BAB 1

PANDUAN ASSESMEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

A. PENDAHULUAN
a) DEFINISi
a) Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun
obyektif untuk keputusan terkait
 Status kesehatan pasien".
 kebutuhan perawatan
 Intervensi/.E valuasi
b ) A s s e s m e n awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi
data pasien baru rawat Jalan
c) A sesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien dalam
"% &am pertama se&ak pasien masuk rawat inap atau bias
lebih 'epattergantung kondisi pasien dan di'atat dalam rekam
medisd
d) A sesmen ulang pasien
adalah tahap lan&ut dari proses dimana dokter,
perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien setiap
ter&adi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnyae
e) Asesmen pasien gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu
proses yang dilakukan se'ara
s e n g a j a , sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individu
yangd a t a n g ke rumah sakit sesegera
mungkin untuk mengidentifikasi kondisi
y a n g mengan'am nyawa, melakukan intervensi
se'epat mungkin dan menatalaksana 'edera yang tidak
mengan'am nyawa serta mana&emen transer diInstalasi
(awat darurat)
f) r e k a M m e d i s
 Adalah berkas yang berisi 'atatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
g )DPJP
Adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung
Jawab atas pengelolaan asuhanmedis seorang pasien.
DPJP Juga bertanggung Jawab terhadap kelengkapan,
keJelasan dankebenaran serta ketetapan waktu pengembalian
dari rekam medis pasien tersebut
h) C a s e m a n a g e r
Adalah perawat yang bertanggung &awab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien.Tujuannya untuk men&amin
mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut
i) K e p e r a w a t a n
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan
keperawatan dan kebidanan yang
d i b e r i k a n kepada pasien yang berkesinambungan
yang dimulai dari pengka&ian sampai
denganevaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara dera&at kesehatan yang optimal
 j ) Dietisien
adalah seorang professional medis yang
mengkhususkan diri dalam dietetika,
s t u d i tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
men'egah dan mengobati penyakit
B. Alur
RAWAT JALAN
Rawat inap
 Bab II
JENIS ASSESMEN
A. Asesmen awal
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentiFikasi
dan menangani kondisiyang menganCam nyawa, berFokus
pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi Jalan napas, pernapasan,dan
sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama
dengan pasien. Asesmenawal hendaknya dilakukan dengan
'epat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga
satu menit. Asesmen awal yang tepat dan tepat akan
menghasilkan diagnosa awalyang dapat digunakan untuk
menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan
a p a k a h p a s i e n m e m b u t u h k a n pelayanan segera:gawat
darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu
menentukanapakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi
tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu
menentukan apakah pasien
m e m b u t u h k a n pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat
&alan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen
awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat
dilakukan secara optimal. panduan pelaksanaan asesmen awal
adalah sebagai berikut
1 .ke a d a a n u m u m

 Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera

 Tentukan status kesadaran dengan (glasgow coma

Scale/GCS )dan orientasi

 Temukan dan atasi kondisi yang menganCam nyawa1

2. Untuk pasien geriatri' pada geriatri
dapat mempersulit pengka&ian
s t a t u s kesadarannya. 1ntuk inFormasi yang lebih akurat
dapat ditanyakan kepada keluargaatau pengasuh sehari:hari.
Jalan NaFas

 Pastikan patensi Jalan napas head tilt dan chinlift

pada pasien kasus medis dan jaw thrust pada pasien
trauma

 Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan

risiko 'edera spinal

 Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan

napas(muntah, perdarahan, gigi patah +hilang, trauma
wajah)

 gunakan oropharyngeal airway (opa)nasopharyngeal

airway (npa) jika perlu.
3. Pernafasan

 Nilai ventilasi dan oksigenasiii. luka ba&u dan observasi

pergerakan dindingdada = nilai ke'epatan dan kedalaman
napas

 Nilai ulang status kesadaran. /erikan intervensi &ika

ventilasi dan atauoksigenasi tidak adekuat pernapasan >
12x/menit, berupa oksigen tambahan,kantung
pernapasan bag:valve mask, intubasi setelah
ventilasi inisial jika perlu,jangan menunda defibrilasi
/jika diperlukan

 Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang

mengancam nyawa.
4. Sirkulasi
  Nilai nadi dan mulai )esusitasi jantung:paru )+*8 &ika
diperlukan
 jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotisi.
 jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan
bandingkan dengan arteri karotisiii.
 untuk pasien usia > 1 tahun, nilai arteri
brakialis

