu
Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

Ds: Nyer akut Agen injuri fisik
♣ Klien mengatakan terasa sakit pada
perut bagian bawah
Do:
♣ Klien dengan apendiksitis.
♣ TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R 20
x/m.
♣ Berjalan dibantu
Ds: Cemas Krisis situasional
♣ Klien menanyakan nanti operasinya
berapa lama?
♣ Klien menyatakan bahwa ia sudah
mantap menjalani operasi, tetapi masih
merasa takut.
Do:
♣ Wajah klien nampak tegang
♣ TD 120/90 mmHg, Nadi 80 x/m, R

Asuhan keperawatan

Dx kep./ Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

mslh
kolaborasi
Nyeri akut NOC: Kontrol nyeri, NIC: Tgl 20-7-2011 Jam 9.15
berhubungan Setelah diberi a. Manajement Jam 09.00 S Klien
dengan agen penjelasan selama 5 nyeri - M: mengatakan
injuri: fisik menit diharapkan Aktifitas: sakitnya tidak
kenyamanan pasien 1. Lakuka - M begitu nyeri,
meningkat n tetapi kalau
Indikator: penilaia untuk
 Menggunakan n bergerak pada
skala nyeri terhada pangkal paha
untuk p nyeri, kanan terasa
 mengidentifikasi lokasi, nyeri. Tetapi
tingkat nyeri karakter kesemutannya
 Klien istik tetap terasa
menyatakan dan Kalau sedang
nyeri berkurang faktor- tidak
 Klien mampu faktor beraktifitas
istirahan/tidur yang seperti ini
 Menggunakan dapat skala 2-3
tekhnik non menam Klien terlihat
farmakologi bah O lebih santai,
nyeri : tidak
2. Amati menahan sakit
isyarat Masalah
non teratasi
verbal A sebagain
tentang : Amati isyarat
kegelisa non verbal
an tentang
3. Fasilitas P kegelisahan
i : klien
lingkun
gan
nyaman
4. Berikan
obat
anti
sakit
5. Bantu
pasien
menem
ukan
posisi
nyaman
6. Anjurka
n klien
penggu
naan
tehnik
relaksas
i
b. Kelola
analgetik
c. Terapi
relaksasi
d. Manajemen
lingkungan

Cemas NOC: kontrol NIC: Tgl 20-7-2011 Jam 09.18

berhubungan kecemasan dan coping, Penurunan Jam 09.10 S Klien
dengan krisis setelah diberi penjelasan kecemasan - M: mengatakan
situasional selama 5 menit Aktifitas: merasa
diharapkan klien mampu 1. Bina - M senang
mengatasi cemas dg: Hub. ditemani, dan
Indikator: Saling - M menanyakan
Ps mampu: percaya apakan ibu
 Mengungkapkan 2. Prosedu juga ikut
cara mengatasi r membantu
cemas 3. Hargai didalam?
 Mampu pengeta O Klien terlihat
menggunakan huan : lebih santai.
coping pasien Klien terlihat
 Klien tidak tentang melaukan
tampak tegang penyaki dzikir
dan ketakutan tnya Masalah
4. Bantu A teratasi
pasien : sebagian
untuk Pindahkan
mengef klien ke OK
ektifkan P
sumber :
support

DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI)

Laporan intra operasi:
♣ Persiapan:
- Alat-alat disiapkan
- Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi
- Dipasang infus pada tangan kanan
- Dipasang DC
- Dipasang negatif plate pada kaki
- Klien dipasang monitor: TD 127/86 mmHg, nadi 90 x/m, RR 28 x/m,
SaO2 97%
- Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu
mengenakan jas operasi dan sarung tangan.
♣ Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30,
- Klien diintubasi dengan ET No 7,5 kemudian dilakukan general anestesi
- Klien nafas spontan, RR 34 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul
4 liter/menit
 - Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi:
diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % →
diberikan anestesi lokal dengan lidokain 3 ampul + adrenalin Uuntuk
mencegah perdarahan) →digambar untuk memberikan tanda yang akan
dilakukan insisi.
- Dipasang linen (doek biasa) pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem
selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.
- Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada perut
- Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan 150 cc.
- Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan
tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis
- Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%
- Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.
- Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan
kasa steril → diplester.
- TD 119 mmHg, nadi 83 x/m, rr 32 x/m, Sao2 98 %
♣ Jam 11.00 WIB
- Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan
- Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR

Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: - Resiko infeksi Prosedur invasif:
Do: pembedahan, infus,
♣ Dilakukan insisi di darah DC
lumbal 4-5 (laminortomi)
♣ Dipasang infuse pada lengan
kanan
♣ Dipasang DC
2 Ds: - Resiko cedera Gangguan persepsi
Do: sensori karena
♣ Dilakukan anestesi general anestesi
3 Ds: - PK: perdarahan -
Do:
♣ Dilakukan insisi pada lumabl 4-
5
4 Ds: - Resiko hipotermi Berada diruangan
Do: yang dingin
♣ Suhu ruang 20-240 C
5 Ds: - Pk: Syok -
Do:
♣ Keadaan intra operasi

