FORMULIR PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Rumah Sakit : RSUP Dr. Sardjito

Ruang Perawatan : Bougenville 3
Nama Pasien : Tuan PW
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 159 cm
Alergi : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien adalah penderita NPC dengan metastasis karsinoma sel skeletal yang hendak
keoterapi siklus ke 4. Kemoterapi pada hari ke 5 merupakan kemoterapi siklus terakhir
dengan interval 28 hari dengan regimen kemoterapi cisplatin 35 (hari 1) dan 5-FU 1400 (hari
1-5).
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:

Tidak Ada

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

RIWAYAT KELUARGA:

Tidak Ada__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT:

Belum Pernah

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN FISIK:
24
Nilai 25 Agustus 27 Agustus 28 Agustus
Pemeriksaan Agustus Sept 2018
Normal 2018 2018 2018
2018
Tekanan (<140/90 125/70 120/70 125/70 120/70
darah mmHg) mm/Hg mmHg mmHg mmHg
Suhu 36,4°C 36,4 36,3 36,5 36,3
Nadi (88- 81 85 85 85
100x/menit)
RR (18-30x / 18 20 20 20
menit)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Parameter Nilai Normal Tanggal

24/8/18

Hematologi

Leukosit 4,50 – 11,0 10^3/µL 4,11

Eritrosit 4,60 – 6,00 10^6/µL 3,25

Hemoglobin 14,0 - 54,0 g/dL 10,2

Hematokrit 40,0 – 54,0 g/dL 30,6

MCV 80,0 – 94,0 fL 84,2

MCH 28,0 – 36,0 g/dL 31,4

MCHC 32,0 – 36,0 g/dL 33,3

Trombosit 150 – 450 10^3/µL

RDW-SD 35,0 – 45,0 fL

RDW-CV 11,5 – 14,5 %

PDW 0,0 – 99,9 fL

MPV 7,2 – 10,4 fl

P-LCR 15,0 – 25,0

PCT 0,0 – 1,0 %

Neutrofil % 50,0 – 70,0 %

 Limfosit % 25,0 – 40,0% 44, 3

Monosit % 2,0 – 11,0% 18, 0

Eosinofil % 2,0 – 4,0 % 1,5

Basofil % 0,0 – 2,0 % 0,2

NBRC % 00 0

Parameter Nilai Normal Tanggal 24/8/18

Faal Hati

SGOT/AST ≤40 11,8

SGPT/ALT ≤41 19

Albumin 3,97 – 4,94 3,29

Faal Ginjal

BUN 6,0 – 20,00 mg/L 17,5

Kreatinin 0,7 – 1,20 mg/dL 0,82

Diabetes

Glukosa sewaktu 74 – 140 mg/dL 118

Elektrolit

Natrium 136 – 145 mmol/L 137

Kalium 3,5 – 5,10 mmol/L 4,12

Klorida 98 – 107 mmol/L 101

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

Pasien adalah penderita NPC dengan metastasis karsinoma sel skeletal yang hendak
kemoterapi siklus ke 4_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
DIAGNOSIS:

Pasien adalah penderita NPC dengan metastasis karsinoma sel skeletal yang hendak
kemoterapi siklus ke 4
PENGGUNAAN OBAT SAAT INI:

No Nama Obat Rute Dosis dan Jam dan Tanggal dan Jam
Interval Tanggal

Mulai Stop 25 26 27 28

1 Cisplatin iv 35 mg 25/8 28/8 v v V

Kemoterapi
hari 1-4

2. 5 - fluorourasil iv 1400 mg 25/8 28/8 v v V v

Kemoterapi
hari 1-5

3 Dexamethasone iv 4 A atau 25/8 26/8 v v

20 mg/mL/
24 jam

4 Dexamethasone iv 2 A atau 25/8 28/8 v v V V

10 mg/mL/
24 jam

5 Ondansentron iv 8 mg 25/8 28/8 v v v V

injeksi
sebelum
kemoterapi

6 NaCl 0,9% iv 3 liter 25/8 28/8 V v V V

(6platbot)
7 KCl iv 80 mol 25/8 28/8 v V V V

8 MgSO4 iv 8 gram 25/8 28/8 v v v V

PEMANTAUAN (SOAP)

Kondisi Klinis Masalah Terkait Obat Rekomendasi

Tanggal TTD Keterangan
(S/O) (Assessment) (Plan)
25 S : tidak Tidak ada Lanjutkan
Agustus terdapat kemoterapi
2018 keluhan sesuai
O : Hasil lab protokol
maupun tanda
vital pasien
terpantau
dapat
menjalani
kemoterapi
26 S : tidak Tidak ada Lanjutkan
Agustus terdapat kemoterapi
2018 keluhan sesuai
O : Hasil lab protokol
maupun tanda
vital pasien
terpantau
dapat
menjalani
kemoterapi
27 S : tidak Tidak ada Lanjutkan
Agustus terdapat kemoterapi
2018 keluhan sesuai
O : Hasil lab protokol
maupun tanda
vital pasien
terpantau
dapat
menjalani
kemoterapi
28 S : tidak Tidak ada Lanjutkan
Agustus terdapat kemoterapi
2018 keluhan sesuai
O : Hasil lab protokol
maupun tanda
vital pasien
terpantau
dapat
menjalani
kemoterapi

Mahasiswa PKPA RSUP Dr. Sardjito

Nama : Osmond Bobby Gunarso
Kelompok : V (lima)