 Atasi perdarahan yang mengan'am nyawa dengan memberi

tekanan langsung dire't pressure8 dengan kassa bersih

 palpasi arteri radialis. nilai kualitas lemah/kuat. kecepatan

denyut (lambat,normal, cepat, teratur atau tidak )

 Identifikasi tanda hipoperfusi/hipoksia (capillary

refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi
hipoperfusi yang terjadi
untuk pasien geriatri'. ada pasien geriatri seringkali
dijumpai denyut nadi yangirr eguler. hal ini
&arang sekali berbahaya. Ak an tetapi frekuensi
nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat maupun
bradikardi )terlalu lambat dapat mengancam nyawa
B. ASESmEN berkelanjutan
merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua
pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah
sakit.
1 . Tu j u a n
 menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang
mungkin membutuhkanintervensi tambahan
 mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
  menilai ulang temuan klinis sebelumnya" .
2. pada pasien stabil
 ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
 pada pasien tidak stabil
o ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.i.
o Nilai ulang status kesadaranii.
o pertahankan patensi jalan napasi.
o pantau ke'epatan dan kualitas pernapasan .
o Nilai ulang ke'epatan dan kualitas denyut nadi.
o p a n t a u w a r n a d a n s u h u k u l i t i.
o Nilai ulang dan 'atat tanda vital
 ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
 periksa intervensii.pastikan pemberian oksigen
adekuat i i . m a n a j e m e n p e r d a r a h a n iii.pastikan
intervensi lainnya adekuat
C. ASES4EN Neurologi
a. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau
gangguan neurologis".
b. pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai
dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya
c. Ta h a p a n a s e s m e n b e r u p a
 Ta n d a vital: nilai keadekuatan
v e n t i l a s i (k e d a l a m a n , k e c e p a t a n , keteraturan,
usaha napas)
 mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
 pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
  Sensasi nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
 Status kesadaran menggunakan (lasgow coma
Scale/GCS) seCara akurat menggambarkan Fungsi
serebri
 Pada anak keCil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadarannya baik dapat memFokuskan pandangan
mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa,merespons terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dantangisan normal
D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesme n psikologis menetapkan sta tus emosional
(Contoh pasien depresi, ketakutan atau agresiF dan
potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain8. Pengumpulani
Formasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan
ekonomi merupakan Faktor penting yang dapatmempengaruhi
respon pasien ter hadap penyakit dan peng obatannya .
keluarga dapatsangat menolong dalam asesmen untuk perihal
tersebut dan untuk memahami keinginandan preFerensi pasien
dalam proses asesmen ini.Setiap pasien waJib dikaJi status
emosionalnya. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari
asesmen sosial atau se'ara terpisah bila pasien atau keluarganya
yang bertanggung Jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian
dari biaya selama dirawat atauwaktu keluar dari
rumahsakit. /erbagai staF yang berkualiFikasi memadai
dapat terlibaT.
Dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa
asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien.
Asesmen ekonomis dapat dika&i melalui data sosial pasien yang
men'akup peker&aan dan status pembiayaan (pribadi atau
asuransi perusahaan8. Asesmen psikososial ini dikaJi terhadap
pasien rawat Jalan dan rawat inapdalam asesmen awal
keperawatan.
E. A S E S M E N U L A N G
( Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP
(SubYektiF, ObYektiF , Asesmen,Planning,)

 Bagian subyektiF (S) : berisi inFormasi tentang pasien yang

meliputi inFormasi yangdiberikan oleh pasien, anggota keluarga,
orang lain yang penting, atau yang merawat.Jenis inFormasi dalam
bagian ini meliputi:

o Ke l u h a n / g e J a l a : g e J a l a a t a u a l a s a n u t a m a p a s i e n
d a t a n g k e r u m a h s a k i t , menggunakan kata:katanya sendiri
(keluhan utama)
o Ri w a y a t p e n y a k i t s a a t i n i y a n g b e r k e n a a n d e n g a n
g e J a l a : g e J a l a ( r i w a y a t penyakit saat ini).

o Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)

o Ri w a y a t p e n g o b a t a n , t e r m a s u k k e p a t u h a n d a n e  e k
s a m p i n g ( d a r i p a s i e n , bukan dari profil obat yang
terkomputerisasi)
o Alergi.

