PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG
Jl. Pasarkupa - Cigemblong KM.02 Cigemblong 42395

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG
NOMOR : 001/SK/PKM-CGBL/III/2018

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Puskesmas Pemerintah menetapkan
kebijakan pelaksanaan akreditasi pelayanan
kesehatan tingkat dasar di Puskesmas;
bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan
b. akreditasi perlu ditetapkan Isi rekam medis
Puskesmas;
bahwa berdasarkan huruf a dan huruf b perlu
c. menetapkan Isi rekam medis di Pukesmas
Cigemblong dengan Keputusan Kepala Puskesmas
Cigemblong;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (lembaran Negara tahun 2009
Nomor 112);
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
2. Kesehatan (Lembaran Negara tahun 2009 Nomor
140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
3. Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 44/PMK.05/2009
4. tentang Rencana Bisnis dan Anggaran serta
Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
6. Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Brebes Nomor
8. 800/2692 Tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Bidang Kesehatan Kabupaten Brebes;
9. Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Brebes Nomor
800/170 Tahun 2017 Tentang Jenis Pelayanan yang
Disediakan Puskesmas;

10.
 -2-

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIGEMBLONG

TENTANG ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS
CIGEMBLONG.
Kesatu : Isi rekam medis yang dimaksud pada diktum kesatu adalah
seperti terlampir dalam keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Isi rekam medis sebagaimana dimaksud dalam diktum
Kedua : KESATU harus ditulis dengan lengkap oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien;
Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam
medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau
Ketiga : keluarga pasien atau orang yang diberikan kuasa atau
persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga pasien;
Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien
Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
Keempat : surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat Cigemblong;
Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.
Keenam :

Ketujuh :

Ditetapkan di : Cigemblong
Pada tanggal : Januari 2017
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
CIGEMBLONG,

H. PATONI, S.Sos, MM
NIP: 196410251985011001

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS
CIGEMBLONG
NOMOR : /SK/I/2017
TENTANG
 -3-

ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS

CIGEMBLONG

ISI REKAM MEDIS

DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIGEMBLONG

A. REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien;
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan; dan
11. Tandatangan pemberi layanan.

B. REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
5. Diagnosis;
6. Rencana penatalaksanaan;
7. Pengobatan dan/atau tindakan;
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10. Ringkasan pulang (discharge summary);
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien;
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
 -4-

C. REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat , sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien;
2. Kondisi pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
3. Identitas pengantar pasien;
4. Tanggal dan waktu;
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7. Diagnosis;
8. Pengobatan dan/atau tindakan;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan; dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

D. REKAM MEDIS PASIEN DALAM KEADAAN BENCANA

Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
isi rekam medis pasien gawat darurat ditambahkan dengan:
1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
2. Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
3. Identitas yang menemukan pasien.

E. REKAM MEDIS PELAYANAN DALAM AMBULANS ATAU PENGOBATAN

MASAL
Isi rekamm medis pelayanan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat
dalam rekam medis sesuai ketentuan isi rekam medis pasien gawat darurat
dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

F. PENDELEGASIAN MEMBUAT REKAM MEDIS

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis
dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
-5-

Ditetapkan di : Cigemblong
Pada tanggal : Januari 2017
Kepala Puskesmas Cigemblong,

ARLINDA ROSMELANI