DEMAM BERDARAH

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda mengalami demam tinggi ?

2
Apakah anda merasakan sakit di kepala ?

3 Apakah anda mengalami mual ?

4 Apakah anda mengalami muntah ?

5 Apakah anda menggigil ?

6 Apakah ada bintik – bintik kemerahan pada kulit anda ?

7 Apakah demam anda lebih dari 5 hari ?

8 Apakah keluarga anda menguras dan membersihkan bak mandi /

tempat penampungan air yang berada di rumah ?

9 Apakah keluarga ibu pernah melakukan pengawasan terhadap jentik

nyamuk di rumah ?

10 Apakah anda sering menggantung pakaian yang sudah di pakai ?

 ISPA

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda sering mengalami bersin – bersin ?

2
Apakah anda sering mengalami batuk ?

3 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok di dalam rumah ?

4 Apakah anda sering mengalami sesak ?

5 Apakah berat badan anda menurun ?

6 Apakah ada muncul rasa sakit pada dada anda ?

7 Apakah anda mengalami kesulitan saat bernafas ?

8 Apakah anda kesulitan tidur saat tengah malam ?

9 Apakah anda merasa aktivitas anda terganggu ?

10. Apakah sesak sering terjadi ?

 OSTEOPOROSIS

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda sering mengalami nyeri punggung atau nyeri pinggang

dalam waktu yang lama ?

2
Apakah anda mulai merasakan susah untuk naik tangga ?

3 Apakah anda merasa tinggi badan anda tidak seperti dulu lagi ?

4 Apakah anda pernah mengalami patah tulang ?

5 Apakah anda mengalami nyeri atau merasa keram pada sendi dan
otot ?

6 Apakah anda merasakan sulit untuk bergerak ?

7 Apakah anda merasa postur tubuh anda semakin membungkuk ?

8 Apakah anda mengkonsumsi susu berkalsium setiap hari 2 gelas/ hari

?

9 Apakah anda merasa sulit untuk mengangkat suatu benda ?

10 Apakah anda menjaga pola makan sehat setiap hari ?

 STROKE

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda pernah mengalami hilangnya rasa atau senasional pada

lengan atau tungkai ?

2
Apakah anda mengalami kesulitan untuk berbicara ?

3 Apakah anda mengalami ketidakseimbangan atau sering jatuh ?

4 Apakah anda mengalami hilangnnya pengendalian pada kantung

kemih ?

5 Apakah anda mengalami kelelahan ?

6 Apakah anda mengalami kelumpahan di bagian lengan anda?

7 Apakah anda merasa susah untuk bergerak ?

8 Apakah anda merasa mata anda kurang dalam penglihatan ?

9 Apakah anda merasa kesulitan saat menelan makanan ?

10 Apakah anda pernah mengalami pusing ?

 DIARE

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda BAB dalam 1 hari lebih dari 3 kali ?

2
Apakah BAB anda encer ?

3 Apakah tubuh anda lemas ?

4 Apakah sebelumnya anda makan makanan yang pedas ?

5 Apakah perut anda merasa mules ?

6 Apakah anda merasakan perut anda gembung ?

7 Apakah anda tidak mencuci makan sebelum makan ?

8 Apakah anda memakan makanan yang terbuka ?

9 Apakah anda meminum air yang mentah ?

10 Apakah perut anda terasa nyeri ?

 TB PARU

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda batuk berdahak disertai darah ?

2
Apakah anda batuk lebih dari 3 minggu ?

3 Apakah anda merasakan nyeri pada dada ?

4 Apakah anda sesak pada saat bernafas ?

5 Apakah anda kehilangan nafsu makan ?

6 Apakah anda sering berkeringat saat malam hari ?

7 Apakah anda merasakan demam naik turun ?

8 Apakah anda kehilangan nafsu makan ?

9 Apakah tubuh anda terasa lemah dan lesu ?

10 Apakah anda merasakan nyeri pada persendian anda ?

 GOUT ATHRITIS

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda merasa bengkak pada lutut anda ?

2
Apakah anda merasa terggangu saat beraktivitas ?

3 Apakah lutut anda terasa kaku saat digerakkan ?

4 Apakah lutut anda dapat diluruskan ?

5 Apakah anda mampu menekukkan lutut anda ?

6 Apakah anda sering merasakan nyeri ?

7 Apakah anda merasa lutut anda kaku untuk digerakkan terutama saat
pagi hari setelah bangun ?

8 Apakah anda merasakan ada bunyi klikung atau bunyi lainnya saat
lutut anda digerakkan ?

9 Apakah anda mengalami merasa cepat lelah ?

10 Apakah anda sering merasakan pusing ?

 HIPERTENSI

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda pernah minum alcohol ?

2
Apakah anda pernah merokok ?
3 Apakah anda mengalami nyeri pada tekuk ?

4 Apakah anda merasakan nyeri pada dada ?

5 Apakah anda merasa jantung anda berdebar – debar ?

6 Apakah anda sering mengonsumsi banyak kopi ?

7 Apakah anda mengkonsumsi banyak makanan asin ?

8 Apakah anda kurang makan buah dan sayuran ?

9 Apakah berat badan anda berlebihan ?

10 Apakah anda sering merasakan pusing ?

 DIABETES MELITUS

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah luka anda sulit sembuh ?

2
Apakah anda sering buang air kecil, terutama di malam hari ?
3 Apakah pandangan anda kabur ?

4 Apakah berat badan anda turunyya tanpa sebab yang jelas ?

5 Apakah anda sering merasa haus ?

6 Apakah anda sering merasa kelelahan ?

7 Apakah anda mudah berkeringat ?

8 Apakah anda jarang berolahraga ?

9 Apakah anda tidak mengatur pola makan ?

10 Apakah anda sering merasakan lemas ?

 DEMAM TIFOID

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda sering mengkonsumsi makan cepat jadi ?

2
Apakah anda sering mengalami perubahan nafsu makan ?
3 Apakah pandangan anda kabur ?

4 Apakah makanan yang anda konsumsi sudah terjamin kebersihannya

?

5 Apakah anda mengalami demam ?

6 Apakah anda sering merasa kelelahan ?

7 Apakah anda mudah sakit kepala ?

8 Apakah anda tidak merasa lemas ?

9 Apakah anda tidak mengatur pola makan ?

10 Apakah anda mengalami sulit tidur ?

 MALARIA

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda sering mengalami gejala pusing ?

2
Apakah anda sering mengalami gejala menggigil ?
3 Apakah anda sering mengalami muntah ?

4 Apakah anda mengalami kelelahan ?

5 Apakah anda mengalami gejala demam ?

6 Apakah anda sering merasa sakit kepala ?

7 Apakah anda pernah berkeringat secara berlebihan ?

8 Apakah anda pernah mengalami nyeri otot ?

9 Apakah anda pernah mengalami mual ?

10 Apakah anda pernah mengalami berkeringat di pagi hari ?

 HIV

No Quisoiner Benar Salah

1 Apakah anda sering mengalami gejala pusing ?

2
Apakah anda mengalami pernafasan yang pendek ?
3 Apakah anda pernah mengalami diare yang berlangsung lama ?

4 Apakah anda mengalami kelelahan ?

5 Apakah anda mengalami gejala demam ?

6 Apakah anda sering merasa mual ?

7 Apakah anda pernah mengalami muntah ?

8 Apakah anda pernah mengalami nyeri otot ?

9 Apakah ada keluarga anda yang terkena HIV ?

10 Apakah anda pernah mengalami berkeringat di pagi hari ?