o riwayat sosial dan atau keluarga

F. ASESmEN anak DAN neonatus

pe n t i n g u n t u k m e l a k u k a n p e m e r i k s a a n k a r e n a a n a k a t a u
b a y i s e r i n g t i d a k d a p a t mengungkapkan keluhannya se'ara
verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap
area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonates

o Identitas meliputi5 nama, tanggal l a h i r, &enis

k e l a m i n , t a n g g a l d i r a w a t , t a n g g a l pengka&ian dan diagnose" .

o keluhan utama

a) riwayat penyakit sekarang

b ) riwayat penyakit dahulu

c ) riwaya t peny akit ke luarga

d ) r iwayat imunisasi polio, hepati ti s dll

e) r i w a y a t a l e r g i ,pertumbuhan dan perkembangan% . )

f) r a s a n y a m a n
 g ) D am p a k h o s p i ta l i s a s i ( s i ko s o s i a l o ra n g t u a , an a k te n a n g , ta ku t ,
m a r a h , s e d i h , menangis, gelisah. )

h) p e me riks aa n fs ik

G. assesmen kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
d i l a k u k a n s e ' a r a s i s t e m a ti s u n t u k m e n g i d e n ti fi k a s i m a s a l a h k e b i d a n a n
p a d a p a s i e n , antara lain5! .

1 . ke l u h a n u t a m a A d a l a h k e l u h a n yang d ira s a ka n oleh ibu yang

m e n y e b a b k a n a d a n y a gangguan

2. ri w a y a t keluhan

3 . ri w a y a t m e n s t r u a s i a

4. r iwayat perkawinana

5. r iwayat 6bstetria

6. riwayat hamil

7 . r iwayat penyakit yang dahulu

8. riwayat Alergi

9 . riwayat penyakit keluarga

1 0 .r iwayat ginekologi

H. ASESmEn pasien gawat darurat

pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakanyang
tepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan
angkakematian dan men'egah ter&adinya ke'a'atan yang tidak perlu. 1paya peningkatan
gawatdarurat ditu&ukan untuk menun&ang pelay anan dasar, sehingga dapat
menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari:hari maupun dalam
keadaaan ben'ana.Dengan semakin meningkatnya &umlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat
ke&adian,selama per&alanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.

I. ASESmEN pASIEN rawat jalan

Berdasarkan peraturan perundang:u n d a n g a n menyusun dan

menetapkan suatu ke bi &ak an asesmen dan prosedur
yangmenegaskan asesmen informasi yang har us diperoleh dari
p a s i e n r a w a t & a l a n s e r t a menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat
mengarahkan pihak:pihak yang terlibatdalam pelayanan kesehatan di )umah Sakit
Ibu dan Anak *uri bunda se'ara lebih tepat dan akurat.*edoman asesmen untuk
rawat &alan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien trauma yang tidak
mengalami mekanisme 'edera signifikan, dengan okus padakeluhan utama pasien
dan pemeriksaan fisik terkait. *rosedur dan pedoman asesme n pasien rawat
jalan sbb:

1 . Identitas pasien rawat &alan harus selalu dikon firmasi pada awal
pemberian pelayanankesehatan." .

2. Dokter melakukan asesmen awal dan men entukan apakah pasien

b i a s d i l a y a n i d i Instalasi )awat +alan atau seharusnya mendapatkan
pelayanan seger a di Inst alasi( a w a t D a r u r a t . * a s i e n y a n g h a r u s
m e n d a p a t k a n p e l a y a n a n s e g e r a d i t r a n s f e r k e Instalasi (awat Darurat.

3 . Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis ata u trauma sesuai

dengan kondisi pasien..

4. D o k t e r m e l a k u k a n a n a m n e s a d e n g a n m e n a n y a k a n
a t a u m e m i n t a p a s i e n u n t u k me n 'e r itakan ke l uhan yang
d i r a s a k a n s e h i n g g a m e m b u a t p a s i e n d a t a n g u n t u k berobat.

5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan: pertan yaan

y a n g b e r h u b u n g a n dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien men&adi lebih
lengkap dan terperin'i.

6. Dokter menanyakan riway at peny akit yang perna h diderita dan

r i w a y a t a l e r g i a t a u pemakaian obat sebelumnya.C .

7. p e r a w a t m e l a k u k a n p e n g u k u r a n t a n d a : t a n d a v i t a l 5
kesadaran, tekanan d a r a h , frekuensi nadi, frekuensi
p e r n a p a s a n d a n s u h u b a d a n s e r t a b e r a t b a d a n , t e r u t a m a untuk
pasien anak:anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil
pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.