Asuhan keperawatan

Dx kep./ Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

mslh
kolaborasi
Resiko NOC: Kontrol Tgl 20-7-2011 S-
infesi, infeksi NIC: kontrol Jam 09.30 :prinsip steril
dengan Selama dilakukan infeksi intra - MO dipertahankan
faktor resiko: tindakan operasi operasi :masalah tidak
Prosedur tidak terjadi Aktifitas: - M terjadi
invasif: transmisi agent 1. gunakan ALakukan
pembedahan, infeksi. pakaian - M: perawatan
infus, DC Indikator: khusus luka operasi
 Alat dan ruang P dan tindakan
bahan yang operasi : invasive lain
dipakai tidak 2. Pertahan secara steril
terkontamin kan
asi prinsip
aseptic
dan
antisepti
k

Resiko NOC: control resiko NIC: surgical - MS -

cedera Indicator: tidak precousen : instrumen,
dengan terjadi injuri Aktifitas: - MO jarum dan
faktor resiko: 1. Tidurkan : kassa yang
Gangguan klien digunakan
persepsi pada berjumlah
sensori meja sama dengan
karena operasi yang
anestesi dengan dipersiapkan
posisi Tidak terjadi
sesuai injuri.
kebutuha A Cegah injuri
n : post operasi
2. Monitor
penggun P
aan :
instrume
 n, jarum
dan kasa
3. Pastikant
idak ada
instrume
n, jarum
atau kasa
yang
tertingga
l dalam
tubuh
klien
PK: Perawat akan 1. Pantau - MS -
perdarahan menangani atau jumlah : jumlah
mengurangi perdarah - MO perdarahan
komplikasi dari an yang : ±150 cc.
perdarahan keluar Tidak terjadi
melalui komplikasi
daerah A perdarahan
pembeda : Lanjutkan
han pemantauan
2. Pantau perdarahan
TTV P post operasi
secara :
teratur
terutama
TD dan
nadi
Resiko NOC: control NIC: pengaturan - MS -
hipotermi temperature temperature: : Klien tidak
dengan Criteria: intraoperatif - MO menggigil.
faktor resiko:  Temperature Aktivitas: : Hipotermi
Berada ruangan  Atur - M tidak terjadi
diruangan nyaman suhu A Lanjutkan
yang dingin  Tidak terjadi ruangan : pemantauan
hipotermi yang post operasi
nyaman P
 Lindungi :
area
diluar
wilayah
operasi
PK: syok  Perawat 1. P - BS -
menangani a : TD:117/75
dan n - MO mmHg,
meminimalk t : N 80x/m,
an a - M RR 32x/m,
terjadinnya u SaO2 98%
syok p Tidak ada
e tanda-tanda
m A syok.
a : Lanjutkan
s pemantauan
u post operasi
k P
a :
n
d
a
n
p
e
n
g
e
l
u
a
r
a
n
c
a
i
r
a
n
2. P
a
n
t
a
u
t
a
n
d
a
d
a
n
g
e
j
a
l
a
s
y
o
k
s
e
p
e
r
ti
p
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
n
a
d
i
d
i
s
e
r
t
a
i
T
D

a
t
a
u
s
e
d
i
k
it
n
y
a
 m
e
n
u
r
u
n
,
p
e
n
i
n
g
k
a
t
a
n
R
R
,
s
i
a
n
o
s
i
s
,
p
e
n
u
r
u
n
a
n
S
a
O
2
3. P
a
n
t
a
 u
t
e
m
p
a
t
p
e
m
b
e
d
a
h
a
n
t
e
r
h
a
d
a
p
p
e
r
d
a
r
a
h
a
n

DI RUANG PULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI)

Data Fokus:
Klien tiba di RR jam 11.05. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3
V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil,
kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan), warna kulit pucat, score post anestesi 7.
Score Post Operasi: 7
Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1 Ds: - Resiko cedera Gangguan
Do: persepsi sensori
♣ Klien belum sadar penuh, GCS: 12 karena anestesi
2 Ds: - Resiko hipotermi Berada diruangan
Do: yang dingin
♣ Suhu ruang 20-240 C

Asuhan keperawatan

Dx kep./ Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

mslh
kolaborasi
Resiko NOC: control resiko NIC: surgical Tgl 20-7-2011 Tgl 20-7-
cedera Indicator: tidak precousen Jam 11.10 2011 Jam
dengan terjadi injuri Aktifitas: - MS 11.27
faktor 1. Te : -
resiko: mpa - MO TD:117/75
Gangguan tkan : mmHg,
persepsi klie N 80x/m,
sensori n RR 28x/m,
karena pad SaO2 98%
anestesi a Tidak terjadi
bran A injuri
card : Lanjutkan
den pemantauan
gan P pasien
posi : sampai
si pengaruh
yan anestesi
g hilang
nya
man
2. Pas
ang
restr
ain
di
sisi
kan
an
kiri
klie
n
untu
k
men
 jaga
kea
man
an
klie
n
Resiko NOC: control NIC: pengaturan - MS-
hipotermi temperature temperature: :Klien tidak
dengan Criteria: intraoperatif - MOmenggigil.
faktor  Temperature Aktivitas: :Hipotermi
resiko: ruangan  Atur suhu tidak terjadi
Berada nyaman ruangan A Lanjutkan
diruangan  Tidak terjadi yang : pemantauan
yang dingin hipotermi nyaman post operasi
 Lindungi P
tubuh :
pasien dari
kedinginan