8 . Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan

keluhan pasien.

9 . p e r a w a t m e n g k a j i s t a t u s n y e r i d a n s t a t u s p s i k o l o g i s p a d a s e ti a p
pasien rawat jal an. status nyeri dilaku kan berdasark an asesmen
s t a t u s n y e r i y a n g t e l a h ditetapkan.

10. Apabila diperlukan, dokter mengan&urkan untuk melakukan

pemeriksaan penun&ang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan
penun&anglainnya seperti patalogianatomi dan lain:lain untuk membantu
menegakkandiagnosa penyakit pasien se'ara lebih pasti

11. D okte r me m buat ke s impula n dari se m ua in Formasi yang

d i p e r o l e h s e l a m a p r o s e s rawat &alan berupa diagnosa sementara dan
diFerensial diagnosa

12. Dokter memberikan pengobatan dan atau ren'ana pelayananan

selan&utnya seperti r a w a t i n a p , k o n s u l t a s i s p e s i a l i s a s i l a i n a t a u
ti n d a k a n l a i n n y a . 1 n t u k r a w a t i n a p , pasien dan keluarga diarahkan ke
prosedur pasien rawat inap. #onsultasi spesialisasih a r u s d i l a k u k a n s e ' a r a
t e r t u l i s m e l a l u i l e m b a r a n k o n s u l t a s i d a n h a s i l k o n s u l t a s i di'atat
dalam rekam medis.
 13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetu& uan ti ndakan medis
inFormed 'onsent8dari pasien atau keluarga pasien.

14. Semua inFormasi diatas wa&ib dipero leh dari pasien dan atau
keluarga pasien dan h a r u s d i ' a t a t s e ' a r a l e n g k a p d a n
terperin'i dalam status rawat &alan
d a n didokumentasikan dalam buku rekam medis.

15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi

ditambahkan odontogram dalamrekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Menurut PEraturan MEnteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat &alan padasarana pelayanan kesehatan
sekurang:kurangnya memuat! .
1. I d e n t i t a s p a s i e n " .
2. t a n g g a l d a n w a k t u $.
3. hasil anamnesa, men'akup sekurang:kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit% .
4. h a s i l p e m e r i k s a a n F i s i k d a n p e n u n J a n g m e d i S
5. Diagnosis.
6. R E N C A N A
7. P e n a t a l a k s a n a a n
8. P e n g o b a t a n d a n a t a u t i n d a k a n
9. P e l a y a n a n l a i n y a n g t e l a h d i b e r i k a n k e p a d a p a s i e n
10. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
11. PersetuJuan tindakan bila diperlukanIsi minimal asesmen pasien
rawat Jalan adalah inFormasi atau data minimal yangharus dikaJi dari pasien
rawat Jalan Isi minimal asesmen pasien rawat Jalan mengikuti
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/III/2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
adalah sebagai berikut
a. I d e n t i t a s p a s i e n " .
b. T a n g g a l d a n w a k t u
c. Hasil anamnesa,
d. Diagnosis
e. R E N C A N A p e n a t a l a k s a n a a n
f. P e n g o b a t a n d a n a t a u t i n d a k a n P e l a y a n a n l a i n y a n g
telah diberikan kepada pasien
g. PersetuJuan tindakan bila diperlukan
J. A S E S 4E N PA S I E N R AWAT I N A P
 a w a t i n a p m er u p a k a n k e l a n & u t a n d a r i p e l a y a n a n
k e s e h a t a n r a w a t & a l a n a t a u pelayanan gawat darurat. *elayanan
rawat inap bertu&uan untuk melakukan pemantauanlebih lan&ut
terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan
intensiF atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga
masih memerlukan tindakan:tindakan yang paling baik dilakukan di
dalam rumah sakit. ) a w a t i n a p b e r t u J u a n a g a r s e g a l a
p e l a y a n a n m e d i s y a n g d i p e r l u k a n d a p a t diberikan se'ara
komprehensiF dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan
Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/III/2008 t e n t a n g R e k a m M e d i s b a h w a i s i r e k a m
m e d i s u n t u k p a s i e n r a w a t i n a p d a n perawatan satu hari pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang:kurangnya memuat
1. I d e n t i t a s p a s i e n
2. t a n g g a l d a n w a k t u
3 . hasil anamnesa, men'akup sekurang:kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit% . h a s i l p e m e r i k s a a n F i s i k d a n p e n u n & a n g
mediS
4. Di a g n o s i s
5. R e n ' a n a p e n a t a l a k s a n a a n
6. P e n g o b a t a n d a n a t a u t i n d a k a n
7. PersetuJuan tindakan Jika diperlukan
8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
9 . Ringkasan pulang (disCharge summary)
1 0 . N a m a d a n t a n d a t a n g a n d o k t e r, d o k t e r g i g i , a t a u t e n a g a
k e s e h a t a n t e r t e n t u y a n g memberikan pelayanan kesehatan
11 . Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
 BAB III

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap

dan rawat &alan adalah asesmen pasien untuk memperoleh
inFormasi terkait status medis pasien. Khusus pasien
rawatinap, asesmen pasien terkait status kesehatan,
intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gi Gi.1ntuk dapat
berhasil memberikan terapi,asuhan yang berorienta si
kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien
harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalammelakukan
asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan
sumber:sumber lain (misalnya terapi obat, rekam medis, dan
lain:lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalamm e m b u a t
keputusan:keputusan terkait
a) status kesehatan pasien,
b ) k e b u t u h a n d a n permasalahan keperawatan,
c ) intervensi guna memeCahkan permasalahan kesehatan yangsudah
teridentiFIkasi atau Juga menCegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang serta
d ) tindak lanJut untuk memastikan hasil:hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi. asuhan kepada pasien saling berhubungan
terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan giGi.Sulit
untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gigi

Asesmen Medis
secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi
m a s a l a h k e s e h a t a n p a s i e n dengan melakukan
1 . A n a m n e s i s
a.Keluhan utama
b . riwayat penyakit sekarang
c . r i w a y a t p e n y a k i t d a h u l u d a n t er a p i n y a
d . riwayat Alergi
e . r i w a y a t p e n y a k i t d a l a m k e l u a rg a
f. riwayat pekerjaan
g . riwayat tumbuh kembang
h. pemeriksaan Fisikhead to toe
 Asesmen Keperawatan
1. Asesmen awal keperawatanSerangkaian proses yang berlangsung
saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan se'ara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien,antara lain
a . Ke l u h a n u t a m a a
b. riwayat penyakit sekarang
c . riwayat penyakit dahulu
d . ke n y a m a n a n n y e r i
 Digunakan Skala 1-10
 k ualitas terbakar, ta&am, tumpul, tertekan, dll'
 waktu hilang timbul, terus menerus, lamany
 Dikatagorikan berdasarkan usia

Bab IV
Kerangka waktu pelaksanaan
waktu pelaksanaan asesmen harus diperhati kan sehingga pelayanan kesehatan
kepada pasien dapat berlangsung dengan 'epat, tepat dan bermanaat. #e'epatan pelayanan
dan kualitas pelayanan harus se&alan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam
waktu sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam
seluruh pelayananuntuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis
dan dilaksanakan dantersedia lebih dini Cepat.TERJadi untuk pasien gawat darurat, asesmen
harus segera dilakukan danuntuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih 'epat dari "% &am.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum dirawat, maka halini
harus terJadi sebelum$B hari. Apabila telah lebih dari $B hari maka riway at
kesehatan harusd i p e r b a h a r u i d a n d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n F i s i k u l a n g . U n t u k
a s e s m e n m e d i s y a n g d i l a k u k a n dalam waktu $B hari sebelum rawat inap, maka
seti ap perubahan kondisi pasien harus di'atat pada waktu mulai dirawat

BAB V
DOKUMENTASI
Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan
langkah kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. ?al ini
umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa P &ika anda
tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaQ.
Dokumentasiadalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dandengan tenaga ahli
asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat
kritikal t e r h a d a p p r o s e s a s u h a n p a s i e n . S a a t i n i ,
beberapa metode berbeda digunakan
u n t u k mendokumentasikan asuhan pasien dan dan beragam
Format Cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk
membantu Farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik
adalahlebih dari sekedar mengisi Formulir akan tetapi, harus
memFasilitasi asuhan pasien yang baik.C i r i : C i r i y a n g h a r u s
dimiliki suatu dokumentasi agar bermnan Faat untuk
p e r t e m u a n d e n g a n pasien meliputi InFormasi tersusun rapi,
terorganisir dan dapat ditemukan dengan 'epat